15例心性猝死心肺复苏成功治疗体会
心肺复苏(CPR)是临床急救医学最困难、最代表水平、最具有挑战意义的问题之一。心性猝死(SCD)占猝死人群的80%以上。如何提高CPR的成功率，一直为临床急救医务人员所关注。现将我院成功抢救15例SCD患者的情况报告如下。
1 临床资料
本文收集自2003年1月至2005年12月在我院急救中心进行CPR成功的15例患者。男9例，女6例，年龄31岁~69岁，平均年龄51.2岁。15例患者中冠心病8例(2例平素健康，未做过体检)、完全性传导阻滞3例、心肌病2例、预激综合征1例、Brugada综合征1例(RBBB+ST在V1～V3导联的抬高)。其中5 min内实施抢救的患者8例，5 min~10 min实施抢救的5例，10 min~15 min实施抢救的2例。所有患者均在相应的时间行气管插管，机械或球囊通气，建立静脉通路。同时持续胸外按压，频率约100次/min，根据情况给予静脉注射肾上腺素、阿托品、胺碘酮、地塞米松、利多卡因、碳酸氢钠、甘露醇、可拉明、纳络酮等药。头部冰帽冷敷，并适时电除颤，除颤次数每人1次~9次，平均4.5次。待出现自主呼吸，呼吸机机控呼吸模式改为同步间歇指令+压力支持通气模式，抗炎，兴奋呼吸中枢，在达到脱机标准后可脱机。心跳恢复后，继续生命支持治疗，给予甘油果糖、甘露醇脱水治疗减轻脑水肿，短时间(3 s~5 s)内升高血压，增加脑血流灌注，保护脑功能高压氧等综合治疗。力争短期内达到脑复苏，同时保护肾功能，营养心肌等。结果7例患者痊愈，在经过治疗原发病后出院。6例患者出现不同程度的脑损害，2例植物状态(后因经济原因，最长住院28 d出院)，住院天数7 d~28 d,平均21 d。
2 讨论
CPR中SCD占比例最大约80%[1]，15例SCD进行CPR成功分析其原因：首先要有良好的急救意识，特别是超长CPR。王立祥等[2]提出应重视超长CPR，认为其有一定的理论基础。不轻易放弃，多人轮替进行胸外按压，可使更多的患者获救。本文最长的病例反复抢救长达3 h，其次要重视胸外按压的质量，做到有效按压，即每按压一次可触及到颈动脉搏动，有效的胸外按压可产生峰值达60 mmHg~80 mmHg的动脉压力，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4。所以，有效按压至关重要。不要短时间内停止按压检查，因有依据发现每次停止按压后，需数倍的按压才能使血流重新恢复到适当水平。再次要不拘泥于常规除颤3次，本文中的1例前后最多除颤9次成功。一般而论，初始2次～3次除颤失败，提高预后不佳，但也不应放弃，在配合其他治疗的同时多次除颤可能奏效，但除颤对心肌的损害不容忽视。关于除颤时机，2000年国际ECC和CPR指南介绍，对于心跳骤停的患者5 min内快速除颤是最需而优先达到的目标。所以在心跳骤停的急救中，为争取时间尽早复苏取得一次成功，多采取盲目电击，其电击时的能量要求300J~360J。如果用小量的盲目电击一次不成功而再次电击，则会延误抢救的良好时机[1]。在心电图上提高室颤波<5 mm时，及时应用肾上腺素，出现粗颤波时除颤效果最佳。第四要注意大剂量东莨菪碱的应用。本组患者在治疗初期有6例曾一度出现急性肺水肿、呼吸衰竭，静脉应用东莨菪碱后得以缓解。它能够解除全身小动脉、静脉收缩，使体循环血容量增多，降低肺静脉压，从而解除肺水肿。另外它还有兴奋呼吸、心血管中枢，调解自主神经功能，改善脑、肺循环，降低二氧化碳分压，升高动脉压，增加了CPR的成功率。本组中1例前后最多共应用东莨菪碱25 mg。第五要注意大剂量地塞米松的应用。它能维持细胞功能、稳定细胞膜和溶酶体膜、抑制花生四烯酸从细胞膜上释放而引起抗自由基、抗过氧化作用，且能保持血脑脊液屏障和脑血管的完整性、阻止液体外渗、加速脑水肿消散。但要短期应用，防止药物的副作用。急诊临床抢救实践证明，CPR是关键，而脑复苏更加重要。因为大脑对缺氧最敏感，常温下心脏骤停3 s感觉头晕，10 s~20 s出现晕厥，40 s左右发生惊厥，45 s后瞳孔散大，60 s则延髓受抑制而呼吸停止、大小便失禁，4 min~6 min后脑细胞发生不可逆性损害。CPR幸存者中20%遗留有永久性脑损害，40%意识不能恢复。2000年国际心肺复苏指南[3]指出，从心跳停止到CPR开始时间不得超过4 min，从CPR开始到自主循环的建立不得超过8 min，这两个时间限定是脑功能得以恢复的重要前提和保证。迄今无确定特效的脑复苏、脑保护手段。在用尽各种办法前，不能轻易放弃，对猝死后患者的脑复苏，只要不能带来新的伤害，各种治疗都该试。本文15例患者我们均给予了头部降温疗法、脱水疗法、应用纳络酮、维持动脉收缩压在正常稍高水平(130 mmHg)，以促使脑血管开放增加脑血流灌注。心肺功能稳定后及早行高压氧足疗程治疗。对提高脑复苏都是一种有效的方法。总之，CPR能否成功，脑功能是否恢复，除取决于实施CPR的开始时间、还取决于脑功能损伤程度、多器官系统功能状态、机体内环境的稳定状态以及持续生命支持的质量。
参考文献：
[1]王其新.现代临床急救进展[M].北京：人民军医出版社，2003:121.
[2]王立祥,程显声.应重视超长心肺复苏[J].中国危重病急救医学，2002,14(4):195196.
[3]沈洪,陈威.《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座(6)心肺复苏后续治疗[J].中国危重病急救医学，2001,13(8)：509512.
新民市人民医院，辽宁 新民 110300, http://www.100md.com(张成坤，李畅)
1 临床资料
本文收集自2003年1月至2005年12月在我院急救中心进行CPR成功的15例患者。男9例，女6例，年龄31岁~69岁，平均年龄51.2岁。15例患者中冠心病8例(2例平素健康，未做过体检)、完全性传导阻滞3例、心肌病2例、预激综合征1例、Brugada综合征1例(RBBB+ST在V1～V3导联的抬高)。其中5 min内实施抢救的患者8例，5 min~10 min实施抢救的5例，10 min~15 min实施抢救的2例。所有患者均在相应的时间行气管插管，机械或球囊通气，建立静脉通路。同时持续胸外按压，频率约100次/min，根据情况给予静脉注射肾上腺素、阿托品、胺碘酮、地塞米松、利多卡因、碳酸氢钠、甘露醇、可拉明、纳络酮等药。头部冰帽冷敷，并适时电除颤，除颤次数每人1次~9次，平均4.5次。待出现自主呼吸，呼吸机机控呼吸模式改为同步间歇指令+压力支持通气模式，抗炎，兴奋呼吸中枢，在达到脱机标准后可脱机。心跳恢复后，继续生命支持治疗，给予甘油果糖、甘露醇脱水治疗减轻脑水肿，短时间(3 s~5 s)内升高血压，增加脑血流灌注，保护脑功能高压氧等综合治疗。力争短期内达到脑复苏，同时保护肾功能，营养心肌等。结果7例患者痊愈，在经过治疗原发病后出院。6例患者出现不同程度的脑损害，2例植物状态(后因经济原因，最长住院28 d出院)，住院天数7 d~28 d,平均21 d。
2 讨论
CPR中SCD占比例最大约80%[1]，15例SCD进行CPR成功分析其原因：首先要有良好的急救意识，特别是超长CPR。王立祥等[2]提出应重视超长CPR，认为其有一定的理论基础。不轻易放弃，多人轮替进行胸外按压，可使更多的患者获救。本文最长的病例反复抢救长达3 h，其次要重视胸外按压的质量，做到有效按压，即每按压一次可触及到颈动脉搏动，有效的胸外按压可产生峰值达60 mmHg~80 mmHg的动脉压力，胸外按压时的心排出量仅为正常心排出量的1/3或1/4。所以，有效按压至关重要。不要短时间内停止按压检查，因有依据发现每次停止按压后，需数倍的按压才能使血流重新恢复到适当水平。再次要不拘泥于常规除颤3次，本文中的1例前后最多除颤9次成功。一般而论，初始2次～3次除颤失败，提高预后不佳，但也不应放弃，在配合其他治疗的同时多次除颤可能奏效，但除颤对心肌的损害不容忽视。关于除颤时机，2000年国际ECC和CPR指南介绍，对于心跳骤停的患者5 min内快速除颤是最需而优先达到的目标。所以在心跳骤停的急救中，为争取时间尽早复苏取得一次成功，多采取盲目电击，其电击时的能量要求300J~360J。如果用小量的盲目电击一次不成功而再次电击，则会延误抢救的良好时机[1]。在心电图上提高室颤波<5 mm时，及时应用肾上腺素，出现粗颤波时除颤效果最佳。第四要注意大剂量东莨菪碱的应用。本组患者在治疗初期有6例曾一度出现急性肺水肿、呼吸衰竭，静脉应用东莨菪碱后得以缓解。它能够解除全身小动脉、静脉收缩，使体循环血容量增多，降低肺静脉压，从而解除肺水肿。另外它还有兴奋呼吸、心血管中枢，调解自主神经功能，改善脑、肺循环，降低二氧化碳分压，升高动脉压，增加了CPR的成功率。本组中1例前后最多共应用东莨菪碱25 mg。第五要注意大剂量地塞米松的应用。它能维持细胞功能、稳定细胞膜和溶酶体膜、抑制花生四烯酸从细胞膜上释放而引起抗自由基、抗过氧化作用，且能保持血脑脊液屏障和脑血管的完整性、阻止液体外渗、加速脑水肿消散。但要短期应用，防止药物的副作用。急诊临床抢救实践证明，CPR是关键，而脑复苏更加重要。因为大脑对缺氧最敏感，常温下心脏骤停3 s感觉头晕，10 s~20 s出现晕厥，40 s左右发生惊厥，45 s后瞳孔散大，60 s则延髓受抑制而呼吸停止、大小便失禁，4 min~6 min后脑细胞发生不可逆性损害。CPR幸存者中20%遗留有永久性脑损害，40%意识不能恢复。2000年国际心肺复苏指南[3]指出，从心跳停止到CPR开始时间不得超过4 min，从CPR开始到自主循环的建立不得超过8 min，这两个时间限定是脑功能得以恢复的重要前提和保证。迄今无确定特效的脑复苏、脑保护手段。在用尽各种办法前，不能轻易放弃，对猝死后患者的脑复苏，只要不能带来新的伤害，各种治疗都该试。本文15例患者我们均给予了头部降温疗法、脱水疗法、应用纳络酮、维持动脉收缩压在正常稍高水平(130 mmHg)，以促使脑血管开放增加脑血流灌注。心肺功能稳定后及早行高压氧足疗程治疗。对提高脑复苏都是一种有效的方法。总之，CPR能否成功，脑功能是否恢复，除取决于实施CPR的开始时间、还取决于脑功能损伤程度、多器官系统功能状态、机体内环境的稳定状态以及持续生命支持的质量。
参考文献：
[1]王其新.现代临床急救进展[M].北京：人民军医出版社，2003:121.
[2]王立祥,程显声.应重视超长心肺复苏[J].中国危重病急救医学，2002,14(4):195196.
[3]沈洪,陈威.《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座(6)心肺复苏后续治疗[J].中国危重病急救医学，2001,13(8)：509512.
新民市人民医院，辽宁 新民 110300, http://www.100md.com(张成坤，李畅)