加强信息沟通 规范药学服务——建立医院合理用药咨询服务模式探讨
合理用药是现代医院建设的重要组成部分。随着人们生活水平的不断提高，患者自我药疗、自我保健意识不断增强，期望得到医院医师和药师周到、细致、安全、有效、合理、经济的用药咨询指导服务。在医院合理用药方面，发达国家起步较早，做得较好。我国近年才起步，国家颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》、《医院分级管理评判标准》和《中医医院管理评价指南》中都对合理用药作了技术规定。那么，如何开展好临床合理用药咨询服务呢？
■建立咨询机构 落实相关职责
近两年，湖北省襄樊市中医院临床药学部针对医院用药中普遍存在的问题，在创建用药咨询服务模式方面，做了多项有益的尝试。该院有关负责人介绍说，要搞好现代医院的临床合理用药工作，首先要组建临床用药咨询服务组织，在药学部(科)建立临床药学室(科)，下设咨询服务组(室)、血药监测组(室)等。然后，落实相关职责与服务承诺：做到定期参与临床查房、会诊和门诊坐询；协助临床设计个体用药方案，解决合理用药问题；协助科里办好《药物与临床》或《药房通报》等，搞好用药知识介绍，信息沟通、反馈与传递工作；加强药物不良反应监测报告的填写、呈送，装订好药历及报表等技术资料。
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■完善软硬件管理 建立评价系统
在完善临床用药指导软硬件建设方面，一是要全面制定临床药学室(科)各项工作制度、岗位职责与操作规程，规范、约束临床药师的操作；二是购置血药、尿药分析检测设备，使用国内版《临床药物咨询系统》、《药物咨询安全监测系统》和《临床药师助理》等软件；三是设计建立《合理用药数据库》、《病人查询数据库》和《药学服务数据库》，尽量方便临床医师和病人的用药咨询；四是针对所使用新药、新制剂的临床疗效、治疗范围、毒副作用、用药剂量、给药途径、配伍禁忌等方面，系统地建立观察记录和评价指标，以发现老制剂的新用途，新制剂的治疗效果与毒副作用，以及促进剂型改进、药理毒理和质量稳定性研究。
■提供新药信息 杜绝重复用药
由于药品商品名繁多，容易误导重复用药，导致不良反应发生。如临床对脑栓塞患者静脉滴注血塞通注射液曾引起变态反应，停药换用路路通注射液，造成患者过敏性休克。经查发现，路路通与血塞通二者有效成分均为三七皂苷，难怪发生不良反应。因此，在临床治疗中，医师对各类新药特药信息要及时全面了解，对药物的选择、药物的剂量、药物的用法和药物的监测上，避免医与药脱节的现象，药师应及时向临床提供新药特药信息，以保证治疗质量，减少不良反应。
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另外，随着医药科技的发展，药品的新用途被逐步开发出来。如黄芪为传统补气药，现代药理学分析表明其有广泛的药理作用：对革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌有抑制作用；能抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等；能改善炎症时毛细血管通透性，增加抗炎、镇痛作用；能舒张气管、支气管平滑肌，解除平滑肌痉挛，起止咳作用。黄芪注射液加抗生素治疗呼吸道感染可提高疗效。因此，临床药师要了解药物的功能、主治、适应证以及在临床上的具体使用情况，以便当患者对医师开的药产生疑问时，给患者一个满意的答复。
■考虑患者主诉 避免错误推荐
对同时患有胆囊炎、肝炎的高脂血症患者，若推荐非诺贝特缓释片是错误的，该药对长期肝功能不良、胆囊病者忌用。因此，药师应综合考虑患者的主诉、病史、用药史、经济情况等诸多因素，再向其准确推荐相应的药品或提出用药建议。
另外，药师、医师在查房、会诊时应仔细分析病人疾病状态，根据妊娠期、哺乳期、新生儿期、婴幼儿期、儿童期、老年人的合理用药原则，科学选择和确定药物适宜剂量。对特殊病人，应权衡利弊后综合制定个体化给药方案。另外，部分患者不能按时、按量用药，忘服药、漏服药、乱服药现象常有发生，如避孕药漏服1次就可导致避孕失败。有的患者过早停药，有的患者治病心切，随意加大剂量，严重者可发生中毒(如为控制心房颤动超剂量服用地高辛)。短时期内频繁更换药物，如3天内更换了3种抗生素，此种作法将导致抗菌药物耐药菌株的产生和二重感染，使病情复杂化，给治疗带来困难。此外，部分药品说明书不规范，对用法、用量含糊其辞，如硫酸粘菌素用法为每人每天100～300万单位(每片50万单位)，分3次服，结果患者误以为每天3次，每次2～6片，从而引起中毒反应。这些均需药师进行正确指导，保证患者正确、安全、有效用药。
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■常与医师沟通 掌握不良反应
据统计，我国每年约5000万住院患者中至少有250万人与药物不良反应有关，其中50万人属严重不良反应，不良反应致死人数每年约为19.2万人。很多患者对疾病、药品说明书的理解存在片面性，尤其是进口药品说明书列出的禁忌证、不良反应及注意事项内容往往较多，让患者疑虑重重。另外，新药层出不穷，医师很难全面掌握各种药物信息，这就需要临床药师对患者、医师进行正确指导。
临床药师与医师、护士共同把好用药关，建立健全药品不良反应监测体系，可减少不良反应的发生。如一带状疱疹患者，静脉滴注阿昔洛韦0.5克/每天两次，出现急性药源性肾损伤。究其原因，为静脉滴注过快，导致肾小管内药物结晶沉淀，引起肾功能损害。另一女性患者，停止哺乳已6天，用过碟脉灵、逍遥丸、明目地黄丸、十五味罗蒂明目丸等多种活血通络药物，突感左侧乳房肿胀，泌乳。按中医理论，乳汁分泌属血脉经络舒流范畴，故可判断为药物不良反应，后停药，症状自行消失。
, http://www.100md.com
部分医师会对难以确诊的疾病采用多药并用的方法，认为可以达到防、治兼顾的目的，然而，无指征的多药并用，可能损害人体正常防御功能，易引起药物与药物、药物与机体之间的相互作用，增加不良反应发生率，使病情加重或掩盖病情，延误对疾病的准确诊断和治疗。如对一支气管哮喘患者，分别给予氨茶碱和氧氟沙星静脉滴注，导致患者心悸、气喘憋闷加重，嘴唇肢端紫绀加重，激动、惊恐、呼叫等不良反应。由于两药合用致使茶碱的肝清除减少，血药半衰期(t50)延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒反应。因此，医师、药师应不断更新药物知识，全面了解药物的相互作用；做到可用可不用的药物不用，能单独用药就不多药并用。
■开展用药监测 设计给药方案
临床在开展药物治疗时，遇到治疗指数低、安全范围窄、毒性反应和副作用强、具有非线性药物动力学的药物；病人的肝、肾功能不全或患有其他疾病，导致药物的体内代谢和排泄加快或减慢，分布发生变化，蛋白结合率升高或降低等情况；长期服用后导致蓄积的药物；以及两种以上药物同时应用，导致药物相互作用时，均需进行血药浓度监测，为病人设计合理给药方案，实现药物的最佳治疗。
■进行回顾性评价 优化治疗方案
要经常在内、外、妇、儿等不同临床科室，按照国家颁布的《临床研究指导原则》，回顾性分析评价两种以上药物治疗方案的优劣情况，计算和比较其药物治疗费用与效果比率或每单位效果所需费用,平衡成本与效果，在二者之间寻找达到最佳治疗效果时费用最低、最合理、疗效最好、最安全的治疗方案。
(杨茂春 杨哲), http://www.100md.com(杨茂春；杨哲)
■建立咨询机构 落实相关职责
近两年，湖北省襄樊市中医院临床药学部针对医院用药中普遍存在的问题，在创建用药咨询服务模式方面，做了多项有益的尝试。该院有关负责人介绍说，要搞好现代医院的临床合理用药工作，首先要组建临床用药咨询服务组织，在药学部(科)建立临床药学室(科)，下设咨询服务组(室)、血药监测组(室)等。然后，落实相关职责与服务承诺：做到定期参与临床查房、会诊和门诊坐询；协助临床设计个体用药方案，解决合理用药问题；协助科里办好《药物与临床》或《药房通报》等，搞好用药知识介绍，信息沟通、反馈与传递工作；加强药物不良反应监测报告的填写、呈送，装订好药历及报表等技术资料。
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■完善软硬件管理 建立评价系统
在完善临床用药指导软硬件建设方面，一是要全面制定临床药学室(科)各项工作制度、岗位职责与操作规程，规范、约束临床药师的操作；二是购置血药、尿药分析检测设备，使用国内版《临床药物咨询系统》、《药物咨询安全监测系统》和《临床药师助理》等软件；三是设计建立《合理用药数据库》、《病人查询数据库》和《药学服务数据库》，尽量方便临床医师和病人的用药咨询；四是针对所使用新药、新制剂的临床疗效、治疗范围、毒副作用、用药剂量、给药途径、配伍禁忌等方面，系统地建立观察记录和评价指标，以发现老制剂的新用途，新制剂的治疗效果与毒副作用，以及促进剂型改进、药理毒理和质量稳定性研究。
■提供新药信息 杜绝重复用药
由于药品商品名繁多，容易误导重复用药，导致不良反应发生。如临床对脑栓塞患者静脉滴注血塞通注射液曾引起变态反应，停药换用路路通注射液，造成患者过敏性休克。经查发现，路路通与血塞通二者有效成分均为三七皂苷，难怪发生不良反应。因此，在临床治疗中，医师对各类新药特药信息要及时全面了解，对药物的选择、药物的剂量、药物的用法和药物的监测上，避免医与药脱节的现象，药师应及时向临床提供新药特药信息，以保证治疗质量，减少不良反应。
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另外，随着医药科技的发展，药品的新用途被逐步开发出来。如黄芪为传统补气药，现代药理学分析表明其有广泛的药理作用：对革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌有抑制作用；能抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等；能改善炎症时毛细血管通透性，增加抗炎、镇痛作用；能舒张气管、支气管平滑肌，解除平滑肌痉挛，起止咳作用。黄芪注射液加抗生素治疗呼吸道感染可提高疗效。因此，临床药师要了解药物的功能、主治、适应证以及在临床上的具体使用情况，以便当患者对医师开的药产生疑问时，给患者一个满意的答复。
■考虑患者主诉 避免错误推荐
对同时患有胆囊炎、肝炎的高脂血症患者，若推荐非诺贝特缓释片是错误的，该药对长期肝功能不良、胆囊病者忌用。因此，药师应综合考虑患者的主诉、病史、用药史、经济情况等诸多因素，再向其准确推荐相应的药品或提出用药建议。
另外，药师、医师在查房、会诊时应仔细分析病人疾病状态，根据妊娠期、哺乳期、新生儿期、婴幼儿期、儿童期、老年人的合理用药原则，科学选择和确定药物适宜剂量。对特殊病人，应权衡利弊后综合制定个体化给药方案。另外，部分患者不能按时、按量用药，忘服药、漏服药、乱服药现象常有发生，如避孕药漏服1次就可导致避孕失败。有的患者过早停药，有的患者治病心切，随意加大剂量，严重者可发生中毒(如为控制心房颤动超剂量服用地高辛)。短时期内频繁更换药物，如3天内更换了3种抗生素，此种作法将导致抗菌药物耐药菌株的产生和二重感染，使病情复杂化，给治疗带来困难。此外，部分药品说明书不规范，对用法、用量含糊其辞，如硫酸粘菌素用法为每人每天100～300万单位(每片50万单位)，分3次服，结果患者误以为每天3次，每次2～6片，从而引起中毒反应。这些均需药师进行正确指导，保证患者正确、安全、有效用药。
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■常与医师沟通 掌握不良反应
据统计，我国每年约5000万住院患者中至少有250万人与药物不良反应有关，其中50万人属严重不良反应，不良反应致死人数每年约为19.2万人。很多患者对疾病、药品说明书的理解存在片面性，尤其是进口药品说明书列出的禁忌证、不良反应及注意事项内容往往较多，让患者疑虑重重。另外，新药层出不穷，医师很难全面掌握各种药物信息，这就需要临床药师对患者、医师进行正确指导。
临床药师与医师、护士共同把好用药关，建立健全药品不良反应监测体系，可减少不良反应的发生。如一带状疱疹患者，静脉滴注阿昔洛韦0.5克/每天两次，出现急性药源性肾损伤。究其原因，为静脉滴注过快，导致肾小管内药物结晶沉淀，引起肾功能损害。另一女性患者，停止哺乳已6天，用过碟脉灵、逍遥丸、明目地黄丸、十五味罗蒂明目丸等多种活血通络药物，突感左侧乳房肿胀，泌乳。按中医理论，乳汁分泌属血脉经络舒流范畴，故可判断为药物不良反应，后停药，症状自行消失。
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部分医师会对难以确诊的疾病采用多药并用的方法，认为可以达到防、治兼顾的目的，然而，无指征的多药并用，可能损害人体正常防御功能，易引起药物与药物、药物与机体之间的相互作用，增加不良反应发生率，使病情加重或掩盖病情，延误对疾病的准确诊断和治疗。如对一支气管哮喘患者，分别给予氨茶碱和氧氟沙星静脉滴注，导致患者心悸、气喘憋闷加重，嘴唇肢端紫绀加重，激动、惊恐、呼叫等不良反应。由于两药合用致使茶碱的肝清除减少，血药半衰期(t50)延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒反应。因此，医师、药师应不断更新药物知识，全面了解药物的相互作用；做到可用可不用的药物不用，能单独用药就不多药并用。
■开展用药监测 设计给药方案
临床在开展药物治疗时，遇到治疗指数低、安全范围窄、毒性反应和副作用强、具有非线性药物动力学的药物；病人的肝、肾功能不全或患有其他疾病，导致药物的体内代谢和排泄加快或减慢，分布发生变化，蛋白结合率升高或降低等情况；长期服用后导致蓄积的药物；以及两种以上药物同时应用，导致药物相互作用时，均需进行血药浓度监测，为病人设计合理给药方案，实现药物的最佳治疗。
■进行回顾性评价 优化治疗方案
要经常在内、外、妇、儿等不同临床科室，按照国家颁布的《临床研究指导原则》，回顾性分析评价两种以上药物治疗方案的优劣情况，计算和比较其药物治疗费用与效果比率或每单位效果所需费用,平衡成本与效果，在二者之间寻找达到最佳治疗效果时费用最低、最合理、疗效最好、最安全的治疗方案。
(杨茂春 杨哲), http://www.100md.com(杨茂春；杨哲)