重视临床营养支持及早干预应激
关于应激的概念,现在已经越来越多地被医学学科和专科引入、应用，特别是外科、急诊科、ICU等。但如何运用医学手段早期干预应激，防止其后发生严重反应,却鲜有报道。作为危重病人最常用、最有效的支持疗法,肠内肠外营养支持目前在临床治疗领域应用越来越广泛，并在糖尿病、恶性肿瘤等多种疾病的治疗中显示出良好的应用前景，特别是与中医药结合应用，更显示出其促进疾病康复、提高病人生活质量和生命质量的作用。而采用临床营养支持早期干预应激，避免和终止应激的后续反应，成为医学界的一个新理念。
■应激对营养代谢产生诸多影响
现代研究认为，应激的生理基础包括神经、内分泌、免疫的整体反应。最新研究表明，应激反应是一种多激素参与的过程，但主要是肾上腺素和肾上腺皮质激素。损伤性应激和非损伤性应激刺激均能使机体血液中出现一类大分子肽类或蛋白质的免疫抑制因子。国外学者还发现，大手术病人出现的免疫应答无能与血清中的免疫抑制因子的产生密切相关。
, 百拇医药
创伤、外伤、感染等外界因素对机体的损害都可成为应激源，会引起复杂的病理生理反应和生化反应。机体在应激最初，即发生最初刺激时，会产生一个自主反应，即基本的神经内分泌反应。自主反应中的交感神经分支是对应激产生反应的一个主要效应器。病人血、尿中儿茶酚胺浓度升高的程度与应激的严重程度密切相关，而且升高持续的时间与应激持续的时间有关。
交感神经兴奋的另一个主要结果是代谢反应。无论是外伤还是感染，在应激状态下，机体均发生代谢亢进、肌蛋白分解加速、尿素和葡萄糖产生增加，同时脂肪动用也增加。国外研究者对糖、脂和蛋白质代谢的动力学特性进行了正常组和外伤全身感染组的对比研究。结果表明，急诊病人胰高血溏素浓度较高和肾上腺素活性增强，葡萄糖代谢加快，而给这些病人输入葡萄糖可以抑制葡萄糖的生成，即抑制糖原转化。外伤或全身感染病人游离脂肪酸和甘油的代谢加快。在这类病人中，脂肪是机体主要的“燃料”。无论外伤病人还是全身感染病人，整个机体的蛋白质分解代谢也会加快，而蛋白质的合成代谢只是适当增加，这样就造成负氮平衡。输入底物能部分提高蛋白质的合成率，但给予静脉内营养支持其分解率也不能明显降低。而且，如果给应激病人联合输入考的松、肾上腺素和胰高血糖素，可出现甘油血症、产热作用增强和氮丢失增加。病原体感染类风湿疾病以及严重创伤病人的共同点是有许多代谢改变及症状，包括组织分解、代谢率改变、组织成分改变、组织间底物流量改变、免疫细胞兴奋和增殖改变，以及出现厌食症状。
, http://www.100md.com
■临床营养支持至关重要
综合当前相关研究的结果，目前有一些专家提出了一个重要观点——应激反应的重要干预措施是临床营养支持。
首先，营养因素总是影响产生细胞因子的免疫细胞。营养因素一般作用于肝组织、肌组织和结缔组织，而这些组织又是细胞因子作用的靶组织。因而，在创伤、感染和营养不良的病人中，营养素直接或营养状态间接地影响着细胞因子的产生，从而影响细胞因子的作用。如果及时给予被激活的免疫系统和机体防御系统的底物合成提供营养素，会使病人免遭一些潜在的损害。
其次,尽管在不同的疾病中,营养素在各自代谢反应中的机制不同,但有理由推测,由被激活的免疫细胞产生的内分泌介质,在免疫调节网络中发挥作用,以调节糖、脂和蛋白质的代谢。研究已经证实，在应激状态下，白细胞介素-1和肿瘤坏死因子对底物代谢有如下作用：抑制脂蛋白脂肪酶的活性，最后导致甘油三酯浓度升高；有促进产热和急性期蛋白合成的作用；使吸附于血管壁的粒细胞增加，随后进入到被破坏的组织，由于粒细胞释放的自由基增加，致使对细菌的杀伤力也增加。
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再次，脂类营养素对生物细胞因子也起着重要的调节作用，包括改变细胞膜的通透性，特别是对ω—6脂肪酸的影响，会影响前列腺素在炎性反应中的作用。后者在中毒性休克、严重外伤和全身感染的炎性反应中起着重要作用。而细胞膜作为细胞的“地理边界”，使细胞与细胞之间留有间隙，可以调节流入流出的营养素、底物、激素和代谢产物。这种防护作用是细胞膜结构的一种功能，起作用的主要是脂类。膜的流动性依赖于饱合脂肪酸和不饱合脂肪酸对胆固醇的比例，从而调节膜蛋白活性部位的暴露程度。
基于对临床病人应激多发群体,即婴幼儿、老年人、因基础疾病体弱者治疗安全问题的考虑，提前应用临床营养支持，预防性干预严重应激损伤，可以很大程度地避免病人在重大损伤治疗后因并发症而死亡。通过对病人的基础条件、近期发生过的应激情况以及可能发生的情况进行防治性干预评估，并制定和实施干预措施，有助于阻断应激反应的后续并发症的出现。然而，目前在应激的防治上，临床营养支持还是一个初具雏形的理念。它的实施有赖于临床医师的丰富经验。因此，目前迫切需要建立一个科学、完善、适合用于中国人、方便临床操作的评估体系，并制订相应的临床营养防治方案。
(胥晓琦)
【相关链接】
应激(stress)是指机体在受到各种强烈因素(即应激原)刺激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，以及由此而引起的各种机能和代谢的改变。任何躯体的或情绪的剌激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原，例如创伤、烧伤、冻伤、感染、中毒、发热、放射线的作用、出血、缺氧、环境过冷、环境过热、手术、疼痛、体力消耗、饥饿、疲劳、情绪紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等等。, 百拇医药
■应激对营养代谢产生诸多影响
现代研究认为，应激的生理基础包括神经、内分泌、免疫的整体反应。最新研究表明，应激反应是一种多激素参与的过程，但主要是肾上腺素和肾上腺皮质激素。损伤性应激和非损伤性应激刺激均能使机体血液中出现一类大分子肽类或蛋白质的免疫抑制因子。国外学者还发现，大手术病人出现的免疫应答无能与血清中的免疫抑制因子的产生密切相关。
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创伤、外伤、感染等外界因素对机体的损害都可成为应激源，会引起复杂的病理生理反应和生化反应。机体在应激最初，即发生最初刺激时，会产生一个自主反应，即基本的神经内分泌反应。自主反应中的交感神经分支是对应激产生反应的一个主要效应器。病人血、尿中儿茶酚胺浓度升高的程度与应激的严重程度密切相关，而且升高持续的时间与应激持续的时间有关。
交感神经兴奋的另一个主要结果是代谢反应。无论是外伤还是感染，在应激状态下，机体均发生代谢亢进、肌蛋白分解加速、尿素和葡萄糖产生增加，同时脂肪动用也增加。国外研究者对糖、脂和蛋白质代谢的动力学特性进行了正常组和外伤全身感染组的对比研究。结果表明，急诊病人胰高血溏素浓度较高和肾上腺素活性增强，葡萄糖代谢加快，而给这些病人输入葡萄糖可以抑制葡萄糖的生成，即抑制糖原转化。外伤或全身感染病人游离脂肪酸和甘油的代谢加快。在这类病人中，脂肪是机体主要的“燃料”。无论外伤病人还是全身感染病人，整个机体的蛋白质分解代谢也会加快，而蛋白质的合成代谢只是适当增加，这样就造成负氮平衡。输入底物能部分提高蛋白质的合成率，但给予静脉内营养支持其分解率也不能明显降低。而且，如果给应激病人联合输入考的松、肾上腺素和胰高血糖素，可出现甘油血症、产热作用增强和氮丢失增加。病原体感染类风湿疾病以及严重创伤病人的共同点是有许多代谢改变及症状，包括组织分解、代谢率改变、组织成分改变、组织间底物流量改变、免疫细胞兴奋和增殖改变，以及出现厌食症状。
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■临床营养支持至关重要
综合当前相关研究的结果，目前有一些专家提出了一个重要观点——应激反应的重要干预措施是临床营养支持。
首先，营养因素总是影响产生细胞因子的免疫细胞。营养因素一般作用于肝组织、肌组织和结缔组织，而这些组织又是细胞因子作用的靶组织。因而，在创伤、感染和营养不良的病人中，营养素直接或营养状态间接地影响着细胞因子的产生，从而影响细胞因子的作用。如果及时给予被激活的免疫系统和机体防御系统的底物合成提供营养素，会使病人免遭一些潜在的损害。
其次,尽管在不同的疾病中,营养素在各自代谢反应中的机制不同,但有理由推测,由被激活的免疫细胞产生的内分泌介质,在免疫调节网络中发挥作用,以调节糖、脂和蛋白质的代谢。研究已经证实，在应激状态下，白细胞介素-1和肿瘤坏死因子对底物代谢有如下作用：抑制脂蛋白脂肪酶的活性，最后导致甘油三酯浓度升高；有促进产热和急性期蛋白合成的作用；使吸附于血管壁的粒细胞增加，随后进入到被破坏的组织，由于粒细胞释放的自由基增加，致使对细菌的杀伤力也增加。
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再次，脂类营养素对生物细胞因子也起着重要的调节作用，包括改变细胞膜的通透性，特别是对ω—6脂肪酸的影响，会影响前列腺素在炎性反应中的作用。后者在中毒性休克、严重外伤和全身感染的炎性反应中起着重要作用。而细胞膜作为细胞的“地理边界”，使细胞与细胞之间留有间隙，可以调节流入流出的营养素、底物、激素和代谢产物。这种防护作用是细胞膜结构的一种功能，起作用的主要是脂类。膜的流动性依赖于饱合脂肪酸和不饱合脂肪酸对胆固醇的比例，从而调节膜蛋白活性部位的暴露程度。
基于对临床病人应激多发群体,即婴幼儿、老年人、因基础疾病体弱者治疗安全问题的考虑，提前应用临床营养支持，预防性干预严重应激损伤，可以很大程度地避免病人在重大损伤治疗后因并发症而死亡。通过对病人的基础条件、近期发生过的应激情况以及可能发生的情况进行防治性干预评估，并制定和实施干预措施，有助于阻断应激反应的后续并发症的出现。然而，目前在应激的防治上，临床营养支持还是一个初具雏形的理念。它的实施有赖于临床医师的丰富经验。因此，目前迫切需要建立一个科学、完善、适合用于中国人、方便临床操作的评估体系，并制订相应的临床营养防治方案。
(胥晓琦)
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应激(stress)是指机体在受到各种强烈因素(即应激原)刺激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，以及由此而引起的各种机能和代谢的改变。任何躯体的或情绪的剌激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原，例如创伤、烧伤、冻伤、感染、中毒、发热、放射线的作用、出血、缺氧、环境过冷、环境过热、手术、疼痛、体力消耗、饥饿、疲劳、情绪紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等等。, 百拇医药