外伤性脾破裂的保脾手术治疗
[摘 要] 目的：探讨外伤性脾破裂保脾手术治疗的方法及效果。方法：回顾性分析外伤性脾破裂32例保脾手术治疗的临床资料，18例行修补缝合术，9例行脾部分切除术，5例行脾动脉结扎+脾部分切除术。随访时间1 a～3 a。结果：本组无手术死亡病例，全部治愈出院，术后恢复劳动能力，无感染易感性增加。B超检查脾动脉结扎者无脾梗死情况。结论：对部分外伤性脾破裂患者，综合运用保脾手术是安全有效的。
[关键词] 脾破裂；脾修补术；脾部分切除术
Experience in Treating Traumatic Spleen Rupture by Reserved Splenectomy
XIONG Jinwen,LIU Zhongmin，SHI Yong,et al
(Longgang People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong 518172,China)
Abstract:Objective To investigate the method and effect of reserved splenectomy on traumatic spleen rupture.Methods 32 cases of traumatic spleen were retrospectively analyzed.18 cases were treated by stitching,9 cases were treated by partial splenectomy,5 cases were treated by ligating spleen artery with partial splenectomy.All patients were followed up for 1 to 3 years.Results No patients died from surgical operation,all patients recovered.Patients could work after operation and the susceptibility to disease didn't increase.B supersonic inspection showed:splenic infarction didn't exist in patients treated with binding spleen artery.Conclusion It is feasible for partial patients with traumatic spleen treated with reserved splenectomy synthetically.
Key words：Spleen rupture;Spleen suture repair;Spleen partial splenectomy
脾破裂是普外科常见的急腹症，基于对脾脏功能的认识，近年来保脾手术越来越受到重视，在保障生命的情况下，尽量保留全部或部分脾脏已成为普外科医师的共识，我们自1995年1月至2004年8月行保脾手术32例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女13例，年龄6岁～54岁，平均32.5岁。致伤原因：车祸15例，刀刺伤6例，坠落伤8例，踢伤3例。脾损伤的程度根据美国创伤外科协会(AAST)脏器损伤分级委员会制定的分级标准[1]，将脾损伤分为5级，本组Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例。症状有不同程度的腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹腔可抽出不凝血，行B超或/和CT均提示脾破裂。合并有肋骨骨折8例，失血性休克10例，肝破裂4例，肾脏挫伤3例，颅脑损伤3例，四肢、骨盆骨折12例。
1.2 手术方法
行缝合修补术18例，其中Ⅰ级12例，Ⅱ级6例。清除血块后至裂口底部用7号线行褥式缝合，缝合后再用大网膜填塞10例，缝合加用生物蛋白胶封闭止血8例。行脾部分切除术9例，其中Ⅱ级8例，Ⅲ级1例。充分暴露脾脏，用橡皮管控制脾门后，根据裂伤情况行部分脾切除术，创面行U行交锁缝合加生物蛋白交封闭止血及大网膜填塞。5例行脾动脉结扎+脾部分切除术，其中Ⅲ及2例，Ⅳ级3例，先结扎脾动脉，再行部分脾切除术，剩余脾脏大于1/3，术中观察剩余脾无失活现象。
2 结果
本组病例术后无继续出血，无严重并发症，全部治愈出院，随访1 a～3 a，劳动力恢复，无OPSI发生。行脾动脉结扎者术后行B超检查无脾梗死发生。
3 讨论
3.1 保留脾脏的意义
脾脏是人体最大的外周淋巴器官，含有丰富的T淋巴细胞、B淋巴细胞、树突状细胞、巨噬细胞及一定量的NK细胞、LAK细胞等，可抗体、多种补体成分、P因子、内源性细胞毒因子，具有重要的免疫功能；具有储血、造血、滤血、毁血等功能；且有一定的内分泌功能，故脾切除后机体可有明显的免疫功能继发性缺陷。临床各种观察资料表明，脾切除术后不仅增加对感染的易感性，死亡率亦增加[2]。自King和Schumarkerl1952年提出脾切除术后患者易出现致命的凶险性感染OPSI[3]。保脾手术越来越受到外科医师的重视。
3.2 保脾手术的适应证
脾脏损伤者原则上尽量保脾，特别是儿童，年龄越小越优先选择脾保留性手术，因小儿的网状内皮系统发育不健全，且小儿脾结缔组织比重相对大，保脾手术更安全[4]。但要遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则[5]。下列情况之一应行脾切除术：脾动脉、脾静脉主干破裂；严重广泛的脾破碎伤，脾门撕脱达Ⅴ级者；合并其他的严重损伤，如脑外伤、胸外伤等，宜尽快抢救；合并腹腔空腔脏器损伤，腹腔污染严重；Ⅲ级以上的老年患者；病理性脾破裂。
3.3 保脾手术方式的选择
根据脾损伤情况，选择合适的手术。脾破裂修补术：主要适于Ⅰ级～Ⅱ级损伤，充分暴露脾脏，用7号丝线行褥式或U型交锁缝合，缝线一定要穿过裂口底部，不留死腔，创面可加用生物蛋白胶。缝合后再用大网膜填塞或覆盖。出血多操作困难时可先控制脾蒂。脾部分切除术：适于Ⅱ、Ⅲ级损伤、脾上、下极严重损伤，裂口大而深者，保留脾脏大于原来的1/3，创面U型缝合止血。脾动脉结扎+脾部分切除术，适于脾上下极严重的Ⅲ、Ⅳ级裂伤，部分切除难以控制出血。需分离出脾蒂，保留侧支血供，特别是胃脾韧带及胃网膜左动脉要保留。分离脾动脉应仔细解剖，防治误伤脾静脉和胰腺，结扎脾动脉前可先用肠钳夹住脾门血管控制出血，利于术野暴露。本组有3例结扎上极动脉，2例结扎下极动脉后再行部分脾切除，效果好。朱深义等[6]行脾动脉结扎+脾部分切除术治疗严重脾损伤，达到保脾的目的。
3.4 保脾手术术后处理
用抗生素、输液、止血，胃肠减压至肠道功能恢复；密切观察生命体征变化，术后心电监护，直至病情平稳；必要时复查外周血象，了解血红蛋白及红细胞压积情况。注意腹腔引流管出血情况，引流管放置不少于72 h，最好在进食后无血引出时再拔管；绝对卧床休息2周，以免活动后再出血，3月内避免剧烈活动；疑有腹腔出血，临床判断困难时，可行B超或CT检查，应尽量避免搬动患者，有条件的医院可行床边B超检查；一旦术后发现有腹腔再出血，经积极保守治疗无效，应果断再次剖腹探查，再次手术以脾脏切除术为宜；术后3个月～6个月定期随访脾功能。
参考文献：
[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1542.
[2]黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1996：952.
[3]King H,Schumacher HB.Splenic studies:1 susceptibility to infection after splenectomy perfomed in infacy[J].Ann Surg,1952，12:239.
[4]乔海泉，代文杰，刘冰,等.脾损伤的脾保留手术[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(6)：343.
[5]纪冬玉.外伤性脾破裂选择性保脾治疗[J].肝胆外科杂志，1998，6(1)：6162.
[6]朱深义，张付华，曹景林.严重创伤性脾破裂31例保脾手术治疗[J].中国现代医学杂志，2004，14(4)：5052.
深圳市龙岗区人民医院，广东 深圳 518172, 百拇医药(熊进文，刘忠民，史勇，高峰)
[关键词] 脾破裂；脾修补术；脾部分切除术
Experience in Treating Traumatic Spleen Rupture by Reserved Splenectomy
XIONG Jinwen,LIU Zhongmin，SHI Yong,et al
(Longgang People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong 518172,China)
Abstract:Objective To investigate the method and effect of reserved splenectomy on traumatic spleen rupture.Methods 32 cases of traumatic spleen were retrospectively analyzed.18 cases were treated by stitching,9 cases were treated by partial splenectomy,5 cases were treated by ligating spleen artery with partial splenectomy.All patients were followed up for 1 to 3 years.Results No patients died from surgical operation,all patients recovered.Patients could work after operation and the susceptibility to disease didn't increase.B supersonic inspection showed:splenic infarction didn't exist in patients treated with binding spleen artery.Conclusion It is feasible for partial patients with traumatic spleen treated with reserved splenectomy synthetically.
Key words：Spleen rupture;Spleen suture repair;Spleen partial splenectomy
脾破裂是普外科常见的急腹症，基于对脾脏功能的认识，近年来保脾手术越来越受到重视，在保障生命的情况下，尽量保留全部或部分脾脏已成为普外科医师的共识，我们自1995年1月至2004年8月行保脾手术32例，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女13例，年龄6岁～54岁，平均32.5岁。致伤原因：车祸15例，刀刺伤6例，坠落伤8例，踢伤3例。脾损伤的程度根据美国创伤外科协会(AAST)脏器损伤分级委员会制定的分级标准[1]，将脾损伤分为5级，本组Ⅰ级12例，Ⅱ级14例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例。症状有不同程度的腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹腔可抽出不凝血，行B超或/和CT均提示脾破裂。合并有肋骨骨折8例，失血性休克10例，肝破裂4例，肾脏挫伤3例，颅脑损伤3例，四肢、骨盆骨折12例。
1.2 手术方法
行缝合修补术18例，其中Ⅰ级12例，Ⅱ级6例。清除血块后至裂口底部用7号线行褥式缝合，缝合后再用大网膜填塞10例，缝合加用生物蛋白胶封闭止血8例。行脾部分切除术9例，其中Ⅱ级8例，Ⅲ级1例。充分暴露脾脏，用橡皮管控制脾门后，根据裂伤情况行部分脾切除术，创面行U行交锁缝合加生物蛋白交封闭止血及大网膜填塞。5例行脾动脉结扎+脾部分切除术，其中Ⅲ及2例，Ⅳ级3例，先结扎脾动脉，再行部分脾切除术，剩余脾脏大于1/3，术中观察剩余脾无失活现象。
2 结果
本组病例术后无继续出血，无严重并发症，全部治愈出院，随访1 a～3 a，劳动力恢复，无OPSI发生。行脾动脉结扎者术后行B超检查无脾梗死发生。
3 讨论
3.1 保留脾脏的意义
脾脏是人体最大的外周淋巴器官，含有丰富的T淋巴细胞、B淋巴细胞、树突状细胞、巨噬细胞及一定量的NK细胞、LAK细胞等，可抗体、多种补体成分、P因子、内源性细胞毒因子，具有重要的免疫功能；具有储血、造血、滤血、毁血等功能；且有一定的内分泌功能，故脾切除后机体可有明显的免疫功能继发性缺陷。临床各种观察资料表明，脾切除术后不仅增加对感染的易感性，死亡率亦增加[2]。自King和Schumarkerl1952年提出脾切除术后患者易出现致命的凶险性感染OPSI[3]。保脾手术越来越受到外科医师的重视。
3.2 保脾手术的适应证
脾脏损伤者原则上尽量保脾，特别是儿童，年龄越小越优先选择脾保留性手术，因小儿的网状内皮系统发育不健全，且小儿脾结缔组织比重相对大，保脾手术更安全[4]。但要遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则[5]。下列情况之一应行脾切除术：脾动脉、脾静脉主干破裂；严重广泛的脾破碎伤，脾门撕脱达Ⅴ级者；合并其他的严重损伤，如脑外伤、胸外伤等，宜尽快抢救；合并腹腔空腔脏器损伤，腹腔污染严重；Ⅲ级以上的老年患者；病理性脾破裂。
3.3 保脾手术方式的选择
根据脾损伤情况，选择合适的手术。脾破裂修补术：主要适于Ⅰ级～Ⅱ级损伤，充分暴露脾脏，用7号丝线行褥式或U型交锁缝合，缝线一定要穿过裂口底部，不留死腔，创面可加用生物蛋白胶。缝合后再用大网膜填塞或覆盖。出血多操作困难时可先控制脾蒂。脾部分切除术：适于Ⅱ、Ⅲ级损伤、脾上、下极严重损伤，裂口大而深者，保留脾脏大于原来的1/3，创面U型缝合止血。脾动脉结扎+脾部分切除术，适于脾上下极严重的Ⅲ、Ⅳ级裂伤，部分切除难以控制出血。需分离出脾蒂，保留侧支血供，特别是胃脾韧带及胃网膜左动脉要保留。分离脾动脉应仔细解剖，防治误伤脾静脉和胰腺，结扎脾动脉前可先用肠钳夹住脾门血管控制出血，利于术野暴露。本组有3例结扎上极动脉，2例结扎下极动脉后再行部分脾切除，效果好。朱深义等[6]行脾动脉结扎+脾部分切除术治疗严重脾损伤，达到保脾的目的。
3.4 保脾手术术后处理
用抗生素、输液、止血，胃肠减压至肠道功能恢复；密切观察生命体征变化，术后心电监护，直至病情平稳；必要时复查外周血象，了解血红蛋白及红细胞压积情况。注意腹腔引流管出血情况，引流管放置不少于72 h，最好在进食后无血引出时再拔管；绝对卧床休息2周，以免活动后再出血，3月内避免剧烈活动；疑有腹腔出血，临床判断困难时，可行B超或CT检查，应尽量避免搬动患者，有条件的医院可行床边B超检查；一旦术后发现有腹腔再出血，经积极保守治疗无效，应果断再次剖腹探查，再次手术以脾脏切除术为宜；术后3个月～6个月定期随访脾功能。
参考文献：
[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：1542.
[2]黄志强，黎鳌，张肇祥.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1996：952.
[3]King H,Schumacher HB.Splenic studies:1 susceptibility to infection after splenectomy perfomed in infacy[J].Ann Surg,1952，12:239.
[4]乔海泉，代文杰，刘冰,等.脾损伤的脾保留手术[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(6)：343.
[5]纪冬玉.外伤性脾破裂选择性保脾治疗[J].肝胆外科杂志，1998，6(1)：6162.
[6]朱深义，张付华，曹景林.严重创伤性脾破裂31例保脾手术治疗[J].中国现代医学杂志，2004，14(4)：5052.
深圳市龙岗区人民医院，广东 深圳 518172, 百拇医药(熊进文，刘忠民，史勇，高峰)
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