侵袭性真菌感染的治疗依据与优化治疗策略
来自荷兰奈梅亨拉德邦大学医学中心的Ben de Pauw教授于2007年3月14日在北京大学人民医院举行的“深部真菌感染诊断与治疗”的会议上,报告了侵袭性真菌感染的治疗依据及如何优化治疗策略,并详细阐述了卡泊芬净在抗真菌感染治疗中的作用。
真菌感染患病率增高
1999-2003年的流行病学调查显示,1999-2000年,曲霉菌和念珠菌感染率有所下降,而从2000-2003年,曲霉菌和念珠菌感染发病率升高,尤其是曲霉菌感染,而酵母菌和其他霉菌感染发病率较低,态势平稳。
抗真菌药物作用机制
两性霉素B抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成,但同时也破坏人体正常细胞细胞膜,毒副作用大。5氟胞嘧啶抑制真菌核酸的合成,而卡泊芬净主要作用于真菌细胞壁,抑制其葡聚糖合成 ,故对机体影响较少,病人依从性好。
, http://www.100md.com
卡泊芬净的联合用药
在移植患者的念珠菌菌血症中,卡泊芬净的治疗应答率(74%)与氟康唑(72%)和两性霉素B(79%)相当,而患者死亡率(30%)略低。
合并中性白细胞减少症的肺曲霉病患者联合使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和卡泊芬净(70→50 mg/d),应答率为56%。
在对两性霉素B和两性霉素B脂质体抵抗的肺部曲霉菌感染治疗中,给予卡泊芬净(70→50 mg/d)补救治疗,应答率为40%。
在侵袭性曲霉菌病的治疗中,与单独应用伏立康唑的病人相比,伏立康唑与卡泊芬净联用在治疗30~240天的生存率高,但240天以后两者趋同。
2003-2005多中心研究发现,在实体器官移植的曲霉病治疗中,与两性霉素B脂质体历史对照90天死亡率(50%)比较,伏立康唑与卡泊芬净联用的死亡率(26%)下降。
, 百拇医药
治疗时机的选择是关键
134例念珠菌感染的抗真菌治疗结果发现,12小时之内给予药物治疗的患者死亡率<10%,48小时以后死亡率升高到>30%。对于浸润性肺部感染的曲霉菌病,早期治疗的生存率可以达到40% (n=330) ,而对于播散型的生存率仅为18%(n=144)。所以如何选择治疗时机至关重要。
1. 预防治疗
Pauw教授认为,该治疗理念使绝大多数无真菌感染的病人暴露在药物的毒副作用中。
2. 经验性治疗
病人持续性高热,无法排除真菌感染。Pauw教授认为,在经验性治疗中药物的选择不单要考虑药物的确切疗效,更重要的是考虑药物的安全性。
虽然在经验性治疗中,卡泊芬净与两性霉素B脂质体相比,在总应答率和退热上没有差别,但对于基线感染的治疗,卡泊芬净的优势明显,且7天后的生存期延长(图2)。Ⅲ期扩大的临床试验发现,卡泊芬净与免疫抑制剂联用,提高了治疗的安全性。有6例报道使用卡泊芬净100 mg/d,无毒性反应。
, 百拇医药
3. 抢先治疗
在经验性治疗的基础上,使用早期诊断技术诊断确诊率有所提高,但是由于诊断成本的增加,在总体治疗成本上和经验性治疗相差无几。
4. 确诊的真菌感染
对于严重念珠菌感染,卡泊芬净是一线用药。
对于曲霉菌感染,伏立康唑是良好的选择,但由于伏立康唑的毒副作用(呕吐、过敏、幻觉和视觉效应等)及与多种药物的配伍禁忌,在使用上受到限制。卡泊芬净无疑也是较好的抗曲霉菌感染的替代选择。
小 结
由于侵袭性真菌感染病因的复杂性以及现有诊断手段的限制,为其治疗加大了难度。是选择抢先治疗还是经验性治疗,与疾病的严重情况和患者对药物的耐受程度都密切相关。其中预防性给药,虽然可以防患于未然,但是无疑加大了每例患者的用药风险和用药成本。卡泊芬净在用药安全性上得到了普遍肯定,是经验性和抢先治疗的安全选择。而对于严重的念珠菌感染,卡泊芬净是首选临床用药。, 百拇医药
真菌感染患病率增高
1999-2003年的流行病学调查显示,1999-2000年,曲霉菌和念珠菌感染率有所下降,而从2000-2003年,曲霉菌和念珠菌感染发病率升高,尤其是曲霉菌感染,而酵母菌和其他霉菌感染发病率较低,态势平稳。
抗真菌药物作用机制
两性霉素B抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成,但同时也破坏人体正常细胞细胞膜,毒副作用大。5氟胞嘧啶抑制真菌核酸的合成,而卡泊芬净主要作用于真菌细胞壁,抑制其葡聚糖合成 ,故对机体影响较少,病人依从性好。
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卡泊芬净的联合用药
在移植患者的念珠菌菌血症中,卡泊芬净的治疗应答率(74%)与氟康唑(72%)和两性霉素B(79%)相当,而患者死亡率(30%)略低。
合并中性白细胞减少症的肺曲霉病患者联合使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和卡泊芬净(70→50 mg/d),应答率为56%。
在对两性霉素B和两性霉素B脂质体抵抗的肺部曲霉菌感染治疗中,给予卡泊芬净(70→50 mg/d)补救治疗,应答率为40%。
在侵袭性曲霉菌病的治疗中,与单独应用伏立康唑的病人相比,伏立康唑与卡泊芬净联用在治疗30~240天的生存率高,但240天以后两者趋同。
2003-2005多中心研究发现,在实体器官移植的曲霉病治疗中,与两性霉素B脂质体历史对照90天死亡率(50%)比较,伏立康唑与卡泊芬净联用的死亡率(26%)下降。
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治疗时机的选择是关键
134例念珠菌感染的抗真菌治疗结果发现,12小时之内给予药物治疗的患者死亡率<10%,48小时以后死亡率升高到>30%。对于浸润性肺部感染的曲霉菌病,早期治疗的生存率可以达到40% (n=330) ,而对于播散型的生存率仅为18%(n=144)。所以如何选择治疗时机至关重要。
1. 预防治疗
Pauw教授认为,该治疗理念使绝大多数无真菌感染的病人暴露在药物的毒副作用中。
2. 经验性治疗
病人持续性高热,无法排除真菌感染。Pauw教授认为,在经验性治疗中药物的选择不单要考虑药物的确切疗效,更重要的是考虑药物的安全性。
虽然在经验性治疗中,卡泊芬净与两性霉素B脂质体相比,在总应答率和退热上没有差别,但对于基线感染的治疗,卡泊芬净的优势明显,且7天后的生存期延长(图2)。Ⅲ期扩大的临床试验发现,卡泊芬净与免疫抑制剂联用,提高了治疗的安全性。有6例报道使用卡泊芬净100 mg/d,无毒性反应。
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3. 抢先治疗
在经验性治疗的基础上,使用早期诊断技术诊断确诊率有所提高,但是由于诊断成本的增加,在总体治疗成本上和经验性治疗相差无几。
4. 确诊的真菌感染
对于严重念珠菌感染,卡泊芬净是一线用药。
对于曲霉菌感染,伏立康唑是良好的选择,但由于伏立康唑的毒副作用(呕吐、过敏、幻觉和视觉效应等)及与多种药物的配伍禁忌,在使用上受到限制。卡泊芬净无疑也是较好的抗曲霉菌感染的替代选择。
小 结
由于侵袭性真菌感染病因的复杂性以及现有诊断手段的限制,为其治疗加大了难度。是选择抢先治疗还是经验性治疗,与疾病的严重情况和患者对药物的耐受程度都密切相关。其中预防性给药,虽然可以防患于未然,但是无疑加大了每例患者的用药风险和用药成本。卡泊芬净在用药安全性上得到了普遍肯定,是经验性和抢先治疗的安全选择。而对于严重的念珠菌感染,卡泊芬净是首选临床用药。, 百拇医药