“无症状”硬膜外血肿的治疗
【摘要】 目的 探讨对入院时血肿量较小而无颅内压增高和局限性神经功能缺损的患者进行保守治疗的指标。方法 回顾性分析22例患者的年龄、性别、GCS评分、伤后头部CT检查的时间及骨折线是否经过脑膜动、静脉或静脉窦与病情恶化的关系。结果 患者的年龄、性别、GCS评分、最初血肿大小均不是病情恶化的危险因素。但有骨折线经过脑膜动、静脉或静脉窦，且伤后6h内行头部CT检查的患者，71%病情恶化，需要手术治疗。结论 小量硬膜外血肿患者如果骨折线经过脑膜动、静脉或静脉窦和(或)诊断在伤后6 h内做出，那么就存在病情恶化和需要手术清除血肿的危险。
【关键词】 硬膜外血肿；骨折；创伤性脑损伤
The treatment of “asymptomatic” epidural hematoma
ZHANG Hongchen，SUN Xuewu,LI Yuanzhu.
Department of Neurosurgery，Ji County Hospital，Tianjin 301900
【Abstract】 Objective To investigate the indications of nonsurgical treatment for the patients whose epidural hematoma were too small to cause clinical symptoms of raised intracranial pressure or focal neurodysfunction when admission.Methods 22 patients were included in this retrospective study.To evaluate the relation between prognosis and the following risk factors：the age，sex，Glasgow Coma Scale and initial size of the hematoma,when the CT was given after injury，if a fracture was cross a major vessel or major sinus.Results 71% of patients with a skull fracture across meningeal artery vein or major sinus，the CT given within 6 hours after trauma indicated a surgery treatment，however the factors of age，sex，Glasgow Coma Scale，and initial size of the hematoma were not.Conclusion The patients admitted with small epidural hemaotoma,who have an evidence of a fracture overlaying a major vessel or major sinus，and/or who are diagnosed by CT less than 6 hours after trauma need an intensive care and indicated to a surgery treatment.
【Key words】 epidural hematoma；skull fracture；traumatic brain injury
小量硬脑膜外血肿如果未造成颅内压增高、无占位效应的局灶性神经功能障碍，可以认为是无症状的。1997年2月到2004年6月，我科共收治22例经CT检查存在小量硬脑膜外血肿而“无症状”的患者，并进行回顾性研究，对可能造成病情恶化的危险因素进行评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例中，男17例，女5例；年龄1～71岁。GCS评分：14分以上17例，5例14分以下患者的神经系统症状被认为与硬脑膜外血肿无关。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤8例，打击伤4例。CT检查均在伤后24 h内，其中3 h内10例，4～6 h 5例，7～12 h 7例。入院后，患者均住在重症监护室，并监测神经系统状态和体征，详细记录临床情况，随访2～3月。
1.2 影像学资料 21例在我院行CT检查，1例在外院做CT检查。血肿体积采用多田氏公式计算。骨折定位依据头颅平片和CT骨窗像，并据此估计骨折线与脑膜中动脉的关系。早期在伤后24 h内复查CT，后来均在伤后6 h内复查CT。CT检查表现以及预后如下：血肿量3～75 ml；骨折位置：颞顶4例，额颞2例，顶部2例，枕部3例，颞部3例，顶枕部2例，额部4例，颞枕部2例。涉及硬脑膜主要血管的11例，其中2例预后不良，6例需手术清除血肿，而骨折线未涉及到血管者1例需要手术治疗，预后良好。
1.3 方法 为准确判断造成神经系统症状恶化的危险因素，每个患者的年龄、GCS评分、血肿大小、骨折和脑膜动静脉的关系被详细记录。对发生恶化患者的资料和没有恶化患者的资料进行了比较。
14 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
7例病情恶化需手术清除血肿：其中男6例，女1例；平均年龄34岁；入院时GCS评分平均14.4分；首次CT血肿平均体积14 ml。15例病情平稳不需手术：其中男11例，女4例；平均年龄24岁；入院时GCS评分平均12.1分；首次CT血肿平均体积12 ml。发生恶化需要手术的患者和观察期间病情平稳的患者在性别、年龄、入院时的GCS评分及首次CT血肿量大小方面没有统计学差异。硬脑膜外血肿存在增大可能性的两个最大的危险因素：受伤后首次CT的时间、骨折线是否经过主要脑膜血管。14例在伤后6 h内完成首次CT检查的患者中6例(43%)病情发生了恶化，8例首次CT在伤后6 h之后完成的患者中只有1例(13%)发生恶化(P<0.05)。如果硬脑膜外血肿在受伤6 h后体积较小，就有可能保持稳定。如果首次CT是在伤后6 h内完成，那么在统计学上血肿体积增大和病情恶化的可能性就比较大。11例骨折线经过硬脑膜血管和静脉窦的患者中的6例(55%)发生恶化，与之相对的是11例骨折线与硬脑膜血管无联系的患者中只有1例(9%)需要手术清除血肿。有骨折线经过脑膜动、静脉或静脉窦，且伤后6h内行头部CT检查的患者，71%(5/7)病情恶化，需要手术治疗。差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
硬膜外血肿是出血积聚于硬脑膜外腔内，急性血肿最多占85%，病死率在10%～25%，原则上一经诊断即应施行手术，死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后引起的脑干继发性损害所致，因此，必须做到早期诊断，及时处理，才能有效降低死亡率[1，2]。但是也有许多学者[3]对此提出不同看法。他们认为许多患者可以经过保守治疗而康复。关于保守治疗的指征尚无肯定的标准。张荣勋等[4]认为：症状轻、无脑疝症、血肿量小的患者在严密观察下可以保守治疗。罗国才等[5]认为：患者病程的进展情况、意识及瞳孔应作为手术与非手术治疗的主要参考依据，其次是参考血肿量的大小、部位、密度，脑室、脑池是否受压、中线结构是否移位及移位程度、是否合并硬膜下血肿及脑挫裂伤。本组22例中7例需要手术清除血肿，对可能造成神经功能恶化的危险因素进行分析发现患者的年龄、GCS评分、最初血肿量的大小与发生恶化无关。受伤后首次CT诊断检查的时间与最终预后密切相关，如果患者在受伤6 h后所做检查是小量硬脑膜外血肿，只有13%的可能性需要手术清除血肿，而伤后6 h内诊断的小量血肿，43%需要手术治疗。本研究同时证明伤后几个小时仍然有血液缓慢渗出到硬脑膜外间隙，这与以前有的学者[6]提出的硬脑膜外血肿量的大小在短时间之内就趋于稳定的理论不相符。也有学者[7]认为，伤后早期行CT检查血肿呈低密度改变，这些血肿多位于颞部，可能源于较大动脉的出血，出血尚在进展或CT检查距受伤时间较短，出血还未凝固，此类病例应短时期内动态CT跟踪，或直接手术以免延误治疗。本研究同时发现骨折线是否经过脑膜的主要血管与是否发生恶化密切相关。小量硬脑膜外血肿患者有骨折线经过脑膜主要血管，55%需要手术清除血肿，而如果骨折线与脑膜血管无关系，那么需要手术的可能性只有19%。与文献报告硬膜外血肿90%以上系因颅骨骨折使脑膜中动脉、伴行静脉或其他分支破裂出血所致相符[8]。如果患者小量硬脑膜外血肿的诊断是在受伤6 h后做出，可以采取保守治疗加以严密观察，因其恶化的可能性比较小。相反如果小量硬脑膜外血肿的诊断是在受伤6 h内做出，并有骨折线经过脑膜主要血管那么就应该考虑手术治疗，因为患者发生恶化的可能性比较大。
参考文献
1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.长沙：湖北科学技术出版社，1997.332333.
2 邓春芳，李晓卫，焦树平，等重症颅脑损伤220例治疗体会河北医药，2002，24：802803
3 张华志，王文明.急性硬脑膜外巨大血肿保守治疗一例.中华创伤杂志，2002，18：680.
4 张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应证探讨中华神经外科杂志，1995，11:161163.
5 罗国才，吴明灿，陈世洁，等.硬膜外血肿的CT特点与治疗方法选择.中国临床神经外科杂志，2005,6:207208.
6 Firsching R,Heimann M,Frowein RA.Early dynamics of acute extradural and subdural hematomas.Neurol Res，1977，19：257260.
7 Bezirioglu H,Ersahin Y,Dimirciri F,et al.Nonoperative treatment of acute extradural hematomas：analysis of 80 cases.Trauma,1996，41：696698.
8 只达石主编.颅脑损伤救治规范.第1版北京：人民卫生出版社，2003.2021.
作者单位： 301900 天津市蓟县人民医院神经外科, 百拇医药(张洪琛 孙学武 李元柱)
【关键词】 硬膜外血肿；骨折；创伤性脑损伤
The treatment of “asymptomatic” epidural hematoma
ZHANG Hongchen，SUN Xuewu,LI Yuanzhu.
Department of Neurosurgery，Ji County Hospital，Tianjin 301900
【Abstract】 Objective To investigate the indications of nonsurgical treatment for the patients whose epidural hematoma were too small to cause clinical symptoms of raised intracranial pressure or focal neurodysfunction when admission.Methods 22 patients were included in this retrospective study.To evaluate the relation between prognosis and the following risk factors：the age，sex，Glasgow Coma Scale and initial size of the hematoma,when the CT was given after injury，if a fracture was cross a major vessel or major sinus.Results 71% of patients with a skull fracture across meningeal artery vein or major sinus，the CT given within 6 hours after trauma indicated a surgery treatment，however the factors of age，sex，Glasgow Coma Scale，and initial size of the hematoma were not.Conclusion The patients admitted with small epidural hemaotoma,who have an evidence of a fracture overlaying a major vessel or major sinus，and/or who are diagnosed by CT less than 6 hours after trauma need an intensive care and indicated to a surgery treatment.
【Key words】 epidural hematoma；skull fracture；traumatic brain injury
小量硬脑膜外血肿如果未造成颅内压增高、无占位效应的局灶性神经功能障碍，可以认为是无症状的。1997年2月到2004年6月，我科共收治22例经CT检查存在小量硬脑膜外血肿而“无症状”的患者，并进行回顾性研究，对可能造成病情恶化的危险因素进行评估。
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例中，男17例，女5例；年龄1～71岁。GCS评分：14分以上17例，5例14分以下患者的神经系统症状被认为与硬脑膜外血肿无关。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤8例，打击伤4例。CT检查均在伤后24 h内，其中3 h内10例，4～6 h 5例，7～12 h 7例。入院后，患者均住在重症监护室，并监测神经系统状态和体征，详细记录临床情况，随访2～3月。
1.2 影像学资料 21例在我院行CT检查，1例在外院做CT检查。血肿体积采用多田氏公式计算。骨折定位依据头颅平片和CT骨窗像，并据此估计骨折线与脑膜中动脉的关系。早期在伤后24 h内复查CT，后来均在伤后6 h内复查CT。CT检查表现以及预后如下：血肿量3～75 ml；骨折位置：颞顶4例，额颞2例，顶部2例，枕部3例，颞部3例，顶枕部2例，额部4例，颞枕部2例。涉及硬脑膜主要血管的11例，其中2例预后不良，6例需手术清除血肿，而骨折线未涉及到血管者1例需要手术治疗，预后良好。
1.3 方法 为准确判断造成神经系统症状恶化的危险因素，每个患者的年龄、GCS评分、血肿大小、骨折和脑膜动静脉的关系被详细记录。对发生恶化患者的资料和没有恶化患者的资料进行了比较。
14 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
7例病情恶化需手术清除血肿：其中男6例，女1例；平均年龄34岁；入院时GCS评分平均14.4分；首次CT血肿平均体积14 ml。15例病情平稳不需手术：其中男11例，女4例；平均年龄24岁；入院时GCS评分平均12.1分；首次CT血肿平均体积12 ml。发生恶化需要手术的患者和观察期间病情平稳的患者在性别、年龄、入院时的GCS评分及首次CT血肿量大小方面没有统计学差异。硬脑膜外血肿存在增大可能性的两个最大的危险因素：受伤后首次CT的时间、骨折线是否经过主要脑膜血管。14例在伤后6 h内完成首次CT检查的患者中6例(43%)病情发生了恶化，8例首次CT在伤后6 h之后完成的患者中只有1例(13%)发生恶化(P<0.05)。如果硬脑膜外血肿在受伤6 h后体积较小，就有可能保持稳定。如果首次CT是在伤后6 h内完成，那么在统计学上血肿体积增大和病情恶化的可能性就比较大。11例骨折线经过硬脑膜血管和静脉窦的患者中的6例(55%)发生恶化，与之相对的是11例骨折线与硬脑膜血管无联系的患者中只有1例(9%)需要手术清除血肿。有骨折线经过脑膜动、静脉或静脉窦，且伤后6h内行头部CT检查的患者，71%(5/7)病情恶化，需要手术治疗。差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
硬膜外血肿是出血积聚于硬脑膜外腔内，急性血肿最多占85%，病死率在10%～25%，原则上一经诊断即应施行手术，死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后引起的脑干继发性损害所致，因此，必须做到早期诊断，及时处理，才能有效降低死亡率[1，2]。但是也有许多学者[3]对此提出不同看法。他们认为许多患者可以经过保守治疗而康复。关于保守治疗的指征尚无肯定的标准。张荣勋等[4]认为：症状轻、无脑疝症、血肿量小的患者在严密观察下可以保守治疗。罗国才等[5]认为：患者病程的进展情况、意识及瞳孔应作为手术与非手术治疗的主要参考依据，其次是参考血肿量的大小、部位、密度，脑室、脑池是否受压、中线结构是否移位及移位程度、是否合并硬膜下血肿及脑挫裂伤。本组22例中7例需要手术清除血肿，对可能造成神经功能恶化的危险因素进行分析发现患者的年龄、GCS评分、最初血肿量的大小与发生恶化无关。受伤后首次CT诊断检查的时间与最终预后密切相关，如果患者在受伤6 h后所做检查是小量硬脑膜外血肿，只有13%的可能性需要手术清除血肿，而伤后6 h内诊断的小量血肿，43%需要手术治疗。本研究同时证明伤后几个小时仍然有血液缓慢渗出到硬脑膜外间隙，这与以前有的学者[6]提出的硬脑膜外血肿量的大小在短时间之内就趋于稳定的理论不相符。也有学者[7]认为，伤后早期行CT检查血肿呈低密度改变，这些血肿多位于颞部，可能源于较大动脉的出血，出血尚在进展或CT检查距受伤时间较短，出血还未凝固，此类病例应短时期内动态CT跟踪，或直接手术以免延误治疗。本研究同时发现骨折线是否经过脑膜的主要血管与是否发生恶化密切相关。小量硬脑膜外血肿患者有骨折线经过脑膜主要血管，55%需要手术清除血肿，而如果骨折线与脑膜血管无关系，那么需要手术的可能性只有19%。与文献报告硬膜外血肿90%以上系因颅骨骨折使脑膜中动脉、伴行静脉或其他分支破裂出血所致相符[8]。如果患者小量硬脑膜外血肿的诊断是在受伤6 h后做出，可以采取保守治疗加以严密观察，因其恶化的可能性比较小。相反如果小量硬脑膜外血肿的诊断是在受伤6 h内做出，并有骨折线经过脑膜主要血管那么就应该考虑手术治疗，因为患者发生恶化的可能性比较大。
参考文献
1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.长沙：湖北科学技术出版社，1997.332333.
2 邓春芳，李晓卫，焦树平，等重症颅脑损伤220例治疗体会河北医药，2002，24：802803
3 张华志，王文明.急性硬脑膜外巨大血肿保守治疗一例.中华创伤杂志，2002，18：680.
4 张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应证探讨中华神经外科杂志，1995，11:161163.
5 罗国才，吴明灿，陈世洁，等.硬膜外血肿的CT特点与治疗方法选择.中国临床神经外科杂志，2005,6:207208.
6 Firsching R,Heimann M,Frowein RA.Early dynamics of acute extradural and subdural hematomas.Neurol Res，1977，19：257260.
7 Bezirioglu H,Ersahin Y,Dimirciri F,et al.Nonoperative treatment of acute extradural hematomas：analysis of 80 cases.Trauma,1996，41：696698.
8 只达石主编.颅脑损伤救治规范.第1版北京：人民卫生出版社，2003.2021.
作者单位： 301900 天津市蓟县人民医院神经外科, 百拇医药(张洪琛 孙学武 李元柱)