玛丽发错药之后……
话题背景：
在美国医院曾经发生过一个护士发错药物的故事,让人读后感触很深。
这位护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了3年。这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。
但是，医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉的“问责”。
首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间的病历记录,发现“玛丽负责的区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手,人员调配失误，造成玛丽工作量加大,劳累过度。
然后问责医院人力资源部门的心理咨询机构。询问得知，玛丽的孩子刚满2岁,去幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上的休息。调查人员询问后认为，“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!”
, http://www.100md.com
最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽应该发的药和发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。
那几天玛丽特别紧张,不知道医院会如何处理。医院心理专家走访了她,告诉她不用担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决；还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时的义工帮助；同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。
之后,玛丽的工作更加认真细致了,这家医院也再没有人发生类似的错误。
话题讨论：
作为药师，假设玛丽发错药的情况发生在您或您的同事身上，您认为医院管理层应该如何“问责”？您认为医院药师在门诊药房发药时如何规避发错药？
, 百拇医药
说个小秘密：我也曾经发错药
读了这篇故事，感触很多。简单来看，玛丽发错药是她个人的过错，即使被及时发现,没有酿成事故，对其“问责”都应是“顺理成章”的，而医院的管理部门对这件事情展开的“另类”“问责”真是让人出乎意料。该医院“问责”制度的健全与敢为，以及“以人为本”的人性化管理，着实令人叫好。
话又说回来，人无完人，每个人在工作中不可能不会出错。我也试过一次发错药，幸好最后没有酿成事故(这可是埋藏在我心底很久的“秘密”了，领导不知道的哦)。故事是这样发生的：那年我刚参加工作不久，有一次独立值夜班，半夜两点多吧，有个医生拿来处方要取药，处方开具的是“他巴唑片”，用拉丁文书写，字迹非常潦草。当时我很困，将它看成了“地巴唑片”，因为处方上那个“T”写得像极了“D”。那医生接过药后也没有细看，拿着药就走了。第二天，那个医生发现拿错了药，来找我，我把处方再找出来，仔细比对，发现确实写的是“他巴唑片”，而那位医生也承认自己的字迹太草了，他说以后要写得规范些。我们俩就这样“偷偷”把两种药调换过来，如是就将它藏成个秘密了。
, 百拇医药
这件事情要像玛丽所在医院那样“问责”起来，也确实有很多可以问责的地方。当时是六月天，我住的宿舍在顶层，天气闷热，导致那几天睡眠质量很差；再加上值班人员少，三班倒轮值较密，也造成了工作的压力和精神的紧张；那份处方的书写也不规范……但是，相信在国内大部分医院，真正做到如此细致、全面的“问责”还很少见，更多的是对当事人的问责，要得到像玛丽所在医院那样的人文关怀或许还很少吧。
说到问责制药厂，我发现目前许多药厂追求药品包装的统一化来凸显公司的形象，他们将药品的外观、图案设计得几乎完全一样，特别是那些青霉素瓶装针剂，仅有颜色的小小差别，非常容易混淆，导致药师容易拿错药、发错药。另外，药品的商品名过多过滥也容易导致药师发药时出错。
防错攻略 要避免发错药，除了加强责任感、细心细致、工作全心投入，不凭印象取药之外，还可考虑将药品分类、分区存放。
可以将药品分成针剂区、片剂区、液体制剂区、外用区，急救药品可划放一个专区。这样经过分门别类、按区存放同类药品后，可以使药师对药品存放的信息了如指掌，也能大大减少药师拿错药。
, 百拇医药
对发药台面的整理也是重要的一环，特别是临时存放时，切记不要将内服、外用药混放，否则一不留神，就会拿错。对于复核双签名，复核者不能存侥幸心理，流于形式而不认真核对，因为差错往往因此而发生。另外，每天岗前小会的培训、提醒，也很必要。不断学习、终生学习，才可以尽量把差错发生率降到最低。
广西梧州市人民医院药剂科
聂宗生
小小提示，消除隐患
药师在门诊药房发药时发生错误是难免的，尤其是三甲医院每天的门诊量都在6000～7000人次，每个药师每天大约要处理500～700张处方。而现在很多医院提倡要缩短患者取药等候的时间，药师为每个患者服务的时间平均只有1分钟左右，工作压力之大可想而知。如果国内医院也有像玛丽所在医院那样的“问责”机制，相关部门就能更科学、更人性化地管理医院员工了。
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防错攻略 对于门诊药房的管理，首先要严格执行药品分类存放，按不同药品不同的药理作用分类上架；当不同剂量、不同规格但包装相似的同种药品第一次进入药房时，应发出“药品包装相似告知书”，提醒每一个药师注意，在存放此类药品时，建议相邻摆放为好，以便药师在配发时更易警觉。对药理作用相似、外包装颜色相似的不同药厂的药品，应避免相邻摆放。
采用电子处方的医院，在处方打印显示时，应对上述情况作适当提示，如药房同时有科素亚50mg和100mg两种规格，在配发药的电子处方时可以显示为“(100mg)科素亚”或“(50mg)科素亚”。
上述“告知书”、“适当提示”看似简单，但实际效果非常明显，大大减少了此类差错的发生。当然，对每一个发生的差错更要有一个分析制度，不管是当事人，还是相关部门都可以从中吸取教训，对工作中存在的隐患进行剔除，以避免再次发生类似错误。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
, 百拇医药
阮晓芳
发药复核不能流于形式
玛丽是幸运的，通过玛丽发错药这件事我们看到了美国医院管理的科学化和人性化，也看到了我国在药品管理上的差距。
谁都有发错药的时候，记得我刚参加工作那几年药学知识相对缺乏，发药时心里没底，试过几次几乎真的把药发错，都是带班药师在复核时发现问题并及时纠正。一晃30年过去了，自己现在也成了老药师，也在指导年轻药师的工作了，想起自己过去在老药师的指导下受益无穷，所以现在也在努力地做着传、帮、带的工作。现在药品的商品名众多，增加了药师发药的难度，想想年轻的药师本来对药品的名称、规格、剂量、作用就不是很熟悉，还要再记忆如此多的商品名，真为他们捏着一把汗。而且，现在的药学服务，不仅仅要求药师照方发药，还要求药师肩负起审查处方、指导临床合理用药的责任，这就要求药师熟知不同药物的相互作用，特别是要防止病人重复用药，而众多的药名，大大增加了药师发药的难度。
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防错攻略 避免发错药的办法就是严格执行制度。发药必须实行复核制度，发药人要认真坚持“三查七对”，核对无误后方可发药；复核人员应该认真把关，纠正药品与处方不符和重复用药这些错误，从而降低出错率。
有的医院在发药高峰时由于人手少而把发药复核流于形式，变成了事后签字，成了形式上的双签字，是极其错误的，也是很危险的。
山东省青州荣军医院 王亮
时刻准备着，避免忙中出错
玛丽的故事真的让人感触很深，我为她所在医院管理部门的处理方法叫好!起码，玛丽会对这次“问责”心悦诚服，并且调整心态更好地投入工作。如果类似的事情发生在我或我的同事身上，我希望医院的管理层也能做到这样的深入调查，了解事情发生的多方面原因而作出人性化的“问责”，而不是简单“粗暴”的批评和扣罚。
, 百拇医药 在门诊药房工作的药师每天要面对大量的处方和不同规格、种类的药品，工作量大、任务琐碎而繁重，在工作中很难保证自始至终专心致志的心态，而且每日的重复操作也会使药师失去对工作的饱满热情，再加上有时受缺药、处方不合理等各种因素的干扰，药师把注意力转移到了解药品的供应、与医师协调处方和对病人的答疑上，容易顾此失彼，导致差错事故的发生。
防错攻略 为了提醒自己集中精神做好配方发药工作，避免发错药，我把一些容易混淆的药名用小纸片抄写下来，发药的时候拿出来对一对，确定处方所列是哪一种药品。例如：头孢呋辛(Cefuroxime)与头孢噻肟(Cefotaxime)、地高辛(Digoxin)与洋地黄毒苷(Digitoxin)、泼尼松龙(Prednisolone)与泼尼松(Prednisone)等等。每逢新药上架，我都对新药的商品名、通用名、规格、用途和摆放位置作一个简要的小笔记，空闲时拿出来翻阅一下，遇到配发该药的时候，就能马上准确地取用，缩短病人候药的时间。每天上班后趁着还没到病人取药的高峰期，我会把发药台认真清理一下：把拆零的盒装药分类放好；准备好各种药袋；把药架上的空药瓶加满(加药时要注意药品的规格、片型、颜色与原瓶的一致)。这样提前做好准备工作，就可以避免高峰期时忙中出错。
平时值完夜班或早班，我会抓紧时间睡上一觉，养好精神，避免上班时因疲劳而注意力下降。当然，工作的时候一定要严格按照查对制度来配方发药，这是避免发错药的重要一环。
广西梧州市人民医院药剂科
温冬华, http://www.100md.com
在美国医院曾经发生过一个护士发错药物的故事,让人读后感触很深。
这位护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了3年。这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。
但是，医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉的“问责”。
首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间的病历记录,发现“玛丽负责的区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手,人员调配失误，造成玛丽工作量加大,劳累过度。
然后问责医院人力资源部门的心理咨询机构。询问得知，玛丽的孩子刚满2岁,去幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上的休息。调查人员询问后认为，“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!”
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最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽应该发的药和发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。
那几天玛丽特别紧张,不知道医院会如何处理。医院心理专家走访了她,告诉她不用担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决；还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时的义工帮助；同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。
之后,玛丽的工作更加认真细致了,这家医院也再没有人发生类似的错误。
话题讨论：
作为药师，假设玛丽发错药的情况发生在您或您的同事身上，您认为医院管理层应该如何“问责”？您认为医院药师在门诊药房发药时如何规避发错药？
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说个小秘密：我也曾经发错药
读了这篇故事，感触很多。简单来看，玛丽发错药是她个人的过错，即使被及时发现,没有酿成事故，对其“问责”都应是“顺理成章”的，而医院的管理部门对这件事情展开的“另类”“问责”真是让人出乎意料。该医院“问责”制度的健全与敢为，以及“以人为本”的人性化管理，着实令人叫好。
话又说回来，人无完人，每个人在工作中不可能不会出错。我也试过一次发错药，幸好最后没有酿成事故(这可是埋藏在我心底很久的“秘密”了，领导不知道的哦)。故事是这样发生的：那年我刚参加工作不久，有一次独立值夜班，半夜两点多吧，有个医生拿来处方要取药，处方开具的是“他巴唑片”，用拉丁文书写，字迹非常潦草。当时我很困，将它看成了“地巴唑片”，因为处方上那个“T”写得像极了“D”。那医生接过药后也没有细看，拿着药就走了。第二天，那个医生发现拿错了药，来找我，我把处方再找出来，仔细比对，发现确实写的是“他巴唑片”，而那位医生也承认自己的字迹太草了，他说以后要写得规范些。我们俩就这样“偷偷”把两种药调换过来，如是就将它藏成个秘密了。
, 百拇医药
这件事情要像玛丽所在医院那样“问责”起来，也确实有很多可以问责的地方。当时是六月天，我住的宿舍在顶层，天气闷热，导致那几天睡眠质量很差；再加上值班人员少，三班倒轮值较密，也造成了工作的压力和精神的紧张；那份处方的书写也不规范……但是，相信在国内大部分医院，真正做到如此细致、全面的“问责”还很少见，更多的是对当事人的问责，要得到像玛丽所在医院那样的人文关怀或许还很少吧。
说到问责制药厂，我发现目前许多药厂追求药品包装的统一化来凸显公司的形象，他们将药品的外观、图案设计得几乎完全一样，特别是那些青霉素瓶装针剂，仅有颜色的小小差别，非常容易混淆，导致药师容易拿错药、发错药。另外，药品的商品名过多过滥也容易导致药师发药时出错。
防错攻略 要避免发错药，除了加强责任感、细心细致、工作全心投入，不凭印象取药之外，还可考虑将药品分类、分区存放。
可以将药品分成针剂区、片剂区、液体制剂区、外用区，急救药品可划放一个专区。这样经过分门别类、按区存放同类药品后，可以使药师对药品存放的信息了如指掌，也能大大减少药师拿错药。
, 百拇医药
对发药台面的整理也是重要的一环，特别是临时存放时，切记不要将内服、外用药混放，否则一不留神，就会拿错。对于复核双签名，复核者不能存侥幸心理，流于形式而不认真核对，因为差错往往因此而发生。另外，每天岗前小会的培训、提醒，也很必要。不断学习、终生学习，才可以尽量把差错发生率降到最低。
广西梧州市人民医院药剂科
聂宗生
小小提示，消除隐患
药师在门诊药房发药时发生错误是难免的，尤其是三甲医院每天的门诊量都在6000～7000人次，每个药师每天大约要处理500～700张处方。而现在很多医院提倡要缩短患者取药等候的时间，药师为每个患者服务的时间平均只有1分钟左右，工作压力之大可想而知。如果国内医院也有像玛丽所在医院那样的“问责”机制，相关部门就能更科学、更人性化地管理医院员工了。
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防错攻略 对于门诊药房的管理，首先要严格执行药品分类存放，按不同药品不同的药理作用分类上架；当不同剂量、不同规格但包装相似的同种药品第一次进入药房时，应发出“药品包装相似告知书”，提醒每一个药师注意，在存放此类药品时，建议相邻摆放为好，以便药师在配发时更易警觉。对药理作用相似、外包装颜色相似的不同药厂的药品，应避免相邻摆放。
采用电子处方的医院，在处方打印显示时，应对上述情况作适当提示，如药房同时有科素亚50mg和100mg两种规格，在配发药的电子处方时可以显示为“(100mg)科素亚”或“(50mg)科素亚”。
上述“告知书”、“适当提示”看似简单，但实际效果非常明显，大大减少了此类差错的发生。当然，对每一个发生的差错更要有一个分析制度，不管是当事人，还是相关部门都可以从中吸取教训，对工作中存在的隐患进行剔除，以避免再次发生类似错误。
上海交通大学医学院附属瑞金医院
, 百拇医药
阮晓芳
发药复核不能流于形式
玛丽是幸运的，通过玛丽发错药这件事我们看到了美国医院管理的科学化和人性化，也看到了我国在药品管理上的差距。
谁都有发错药的时候，记得我刚参加工作那几年药学知识相对缺乏，发药时心里没底，试过几次几乎真的把药发错，都是带班药师在复核时发现问题并及时纠正。一晃30年过去了，自己现在也成了老药师，也在指导年轻药师的工作了，想起自己过去在老药师的指导下受益无穷，所以现在也在努力地做着传、帮、带的工作。现在药品的商品名众多，增加了药师发药的难度，想想年轻的药师本来对药品的名称、规格、剂量、作用就不是很熟悉，还要再记忆如此多的商品名，真为他们捏着一把汗。而且，现在的药学服务，不仅仅要求药师照方发药，还要求药师肩负起审查处方、指导临床合理用药的责任，这就要求药师熟知不同药物的相互作用，特别是要防止病人重复用药，而众多的药名，大大增加了药师发药的难度。
, http://www.100md.com
防错攻略 避免发错药的办法就是严格执行制度。发药必须实行复核制度，发药人要认真坚持“三查七对”，核对无误后方可发药；复核人员应该认真把关，纠正药品与处方不符和重复用药这些错误，从而降低出错率。
有的医院在发药高峰时由于人手少而把发药复核流于形式，变成了事后签字，成了形式上的双签字，是极其错误的，也是很危险的。
山东省青州荣军医院 王亮
时刻准备着，避免忙中出错
玛丽的故事真的让人感触很深，我为她所在医院管理部门的处理方法叫好!起码，玛丽会对这次“问责”心悦诚服，并且调整心态更好地投入工作。如果类似的事情发生在我或我的同事身上，我希望医院的管理层也能做到这样的深入调查，了解事情发生的多方面原因而作出人性化的“问责”，而不是简单“粗暴”的批评和扣罚。
, 百拇医药 在门诊药房工作的药师每天要面对大量的处方和不同规格、种类的药品，工作量大、任务琐碎而繁重，在工作中很难保证自始至终专心致志的心态，而且每日的重复操作也会使药师失去对工作的饱满热情，再加上有时受缺药、处方不合理等各种因素的干扰，药师把注意力转移到了解药品的供应、与医师协调处方和对病人的答疑上，容易顾此失彼，导致差错事故的发生。
防错攻略 为了提醒自己集中精神做好配方发药工作，避免发错药，我把一些容易混淆的药名用小纸片抄写下来，发药的时候拿出来对一对，确定处方所列是哪一种药品。例如：头孢呋辛(Cefuroxime)与头孢噻肟(Cefotaxime)、地高辛(Digoxin)与洋地黄毒苷(Digitoxin)、泼尼松龙(Prednisolone)与泼尼松(Prednisone)等等。每逢新药上架，我都对新药的商品名、通用名、规格、用途和摆放位置作一个简要的小笔记，空闲时拿出来翻阅一下，遇到配发该药的时候，就能马上准确地取用，缩短病人候药的时间。每天上班后趁着还没到病人取药的高峰期，我会把发药台认真清理一下：把拆零的盒装药分类放好；准备好各种药袋；把药架上的空药瓶加满(加药时要注意药品的规格、片型、颜色与原瓶的一致)。这样提前做好准备工作，就可以避免高峰期时忙中出错。
平时值完夜班或早班，我会抓紧时间睡上一觉，养好精神，避免上班时因疲劳而注意力下降。当然，工作的时候一定要严格按照查对制度来配方发药，这是避免发错药的重要一环。
广西梧州市人民医院药剂科
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