跟骨关节内骨折的手术治疗
跟骨是人体中最大的跗骨，在人体负重和行走中起重要作用。跟骨骨折是足部的常见骨折，约占全身骨折的2%，尤其是涉及跟距关节的关节内骨折，目前仍是创伤骨科的一个棘手问题，若治疗不当，常遗留创伤性关节炎、足部畸形等严重并发症。我院自1999年7月至2005年9月采用切开复位、内固定结合自体髂骨移植治疗涉及跟距关节的跟骨关节内骨折，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例14侧，男11例，女2例，年龄21岁~56岁，全部为跟骨关节内骨折，其中单侧跟骨骨折12例，双侧1例，致伤原因：高处坠落伤11例，车祸2例，合并腰椎压缩性骨折2例，胫骨平台骨折2例，本组患者除2例开放性骨折急诊手术外，均在伤后5 d~7 d手术。患者术前均行跟骨侧位片、轴位片及CT检查。根据Sanders分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，其中Ⅱ型骨折给予克氏针固定，Ⅲ型、Ⅳ型骨折给予重建钢板固定，其中10例给予自体髂骨移植填充。
1.2 手术方法
患者均行硬膜外麻醉，患者半侧卧位，患肢在上，手术中应用止血带保持术野清晰。取跟骨外侧L形切口，起自外踝尖端上方4 cm处的腓骨后缘，沿腓骨后缘向下至外踝尖端，弧形转向前方至第5跖骨基底部，游离皮瓣，注意勿损伤腓肠神经及腓骨长短肌腱，直至骨质，紧贴跟骨外侧壁行骨膜下剥离，显露跟骨外侧壁、跟距关节和跟骰关节，向两侧牵拉皮瓣，用骨膜剥离器自跟骨骨折部撬开，明确骨折块移位程度、跟距关节面损伤程度以及有无翻转，用一枚较粗克氏针由跟骨结节钻入，沿跟骨长轴向前撬拨，直视下复位，尽可能恢复跟距关节面的平整及跟骨的正常高度，恢复正常的Bohler角，掀开外侧壁骨块，将塌陷的后外侧关节面的骨块抬起并复位到内侧恒定的载距突骨折块上，抬起跟骨后关节面的塌陷骨折块，用自体髂骨移植填充跟骨内空隙，再于外侧捶击跟骨侧壁，以恢复跟骨的正常宽度，于C型臂下观察复位成功后，对于Ⅱ型骨折用2枚~3枚克氏针固定，对于Ⅲ型、Ⅳ型骨折于跟骨外侧壁用重建钢板给予固定，缝合切口，放置皮片引流，石膏托制动4周~6周后，开始在床上行足踝部功能锻炼，完全负重需在术后3个月后。
2 结果
本组病例均获随访，时间为6个月~5 a，所有骨折均全部愈合，愈合时间为3个月~10个月，术后效果较为满意，主要表现为患足功能良好，活动无明显受限，能维持工作及生活，只有1例患者术后切口皮缘坏死，伤口裂开，经换药后愈合，1例术后行走较长时间后出现足踝部疼痛。根据Maryland足部评分系统评价术后功能，优(90分~100分)9例，良(75分~89分)3例，可(50分~74分)2例，优良率87%。
3 讨论
跟骨骨折中，涉及跟距关节面的骨折约占75%[1]，所有涉及跟距关节的骨折都由轴向应力致伤，跟骨的负重点位于下肢力线的外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，由此造成的骨折几乎总是存在于跟骨结节的近端内侧，通常位于Gissane十字夹角附近，并由此处延伸，穿过前外侧壁。该骨折线经过跟骨后关节面的位置最为变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或者位于靠近外侧壁的外侧1/3。以往跟骨骨折的分类方法为EssexLopresti分类法，对于描述继发骨折线的位置很有帮助，但这种分类方法未能通过骨折块的粉碎或移位反映出后关节面吸收的全部能量。近年来，随着CT检查的广泛应用，大家更多的采用Sanders分类法，本分类系统是基于冠状位和轴位CT扫描分类的，具体方法是：在包含跟骨后关节面最宽部位的层面上。两条直线A、B将跟骨分为三等份，而这两条直线又将跟骨的后关节面分为三部分(内侧、中央和外侧柱)，第三条线C与跟骨后关节面的内缘相对应，又将跟骨后关节面与载距突分开，形成四部分，所有无移位的关节内骨折，不论骨折线的多少，都视为Ⅰ型关节内骨折，Ⅱ型骨折是后关节面的两部分骨折，Ⅲ型骨折为三部分骨折，Ⅳ型骨折是四部分关节内骨折，是高度粉碎性骨折[2]。各种类型跟骨骨折治疗的共同目标为：恢复跟距关节后关节面的外形；恢复跟骨的高度(Bohler角)；恢复跟骨的宽度；腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的内翻对线；如果跟骨关节也发生骨折，将其复位。跟骨骨折的手术适应证为：有明显移位的关节内骨折和具有严重的压扁、短缩和增宽的关节外骨折。我们认为：涉及跟距关节面的骨折，特别是涉及后关节面的骨折，只要关节面上移≥3 mm均应行手术治疗。术中多采用外侧L形切口，该切口的优点是：跟距关节显露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行侧壁减压，显露跟骨关节，外侧有足够的范围行钢板内固定，术中应尽可能恢复正常的Bohler角及跟骨的高度、宽度，Bohler角常被用作制定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标，当跟骨骨折造成整个后关节面分离、塌陷，Bohler角减小，甚至为负值，跟骨是足内外侧纵弓共同的后壁，亦是足底跖筋膜的起点，它的形态和结构的完整对于足部负重影响极大。目前对于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，大家一致的观点是给予行手术治疗，对于Sanders Ⅳ型骨折，仍有不同的看法，部分学者建议行非手术治疗，也有部分学者建议一期行关节融合术，我们认为：尽管Ⅳ型骨折的手术效果较Ⅱ型、Ⅲ型为差，但仍应行手术治疗，即使术中重建跟距关节较为困难，但解剖复位跟距关节只是手术的一个目的，整复跟骨的高度、宽度也十分重要，我们不建议行一期关节融合术，待晚期并发较为严重的关节疼痛时，再行关节融合术。对于跟骨骨折内固定材料的选择，我们认为对于SandersⅡ型骨折，因骨折块较少，相对稳定，给予2枚~3枚克氏针内固定加术后石膏托外固定已足够，这样患者二期手术时可以减少很多痛苦和时间。对于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，因骨折较重，骨折块较多，单纯用克氏针已无法满足内固定的需要，必须应用重建钢板加以固定，方能使骨折处固定牢固。现多数学者已经认为植骨必须的，以免术后关节面塌陷，我院常规取患者自体髂骨移植，手术操作方便，同时可减轻患者经济负担，也避免了异体骨、人工骨移植带来的不良反应，缺点是可给患者带来一定的创伤。术后应密切观察切口愈合情况，因跟骨外侧皮下组织较少，一旦切口感染，内固定外露，极易造成手术失败，我们认为以下几点有助于术后切口较好愈合：手术时机应在伤后5 d~7 d，待患处消肿后进行(开放性骨折除外)，若手术提前，因局部组织肿胀，易造成切口张力过大，局部缺血，影响切口愈合。术后及时清除血肿，切口放置皮片引流，若切口内有淤血，应及时消除。术中关闭切口前，可适当局部应用抗生素浸泡或放入抗生素。术中避免过度牵拉皮瓣，造成皮瓣局部血运障碍，防止术后切口愈合不良。
参考文献：
[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学，1879.
[2]吕琦.切开复位内固定结合羟基磷灰石人工骨植入治疗跟骨关节内骨折移位[J].骨与关节损伤杂志，2004，11(11)：781.
韩城矿务局总医院，陕西 韩城 715400, http://www.100md.com(郑刚)
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例14侧，男11例，女2例，年龄21岁~56岁，全部为跟骨关节内骨折，其中单侧跟骨骨折12例，双侧1例，致伤原因：高处坠落伤11例，车祸2例，合并腰椎压缩性骨折2例，胫骨平台骨折2例，本组患者除2例开放性骨折急诊手术外，均在伤后5 d~7 d手术。患者术前均行跟骨侧位片、轴位片及CT检查。根据Sanders分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，其中Ⅱ型骨折给予克氏针固定，Ⅲ型、Ⅳ型骨折给予重建钢板固定，其中10例给予自体髂骨移植填充。
1.2 手术方法
患者均行硬膜外麻醉，患者半侧卧位，患肢在上，手术中应用止血带保持术野清晰。取跟骨外侧L形切口，起自外踝尖端上方4 cm处的腓骨后缘，沿腓骨后缘向下至外踝尖端，弧形转向前方至第5跖骨基底部，游离皮瓣，注意勿损伤腓肠神经及腓骨长短肌腱，直至骨质，紧贴跟骨外侧壁行骨膜下剥离，显露跟骨外侧壁、跟距关节和跟骰关节，向两侧牵拉皮瓣，用骨膜剥离器自跟骨骨折部撬开，明确骨折块移位程度、跟距关节面损伤程度以及有无翻转，用一枚较粗克氏针由跟骨结节钻入，沿跟骨长轴向前撬拨，直视下复位，尽可能恢复跟距关节面的平整及跟骨的正常高度，恢复正常的Bohler角，掀开外侧壁骨块，将塌陷的后外侧关节面的骨块抬起并复位到内侧恒定的载距突骨折块上，抬起跟骨后关节面的塌陷骨折块，用自体髂骨移植填充跟骨内空隙，再于外侧捶击跟骨侧壁，以恢复跟骨的正常宽度，于C型臂下观察复位成功后，对于Ⅱ型骨折用2枚~3枚克氏针固定，对于Ⅲ型、Ⅳ型骨折于跟骨外侧壁用重建钢板给予固定，缝合切口，放置皮片引流，石膏托制动4周~6周后，开始在床上行足踝部功能锻炼，完全负重需在术后3个月后。
2 结果
本组病例均获随访，时间为6个月~5 a，所有骨折均全部愈合，愈合时间为3个月~10个月，术后效果较为满意，主要表现为患足功能良好，活动无明显受限，能维持工作及生活，只有1例患者术后切口皮缘坏死，伤口裂开，经换药后愈合，1例术后行走较长时间后出现足踝部疼痛。根据Maryland足部评分系统评价术后功能，优(90分~100分)9例，良(75分~89分)3例，可(50分~74分)2例，优良率87%。
3 讨论
跟骨骨折中，涉及跟距关节面的骨折约占75%[1]，所有涉及跟距关节的骨折都由轴向应力致伤，跟骨的负重点位于下肢力线的外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，由此造成的骨折几乎总是存在于跟骨结节的近端内侧，通常位于Gissane十字夹角附近，并由此处延伸，穿过前外侧壁。该骨折线经过跟骨后关节面的位置最为变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或者位于靠近外侧壁的外侧1/3。以往跟骨骨折的分类方法为EssexLopresti分类法，对于描述继发骨折线的位置很有帮助，但这种分类方法未能通过骨折块的粉碎或移位反映出后关节面吸收的全部能量。近年来，随着CT检查的广泛应用，大家更多的采用Sanders分类法，本分类系统是基于冠状位和轴位CT扫描分类的，具体方法是：在包含跟骨后关节面最宽部位的层面上。两条直线A、B将跟骨分为三等份，而这两条直线又将跟骨的后关节面分为三部分(内侧、中央和外侧柱)，第三条线C与跟骨后关节面的内缘相对应，又将跟骨后关节面与载距突分开，形成四部分，所有无移位的关节内骨折，不论骨折线的多少，都视为Ⅰ型关节内骨折，Ⅱ型骨折是后关节面的两部分骨折，Ⅲ型骨折为三部分骨折，Ⅳ型骨折是四部分关节内骨折，是高度粉碎性骨折[2]。各种类型跟骨骨折治疗的共同目标为：恢复跟距关节后关节面的外形；恢复跟骨的高度(Bohler角)；恢复跟骨的宽度；腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的内翻对线；如果跟骨关节也发生骨折，将其复位。跟骨骨折的手术适应证为：有明显移位的关节内骨折和具有严重的压扁、短缩和增宽的关节外骨折。我们认为：涉及跟距关节面的骨折，特别是涉及后关节面的骨折，只要关节面上移≥3 mm均应行手术治疗。术中多采用外侧L形切口，该切口的优点是：跟距关节显露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行侧壁减压，显露跟骨关节，外侧有足够的范围行钢板内固定，术中应尽可能恢复正常的Bohler角及跟骨的高度、宽度，Bohler角常被用作制定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标，当跟骨骨折造成整个后关节面分离、塌陷，Bohler角减小，甚至为负值，跟骨是足内外侧纵弓共同的后壁，亦是足底跖筋膜的起点，它的形态和结构的完整对于足部负重影响极大。目前对于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，大家一致的观点是给予行手术治疗，对于Sanders Ⅳ型骨折，仍有不同的看法，部分学者建议行非手术治疗，也有部分学者建议一期行关节融合术，我们认为：尽管Ⅳ型骨折的手术效果较Ⅱ型、Ⅲ型为差，但仍应行手术治疗，即使术中重建跟距关节较为困难，但解剖复位跟距关节只是手术的一个目的，整复跟骨的高度、宽度也十分重要，我们不建议行一期关节融合术，待晚期并发较为严重的关节疼痛时，再行关节融合术。对于跟骨骨折内固定材料的选择，我们认为对于SandersⅡ型骨折，因骨折块较少，相对稳定，给予2枚~3枚克氏针内固定加术后石膏托外固定已足够，这样患者二期手术时可以减少很多痛苦和时间。对于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，因骨折较重，骨折块较多，单纯用克氏针已无法满足内固定的需要，必须应用重建钢板加以固定，方能使骨折处固定牢固。现多数学者已经认为植骨必须的，以免术后关节面塌陷，我院常规取患者自体髂骨移植，手术操作方便，同时可减轻患者经济负担，也避免了异体骨、人工骨移植带来的不良反应，缺点是可给患者带来一定的创伤。术后应密切观察切口愈合情况，因跟骨外侧皮下组织较少，一旦切口感染，内固定外露，极易造成手术失败，我们认为以下几点有助于术后切口较好愈合：手术时机应在伤后5 d~7 d，待患处消肿后进行(开放性骨折除外)，若手术提前，因局部组织肿胀，易造成切口张力过大，局部缺血，影响切口愈合。术后及时清除血肿，切口放置皮片引流，若切口内有淤血，应及时消除。术中关闭切口前，可适当局部应用抗生素浸泡或放入抗生素。术中避免过度牵拉皮瓣，造成皮瓣局部血运障碍，防止术后切口愈合不良。
参考文献：
[1]卢世璧.坎贝尔骨科手术学，1879.
[2]吕琦.切开复位内固定结合羟基磷灰石人工骨植入治疗跟骨关节内骨折移位[J].骨与关节损伤杂志，2004，11(11)：781.
韩城矿务局总医院，陕西 韩城 715400, http://www.100md.com(郑刚)