[摘 要] 护理记录是具有法律意义的原始文件依据，是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。对护理记录中出现的法律问题，加以剖析，找出发生的原因，针对原因，制定相应的医疗对策，既保护了患者的合法权利，也是护士自我保护的需要，提高医疗护理质量。

    [关键词] 护理记录；法律问题；对策

    随着社会的发展，法制不断完善、健全，人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护，加重了医疗机构及医务人员责任。作为高风险职业的医务人员，更需要认真学习，要知法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据，其书写质量就显得尤为重要。

     1 护理记录中出现的问题

    1.1 法律意识淡薄 法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，从抄护理记录、护理措施和过程不全[1]。

    1.2 记录不及时、欠准确、相符性差 病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语或语法错误。患者的病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者差不多交班时再进行回忆性记录 ......