把适宜技术用在刀刃上
毫无疑问，适宜技术是一块好钢，社区医生也很想把好钢用在刀刃上，可是医疗技术日新月异，到底什么时候该用适宜技术，什么时候该用高新技术才对患者最有利呢？这个问题常让同行们难以抉择。本期特别邀请几位专家来共同探讨这个问题。
特邀嘉宾
浙江省全科医学培训中心 李俊伟
山东潍坊医学院 刘典恩
浙江大学医学院社会医学与全科医学研究所 陈瑞安
北京大学首钢医院 高跃雪
析 义
适宜技术
高新技术
, 百拇医药
常规技术
简单、价廉、高效、安全
全科医生在社区卫生服务过程中，以便捷、高效、经济的形式为社区居民提供整体性、协调性的预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体的服务，从而形成全科医学专业服务的主要特色。为此，其服务中所使用的适宜技术(Appropriate Technology)一般应具备社区中容易实施、操作简单、安全性高而又价格低廉、效果明显、病人参与度大等特征。具有这些特征的适宜技术的广泛运用也是社区卫生服务健康发展的有效保障。
——李俊伟
常规技术一般是适宜技术
所谓适宜技术，就是指那些能提高职业医师临床诊疗水平，保障临床诊疗技术质量，适宜医疗机构临床应用的先进、成熟、安全、有效、经济的技术(产品)。其具备以下特点：(1)具备本专业先进水平，该项技术产品临床应用资料证明与国内同类技术比较，其临床效果、技术性能、产品性能、产品质量、产品的经济学特性等综合技术指标被确认为有较大的临床应用价值；(2)具备本专业同类水平，质量可靠，操作简便，临床应用性强，有明显的性能价格比优势，特别适宜基层医疗单位的职业医师操作。我们可以看出，适宜技术在许多情况下可以是常规技术或高新技术，而常规技术一般就是适宜技术。
, 百拇医药
——高跃雪
降低高新技术的高费用
近代医学科学随技术的飞速发展，如细胞学、遗传学、神经生物信息技术及工程电子技术在医疗工作中广泛的使用使疾病治疗的手段不断更新，水平不断提高和深化，然而也导致了医疗费用的过快增长，甚至达到无法承受的程度。另一方面，由于医生过分依赖于先进的医疗设备，而忽略了临床治疗基本功的使用。医生的手、眼、耳行使诊断“功能”的减退，对病人治疗的整体性把握也随之下降。可以说，高新技术又导致了新一类型误诊率的提高，这时就需要价廉安全的适宜技术来提供更具成本效益比的治疗方案。这是从经济和技术的角度来看适宜技术的存在意义。
——陈瑞安
选 择
为了患者满意度
为了诊疗效益
, 百拇医药
促进医患交流
全科医学在社区中遇到的常见健康问题的主要特征包括：针对健康问题尚处于未分化阶段，慢性病人和老年病人比例高等特点需要医生采用特定的适宜技术。另外，社区卫生服务中的个体对象伴有个性心理障碍的倾向或家庭功能障碍的倾向的特征，又要求医生掌握家庭功能评价技术及心理健康评价技术等。这些服务的特点决定了全科医生必须掌握和熟练运用具有专业特征的适宜技术。
但是，现代发达的专科技术分离了医患之间的关系，医疗器械成为医生和病人之间的主要桥梁，也变成了医患之间感情交流的主要屏障。全科医生运用适宜的技术可以增进医患交流，提高患者的参与度，缓解医患之间的关系，拉近医生与病人之间的距离，从而提高服务的满意度。——刘典恩
治疗效用是标准
以普遍认为可以作为社区常用适且技术的眼底镜检查为例，我介绍一下社区卫生服务选择适宜技术的基本方法。眼底镜是在无创伤、无介入性条件下，唯一可以清晰观察人体内动脉动态的窗口，能反映人体的整体健康状况， 许多全身性疾病可以引起明显的、特征性的眼底改变，如高血压动脉硬化、糖尿病、慢性胃炎、肾病、白血病、颅内高压等，可见其诊断效用之广、效益之高。又因其属无创伤性检查，故安全性高。一架千元左右的中高档眼底、耳、鼻一体镜在社区购入后可长期使用，所以经济效益高。医疗检查的价格比较低廉，故深受病人欢迎。而在技术上，只要通过一定的培训，在医疗实践中作为常规性的诊疗内容，一般医生能很快地熟练掌握和准确运用。眼底镜检查的这些特征达到作为社区医生卫生服务技术选择的各项要求，因而这是我们选择这一检查方法作为适宜技术的理由。
, 百拇医药
——李俊伟
特 征 强调社区服务的合适性
须因地制宜
在社区卫生服务过程中，不同的社区所采用的适宜技术是不一致的，所谓适宜必须因地制宜。如某先进国家的一些地区，有消化专长的全科医生已经将胃镜和肠镜的一般性检查作为他们诊疗胃肠一般性疾病的适宜技术。因为这个地区的胃肠病发病率高，而医生又能在技术上掌握胃镜和肠镜的一般操作。但对我国的大部分社区来说，胃镜和肠镜难以成为适宜技术，不管从医生能力还是社区经济状况来说，使用这一技术的条件都尚未成熟。因此全科医生只有把握所在社区的实际情况，确定并运用好各地、各服务点的适宜且实用的技术。
——刘典恩
高水平运用某些专业技术
一些适宜技术具有全科医生社区卫生服务的专业性特征，如家庭服务，社区预防、保健、康复技术，特殊人群、特别是慢性病人的简易诊疗技术，健康人群功能状态测定技术等都是社区中全科医生特别需要关注的专业性适宜技术。这些技术在社区服务中的高水平运用，使全科医生区别于其他专科医生，并逐步形成技术上的专业特征。全科医生正是有了这些技术，并熟练地运用这些技术有效解决社区的各类健康问题，才能立足于社区，建立起一个特征鲜明、深受社区居民欢迎的、独立的专业体系。——李俊伟
, http://www.100md.com
整体分类方法
社区卫生服务适宜技术的分类方式很多，但综合适宜技术的内容主要应包括以下几个方面：1.病史采集的问诊技能与技巧和病史资料的搜集运用技术，包括病历档案资料的采集、管理和运用。2.整体和重点体格检查技术，包括系统性的整体查体和特殊查体如神经系统检查等技术的正确运用。3.社区医疗常规诊疗器械的运用技术，包括眼、鼻、咽喉镜，心电图、无菌术等社区医疗中应该被安全使用的一切诊疗技术。4.预防保健和康复技术的运用，包括临床预防、健康促进及各类康复技术方法的掌握与运用。5.各类生理-心理-社会功能状态测定量表的运用技术。6.家庭服务及护理技术，包括家庭健康咨询、评估和指导，社区家庭护理、院外护理、护理等技术的运用。
——陈瑞安
问 题 正确认识少 推广力度小
运用能力不足 使用率低
, 百拇医药
根据浙江省全科医学教育培圳中心的一项调查和全科住院医师项目结业考核的结果显示，现阶段在适宜技术运用方面存在的主要问题是：①病史采集中的病例档案及历史背景资料的运用能力不足，且已建的健康档案未被有效利用；②体格检查的重点专项检查如神经系统的检查技术的掌握不够；③一些常规的诊疗器械操作未被医生熟练掌握和广泛运用，如眼底镜、耳镜、鼻镜等，在全科医生的日常工作中使用率低于10%，虽然一些全科诊所已配备了三镜，但使用率低；④各类功能状态测定量表很少被重视和有效使用；⑤预防、保健、康复等技术在日常工作中的使用明显不足；⑥家庭服务与护理技术与一般的全科医生工作存在着明显分离的现象。
如测定家庭功能状态与家庭成员之间亲密度的“家庭 ”与“家庭功能状态指数”量表测量技术在实际社区服务中就很少被使用。这与我国医生服务模式的转化有密切的关系，因为即使在全科医师那里，家庭因素在卫生服务，特别在医疗服务中仍然被认为是可有可无项目。而心理、社会因素更不在考虑之内，因此个性心理健康状态的检查、精神检查技术等仍不被大家重视，有的全科医师根本就不会使用，也就成为可以理解的一种现象。因此，只有真正转变观念，并在实际服务中采纳生物-心理-社会医学模式，才能重视并合理运用相关技术。——陈瑞安
, 百拇医药
培训中未被重视
比较中、美全科医师的技术训练内容，我们会发现，美方有比我们更多的技能训练项目，虽然他们拥有更高的专科高档器械与技术。差异突出表现有对精神检查、神经检查和规范全面检查的强调等。在技术方面，美方的训练更强调针对全科医生在特殊服务人群服务的特征性技术需求，强调如老年、儿童、慢性病人的基础性诊疗技术训练，而非专科医院技术的压缩式照搬，这样当全科医生面对社区卫生服务需求时，他才能具备足够的适应性技术，这是值得我们反思的问题。
——李俊伟
未利用非诊疗因素
在运用适宜技术时，不少社区医生还未能充分认识到一些技术在卫生服务中调动病人主观能动性方面的重要意义。如教会病人自己有效准确地进行尿糖检测，可使病人主动测得血糖水平，主动控制饮食和加强运动，及时调整降糖药或胰岛素的用量，掌握疾病治疗的主动权，这是糖尿病治疗取得成功的关键之一。
, 百拇医药
——刘典恩
对 策 强化运用才能善于运用
使用重心下放到社区
因为现阶段社区对自身适宜技术的开始还存在一定困难，需科研能力强的上级医疗机构予以支持。各上级医疗部门应积极开展医学教育和科研工作，包括各类适宜技术研究，通过大医院联系社区卫生服务中心或通过双向转诊等方式，将适应于社区的预防、治疗、保健、康复技术直接推广到社区，使一些适宜的预防、保健和康复技术的使用重心下放到社区和基层，这样才能提高效益，让适宜技术真正服务于社区居民。——李俊伟
引入继续教育的课程
加强适宜技术的培训工作要在各类岗位培训和继续教育的过程中，重视和加强对基层 工作人员的适宜技术训练，明确技术掌握的基本要求，严格考核制度，确保技术的真正掌握。在继续教育中有计划地不断引进社区适宜新技术，使基层医生的技术得到不断更新。
, 百拇医药
——刘典恩
主动改变医疗模式
社区卫生服务要以优质服务为主导，就必须在政策上降低对专科技术和药品的依赖。在运行机制上，通过政策调整，确保价格低廉、效果明显又安全的诊疗技术的使用。作为全科医生，则应在日常工作中积极运用各种培训中所获得的专门技术，主动改变医疗模式，针对病人及家属的社会、心理和生理问题开展综合服务。这样才会认识到一些以往被认为与医疗服务无关的技术与服务的重要性。另一方面适宜技术只有被经常使用，才能被熟练掌握，才能充分显示其效果，才能扎根于社区卫生服务之中。
因此具有全科医学专业特征的社区服务适宜技术的使用是在医疗模式的实践的系列改革中的重要一环，需要各级卫生工作人员、卫生管理者和卫生教育工作者较长时间的不懈努力，才能真正推动这一工作落到实处。
——陈瑞安, 百拇医药
特邀嘉宾
浙江省全科医学培训中心 李俊伟
山东潍坊医学院 刘典恩
浙江大学医学院社会医学与全科医学研究所 陈瑞安
北京大学首钢医院 高跃雪
析 义
适宜技术
高新技术
, 百拇医药
常规技术
简单、价廉、高效、安全
全科医生在社区卫生服务过程中，以便捷、高效、经济的形式为社区居民提供整体性、协调性的预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体的服务，从而形成全科医学专业服务的主要特色。为此，其服务中所使用的适宜技术(Appropriate Technology)一般应具备社区中容易实施、操作简单、安全性高而又价格低廉、效果明显、病人参与度大等特征。具有这些特征的适宜技术的广泛运用也是社区卫生服务健康发展的有效保障。
——李俊伟
常规技术一般是适宜技术
所谓适宜技术，就是指那些能提高职业医师临床诊疗水平，保障临床诊疗技术质量，适宜医疗机构临床应用的先进、成熟、安全、有效、经济的技术(产品)。其具备以下特点：(1)具备本专业先进水平，该项技术产品临床应用资料证明与国内同类技术比较，其临床效果、技术性能、产品性能、产品质量、产品的经济学特性等综合技术指标被确认为有较大的临床应用价值；(2)具备本专业同类水平，质量可靠，操作简便，临床应用性强，有明显的性能价格比优势，特别适宜基层医疗单位的职业医师操作。我们可以看出，适宜技术在许多情况下可以是常规技术或高新技术，而常规技术一般就是适宜技术。
, 百拇医药
——高跃雪
降低高新技术的高费用
近代医学科学随技术的飞速发展，如细胞学、遗传学、神经生物信息技术及工程电子技术在医疗工作中广泛的使用使疾病治疗的手段不断更新，水平不断提高和深化，然而也导致了医疗费用的过快增长，甚至达到无法承受的程度。另一方面，由于医生过分依赖于先进的医疗设备，而忽略了临床治疗基本功的使用。医生的手、眼、耳行使诊断“功能”的减退，对病人治疗的整体性把握也随之下降。可以说，高新技术又导致了新一类型误诊率的提高，这时就需要价廉安全的适宜技术来提供更具成本效益比的治疗方案。这是从经济和技术的角度来看适宜技术的存在意义。
——陈瑞安
选 择
为了患者满意度
为了诊疗效益
, 百拇医药
促进医患交流
全科医学在社区中遇到的常见健康问题的主要特征包括：针对健康问题尚处于未分化阶段，慢性病人和老年病人比例高等特点需要医生采用特定的适宜技术。另外，社区卫生服务中的个体对象伴有个性心理障碍的倾向或家庭功能障碍的倾向的特征，又要求医生掌握家庭功能评价技术及心理健康评价技术等。这些服务的特点决定了全科医生必须掌握和熟练运用具有专业特征的适宜技术。
但是，现代发达的专科技术分离了医患之间的关系，医疗器械成为医生和病人之间的主要桥梁，也变成了医患之间感情交流的主要屏障。全科医生运用适宜的技术可以增进医患交流，提高患者的参与度，缓解医患之间的关系，拉近医生与病人之间的距离，从而提高服务的满意度。——刘典恩
治疗效用是标准
以普遍认为可以作为社区常用适且技术的眼底镜检查为例，我介绍一下社区卫生服务选择适宜技术的基本方法。眼底镜是在无创伤、无介入性条件下，唯一可以清晰观察人体内动脉动态的窗口，能反映人体的整体健康状况， 许多全身性疾病可以引起明显的、特征性的眼底改变，如高血压动脉硬化、糖尿病、慢性胃炎、肾病、白血病、颅内高压等，可见其诊断效用之广、效益之高。又因其属无创伤性检查，故安全性高。一架千元左右的中高档眼底、耳、鼻一体镜在社区购入后可长期使用，所以经济效益高。医疗检查的价格比较低廉，故深受病人欢迎。而在技术上，只要通过一定的培训，在医疗实践中作为常规性的诊疗内容，一般医生能很快地熟练掌握和准确运用。眼底镜检查的这些特征达到作为社区医生卫生服务技术选择的各项要求，因而这是我们选择这一检查方法作为适宜技术的理由。
, 百拇医药
——李俊伟
特 征 强调社区服务的合适性
须因地制宜
在社区卫生服务过程中，不同的社区所采用的适宜技术是不一致的，所谓适宜必须因地制宜。如某先进国家的一些地区，有消化专长的全科医生已经将胃镜和肠镜的一般性检查作为他们诊疗胃肠一般性疾病的适宜技术。因为这个地区的胃肠病发病率高，而医生又能在技术上掌握胃镜和肠镜的一般操作。但对我国的大部分社区来说，胃镜和肠镜难以成为适宜技术，不管从医生能力还是社区经济状况来说，使用这一技术的条件都尚未成熟。因此全科医生只有把握所在社区的实际情况，确定并运用好各地、各服务点的适宜且实用的技术。
——刘典恩
高水平运用某些专业技术
一些适宜技术具有全科医生社区卫生服务的专业性特征，如家庭服务，社区预防、保健、康复技术，特殊人群、特别是慢性病人的简易诊疗技术，健康人群功能状态测定技术等都是社区中全科医生特别需要关注的专业性适宜技术。这些技术在社区服务中的高水平运用，使全科医生区别于其他专科医生，并逐步形成技术上的专业特征。全科医生正是有了这些技术，并熟练地运用这些技术有效解决社区的各类健康问题，才能立足于社区，建立起一个特征鲜明、深受社区居民欢迎的、独立的专业体系。——李俊伟
, http://www.100md.com
整体分类方法
社区卫生服务适宜技术的分类方式很多，但综合适宜技术的内容主要应包括以下几个方面：1.病史采集的问诊技能与技巧和病史资料的搜集运用技术，包括病历档案资料的采集、管理和运用。2.整体和重点体格检查技术，包括系统性的整体查体和特殊查体如神经系统检查等技术的正确运用。3.社区医疗常规诊疗器械的运用技术，包括眼、鼻、咽喉镜，心电图、无菌术等社区医疗中应该被安全使用的一切诊疗技术。4.预防保健和康复技术的运用，包括临床预防、健康促进及各类康复技术方法的掌握与运用。5.各类生理-心理-社会功能状态测定量表的运用技术。6.家庭服务及护理技术，包括家庭健康咨询、评估和指导，社区家庭护理、院外护理、护理等技术的运用。
——陈瑞安
问 题 正确认识少 推广力度小
运用能力不足 使用率低
, 百拇医药
根据浙江省全科医学教育培圳中心的一项调查和全科住院医师项目结业考核的结果显示，现阶段在适宜技术运用方面存在的主要问题是：①病史采集中的病例档案及历史背景资料的运用能力不足，且已建的健康档案未被有效利用；②体格检查的重点专项检查如神经系统的检查技术的掌握不够；③一些常规的诊疗器械操作未被医生熟练掌握和广泛运用，如眼底镜、耳镜、鼻镜等，在全科医生的日常工作中使用率低于10%，虽然一些全科诊所已配备了三镜，但使用率低；④各类功能状态测定量表很少被重视和有效使用；⑤预防、保健、康复等技术在日常工作中的使用明显不足；⑥家庭服务与护理技术与一般的全科医生工作存在着明显分离的现象。
如测定家庭功能状态与家庭成员之间亲密度的“家庭 ”与“家庭功能状态指数”量表测量技术在实际社区服务中就很少被使用。这与我国医生服务模式的转化有密切的关系，因为即使在全科医师那里，家庭因素在卫生服务，特别在医疗服务中仍然被认为是可有可无项目。而心理、社会因素更不在考虑之内，因此个性心理健康状态的检查、精神检查技术等仍不被大家重视，有的全科医师根本就不会使用，也就成为可以理解的一种现象。因此，只有真正转变观念，并在实际服务中采纳生物-心理-社会医学模式，才能重视并合理运用相关技术。——陈瑞安
, 百拇医药
培训中未被重视
比较中、美全科医师的技术训练内容，我们会发现，美方有比我们更多的技能训练项目，虽然他们拥有更高的专科高档器械与技术。差异突出表现有对精神检查、神经检查和规范全面检查的强调等。在技术方面，美方的训练更强调针对全科医生在特殊服务人群服务的特征性技术需求，强调如老年、儿童、慢性病人的基础性诊疗技术训练，而非专科医院技术的压缩式照搬，这样当全科医生面对社区卫生服务需求时，他才能具备足够的适应性技术，这是值得我们反思的问题。
——李俊伟
未利用非诊疗因素
在运用适宜技术时，不少社区医生还未能充分认识到一些技术在卫生服务中调动病人主观能动性方面的重要意义。如教会病人自己有效准确地进行尿糖检测，可使病人主动测得血糖水平，主动控制饮食和加强运动，及时调整降糖药或胰岛素的用量，掌握疾病治疗的主动权，这是糖尿病治疗取得成功的关键之一。
, 百拇医药
——刘典恩
对 策 强化运用才能善于运用
使用重心下放到社区
因为现阶段社区对自身适宜技术的开始还存在一定困难，需科研能力强的上级医疗机构予以支持。各上级医疗部门应积极开展医学教育和科研工作，包括各类适宜技术研究，通过大医院联系社区卫生服务中心或通过双向转诊等方式，将适应于社区的预防、治疗、保健、康复技术直接推广到社区，使一些适宜的预防、保健和康复技术的使用重心下放到社区和基层，这样才能提高效益，让适宜技术真正服务于社区居民。——李俊伟
引入继续教育的课程
加强适宜技术的培训工作要在各类岗位培训和继续教育的过程中，重视和加强对基层 工作人员的适宜技术训练，明确技术掌握的基本要求，严格考核制度，确保技术的真正掌握。在继续教育中有计划地不断引进社区适宜新技术，使基层医生的技术得到不断更新。
, 百拇医药
——刘典恩
主动改变医疗模式
社区卫生服务要以优质服务为主导，就必须在政策上降低对专科技术和药品的依赖。在运行机制上，通过政策调整，确保价格低廉、效果明显又安全的诊疗技术的使用。作为全科医生，则应在日常工作中积极运用各种培训中所获得的专门技术，主动改变医疗模式，针对病人及家属的社会、心理和生理问题开展综合服务。这样才会认识到一些以往被认为与医疗服务无关的技术与服务的重要性。另一方面适宜技术只有被经常使用，才能被熟练掌握，才能充分显示其效果，才能扎根于社区卫生服务之中。
因此具有全科医学专业特征的社区服务适宜技术的使用是在医疗模式的实践的系列改革中的重要一环，需要各级卫生工作人员、卫生管理者和卫生教育工作者较长时间的不懈努力，才能真正推动这一工作落到实处。
——陈瑞安, 百拇医药