教育+研究促进糖尿病防治
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为何糖尿病流行难以控制?
糖尿病防治研究及教育已经进行了多年,但发病率和死亡率仍持续上升。
Lefèbvre教授认为,寿命延长是糖尿病患者人数增加的重要原因。同时,在糖尿病和年龄因素作用下,心血管发病率增加,导致死亡率升高。Turtle教授指出,现在医师接诊时,除了考虑空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标外,还要综合考虑许多其他指标,如血脂、血压、尿白蛋白等,这些指标每出现一项异常,都有可能使糖尿病相关并发症发生率和死亡率升高。为此,国际糖尿病联盟(IDF)强调“多因素糖尿病治疗模式”,除了性别、年龄等无法更改的因素外,人们必须改变生活方式,如戒烟、运动、节食、减重等,还要纠正高血压、高血脂、高血糖等危险因素,以降低心血管疾病的发病率和死亡率。
中国属于发展中国家,又该如何控制糖尿病?为此,Lefèbvre教授特地比较了世界上人口最多的两个国家——中国和印度。印度糖尿病患者数量远多于中国,这可能是由于中国有庞大的人群仍然遵循传统的低热量饮食+大运动量生活方式。Turtle教授指出,在欧洲、北美、大洋洲等地区经济发达国家,人们的饮食结构已经变成高热量、高脂肪、高碳水化合物,而运动量则大为减少。如果中国能吸取西方国家教训,会有助于改善糖尿病流行趋势。但值得警惕的是,中国人的传统生活方式开始西方化。因此,糖尿病预防教育很重要,尤其对年轻人。
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药物干预要提早进行吗?
美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)2006年制定的专家共识提高了药物干预地位,对确诊的2型糖尿病,甚至建议二甲双胍治疗与生活方式干预同时进行。这点可能与IDF指南建议不同。
Lefèbvre教授指出,这种不同源于IDF和ADA、EASD组织理念上的差异,而不是IDF反对ADA或EASD。 EASD和ADA主要代表欧洲和美国的学会研究标准,针对较富裕国家。IDF则是包括176个成员国、200个协会的全球性组织,针对全世界所有国家真实世界中的患者。虽然理论上加上药物干预效果有可能会更好,但目前仍有很多地区的大量患者无法获得必要的药物。IDF不会建议对患者采用当地官方组织无法推行的治疗方式,适用于欧洲、美国的建议,对中国、印度或南美国家就未必适用。
Turtle教授认为,ADA/EASD的专家共识并不表示要对整个人群进行二甲双胍等药物干预,具体到患者个体应该选择性应用。生活方式干预和二甲双胍干预效果可能一致,但不意味着患者可以选择服药而放弃改变不良生活方式。对于早期服药应该谨慎对待,因为目前临床研究累积证据显示,患者从中获得的益处可能低于生活方式改变。
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血糖控制目标何在?
IDF和EASD原先建议糖尿病代谢控制目标为HbA1c<6.5%,但EASD已经将其修改为<7%。这样修改可能出于什么考虑?
Turtle教授谈到,IDF先前建议控制目标为<6.5%,但是从实际情况看,相当数量的2型糖尿病患者很难真正达到该目标,他们的信心会动摇,甚至可能会恢复不良生活方式。这是HbA1c目标值修改的原因之一。
Lefèbvre教授指出,这涉及HbA1c切点问题。切点作为流行病学指标适用于人群,对于特定个体需要有特殊的考虑。随着HbA1c值升高,视网膜、肾脏、神经病变等并发症危险升高,而随着HbA1c值降低,低血糖危险升高,两种趋势曲线交点为7%。如果HbA1c值非要达到6%以下,低血糖危险会显著增加。
Turtle教授觉得,将该目标值称为“goal”可能比“target”更好,前者只是指明血糖控制努力方向,后者给人的感觉则是应该或者必须达到这一目标。
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如何看待ADOPT研究?
ADOPT研究结果在第19届世界糖尿病大会上公布,显示罗格列酮对2型糖尿病的疗效优于二甲双胍、格列本脲。但该研究患者脱落率过高,因此有学者认为研究结论说服力不足。
Turtle教授认为,这是ADOPT研究局限之一,但是该研究中罗格列酮、二甲双胍和格列本脲各组脱落率均高(约30%~40%),不影响统计学分析结果。关键是要明确为何脱落率会如此高,但目前该研究无法提供答案。各组均有1/3甚至近半数患者退出,如此多患者不大可能都出现显著的药物不良反应,该研究的亚组分析将有助于解答这一问题
另外,该研究还存在其他尚未明确的问题。一是格列本脲组心血管并发症发生率明显较低,这与UGDP研究结论——磺脲类药物显著增多心血管并发症恰好相反。二是罗格列酮治疗女性骨折发生率较高,多发于前臂,其次是髋部,但很少见于脊椎,可能与绝经后骨折相关性不大。要回答这些问题,需要等待更新的结果发表。
近年来,一些糖尿病新药研发成功,如二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物等。这些药物能作用于胰岛素生成和分泌环节,或产生胰岛素样作用,将会极大地改变2型糖尿病的治疗。不过Turtle教授也指出,要断言这类药物在糖尿病防治中能否发挥作用还为时过早,因为到目前为止相关研究只限于治疗2型糖尿病。
最后,两位教授对糖尿病研究的未来作了展望。他们认为,2型糖尿病关键发病机制仍然未明,尽管研究人员已经鉴定了越来越多的相关基因,但仍未明确这些基因发挥作用是通过单通道方式,还是通过其他多种疾病相互作用。将来的研究如能对此加以解答,将有助于人们更好地理解糖尿病。, http://www.100md.com