四种药物联合检测对2型糖尿病早期肾损伤诊断的探讨
[摘 要] 目的:探讨尿微量白蛋白(mALB)、α1微球蛋白(α1MG)、β2微球蛋白(β2MG)和N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)联合检测对5年以上病程2型糖尿病(NIDDM)患者肾损伤早期诊断的价值。方法:采用免疫透射比浊法和比色法检测80例2型糖尿病患者及60例健康体检者晨尿mALB、α1MG、β2MG和NAG含量。结果:2型糖尿病患者尿mALB、α1MG、β2MG、NAG水平均显著高于对照组(P<0.01)。NIDDM患者中，尿α1MG增高的阳性率为37. 5%,4项指标的单项或联合检测的敏感性远远高于常规尿蛋白测定，单项检测的阳性率较低，联合检测阳性率较高，其中α1MG +β2MG +NAG模式高达57.5%，4项联检阳性率达63.75%。 结论:尿mALB、α1MG、β2MG和NAG是NIDDM患者早期肾损害的敏感指标，联合检测3项～4项指标有较高的阳性率，对于2型糖尿病患者早期肾损伤诊断有一定的临床意义。
[关键词] 微量白蛋白；α1微球蛋白；β2微球蛋白； N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶；2型糖尿病
The Analysis on Early Diagnosis of Diabetic Nephropathies by Mutiple Tumor Markers with Urinary mALB、α1MG、β2MG and NAG
YE Xiaotao,XU Ruihuan, LIAO Changzheng, HE Guojian, YIN Xuenian
(The Central Hospital of Longgang, Shenzhen，Guangdong 518116,China)
Abstract: Objective To study the role of combined urinary mALB、α1MG、β2MG and NAG for diagnosis of early renal disease with more than 5 years in type 2 diabetes mellitus. Methods by determine 80 type 2 diabetes mellitus patients and 60 normal persons urinary mALB、α1MG、β2MG and NAGwith Immunoturbidimetric and Colorimetry assay. Results The levels of urinary mALB、α1MG、β2MG and NAG type 2 diabetic group were higher than those in the control(P<0.01). Positive rate of α1MG was 37. 5%, Positive rate of the three items together(α1MG +β2MG +NAG) were 57.5% and the four items together were 63.75%. Conclusion Urinary mALB、α1MG、β2MG and NAG is sensitive and reliable for diagnosis of early renal disease , Positive rate of determine three or four together were higher and for diagnosis of early renal disease in type 2 diabetes mellitus have clinical significance.
Key words: Urinary microalbumin; α1microglobulin; β2microglobulin; NacetylβDglucosaminidase; Type 2 diabetes mellitus
糖尿病肾病(DN)是糖尿病重要的慢性并发症之一，随着糖尿病的病情加重，其发生DN几乎无可避免[1]。由于该病起病隐匿，早期常无明显的临床表现，而一旦出现症状，尚无法进行有效治疗，因此，早期诊断、早期治疗对阻止和延缓DN的发展有着重要意义。 DN传统的检测是靠检测尿蛋白、血尿素氮和肌酐等项目，其敏感性和特异性均较低，本实验对5年以上病程2型糖尿病(NIDDM)患者晨尿微量白蛋白(mALB)、α1微球蛋白(α1MG)、β2微球蛋白(β2MG)和N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(NAG) 进行联合检测，以探讨其对NIDDM早期肾损伤的诊断价值。
1 材料和方法
1.1 对象 5年以上病程NIDDM组80例,均符合1985年WHO关于NIDDM的诊断标准，其中男45例，女35例，年龄40岁~75岁，平均年龄56岁，患者无急性肾炎、尿路感染、近期未使用肾毒性药物。对照组60例，均为健康体检者，其中男30例，女30例，年龄40岁~60岁，平均年龄53岁。
1.2 标本收集 晨尿10 ml， 3 500 r/min离心10 min，取上清液分别检测mALB、α1MG、β2MG和NAG含量。如当天不能测定可置于封口试管中2 ℃～8 ℃存放。
1.3 方法 尿mALB、α1MG和β2MG测定采用免疫散射法，试剂盒由美国德灵诊断产品公司提供，用美国BN 100分析仪测定，尿NAG测定采用对硝基酚比色法,试剂盒购自日本协和株式会社，用日本奥林巴斯AU 600自动生化分析仪测定，操作严格按说明书进行。
1.4 统计分析 计量资料采用t检验。
2 结果
NIDDM组患者尿mALB、α1MG、β2MG和NAG水平均显著高于对照组(P<0.01) 。80例NIDDM 患者尿液mALB、α1MG、β2MG和NAG阳性率见表2。从表2结果显示，NIDDM 组中，尿mALB增高的阳性率为27.5%(22/80) ，尿α1MG增高的阳性率为37.5%(30/80)，尿β2MG增高的阳性率为27.5%(22/80)，尿NAG增高的阳性率为32.5%(26/80) ，在58例尿mALB正常的NIDDM 患者中，有6.80%(4/58)尿NAG增高，13.79 %(8/58)尿α1MG增高，常规尿蛋白阳性例数7例, 阳性率为8.75%(7/80)，两组患者各项指标测定结果见表1。
表1 两组患者各项指标测定结果比较(略)
表2 80例NIDDM 患者尿液mALB、α1MG、β2MG、NAG异常率(略)
3 讨论
5年以上病程NIDDM患者尿mALB、α1MG、β2MG和NAG水平均显著高于对照组(P<0.01) ，提示患者肾小球和肾小管已有损伤，推测是糖尿病患者机体长期处于高糖状态，体内半衰期长的蛋白质如晶体蛋白、胶原蛋白、弹力蛋白等糖基化，进而形成不可逆的糖基化终末产物(AGE) ，AGE可致血管壁损伤,通透性增高,基底膜增厚,造成白蛋白的漏出，形成蛋白尿。常规尿蛋白阳性例数7例, 阳性率为8.75%，这部分患者的肾功能已受到损伤，提示已发生DN。正常肾小球基底膜具有3 nm～4 nm的微孔，并带有一层负电荷，这使血浆中带负电荷的中等分子及大分子蛋白质不通过，所以正常情况下,尿中白蛋白量极微。DN早期，由于肾小球基底膜上带负电荷的乙酰硫酸肝素、唾液酸等成分减少，使肾小球滤过膜的电荷选择性减少，干扰了蛋白多糖与细胞外基质间的亲和力，改变了基底膜中其他成分的相互交联，致使肾小球滤过膜上滤孔孔径增加，使其分子大小选择性减少，因此导致中等分子蛋白(mALBM65 000)滤出。mALB的分子量约7万左右，而分子量超过7万的蛋白质，很少能通过肾小球滤过膜，但是尿中mALB排泄增加[2，3]。测定尿总蛋白不能鉴别肾小球和肾小管性蛋白尿，而测定尿mALB则可确定是否为肾小球病理性通透性增高引起的蛋白尿。尿中mALB数量可反映肾小球损伤程度，故尿中mALB浓度升高，是肾小球早期损伤的一个敏感指标。α1MG是一种低分子蛋白，分子量2 700，可经肾小球滤过，并绝大部分被肾近曲小管重吸收而分解，故正常尿中α1MG排泄甚微，当近曲小管受损时，因重吸收减少其排泄率明显增高[5]。本组α1MG异常而mALB正常者8例占13.79%，说明少数糖尿病患者其肾近曲小管损害可先于肾小球的损害，α1MG是肾小管早期损伤的一个敏感指标。NAG是一种分子量约为130 000的溶酶体酸性水解酶，存在于近端肾曲管中，通常不被肾小球滤过。在近端肾曲管损伤时，此酶活性可明显升高，甚至高于正常人的1 200倍。因此，测定糖尿病患者尿中NAG的活性变化,有助于DN的早期诊断。Lapsley等[6]报道, 血尿素氮和肌酐正常的NIDDM患者尿NAG排泌也高于正常对照组，在肾小管重吸收蛋白仍正常时，尿NAG的排泌已异常增加。本组病例中，尿NAG的阳性率也高于mALB，但也说明了NAG可作为肾小管受损的一项敏感指标。我们在实验中发现，尿mALB正常的NIDDM患者中，有6.80%(4/58)尿NAG增高，13.79 %(8/58)尿α1MG增高，说明NIDDM患者肾小管的损伤先于肾小球。NAG可反映近端肾曲管损伤的一个敏感指标。β2MG是由100个氨基酸组成的单链多肽低分子量蛋白质，分子量11 800,人体几乎所有有核细胞均能合成β2MG，并附着于该细胞溶酶体内降解为氨基酸，不再返流入血，尿中含量极少。近曲小管是β2MG在体内处理的唯一场所，一旦肾小管轻度受损，尿中β2MG则明显升高，故尿中β2MG的测定是反映肾小管病变的灵敏方法，有文献报道[4]，DN的病变不仅在肾小球，而且肾小管也可受到损害。DN的早期诊断对延缓和控制DN的发生、发展及改善预后至关重要。有资料[3，7]表明，持续性微量白蛋白尿是临床DN很好的早期检测指标，比尿常规和血肾功能检查更敏感和更具临床意义。常规尿蛋白测定的阳性率为8.75%，显然不能满足临床早期诊断的需要，且大大低于尿mALB、α1MG、β2MG和NAG等指标的单项或联合检测，见表2， 4项指标单项检测的阳性率均较低，3项联合检测阳性率较高，其中α1MG +β2MG +NAG模式高达60.0%，4项联合检测阳性率63.75%，故联合检测3项～4项指标是诊断糖尿病早期肾损害的灵敏指标，同时依据各个检测项目产生的时间和部位来判断糖尿病早期肾损害程度和部位，且方法简便、快速、采样方便、无创伤性，故不失为DN早期诊断和病程监控的良好实验室指标，可提高DN早期诊断的阳性率。因此,我们认为对于糖尿病患者，应从诊断之日起,定期进行尿mALB、α1MG、β2MG和NAG等指标的单项或联合检测，以便早期发现肾功能改变，从而采取适当的措施来防止和延缓DN的发生。
参考文献：
[1] 赵长新.2型糖尿病患者血内皮素和尿微量白蛋白对肾功能受损的初步探讨[J].放射免疫学杂志2002；15(3):167.
[2] 朱立华.肾脏疾病生化、免疫检测技术进展[J].中华检验医学杂志，2002，25(5)：306308.
[3] 万长春，孟泽.糖尿病肾病早期诊断的实验室进展[J].临床检验杂志，1998，16(3)：185.
[4] 肖惠宁.尿α1MG、β2MG、mALB测定对糖尿病肾病的诊断价值[J].放射免疫学杂志，2000，13(2):97.
[5] 李红，沈文英，童钟杭.α1微球蛋白判断糖尿病早期肾损害的价值[J].医师进修杂志，1999，22(1)：40.
[6] Lapsley M,Flynn FV,SAnson PA.Beta2glycoprotein1(apolipoproteinH) excretion and renal tubular malfunction in diabetic patients without clinical proteinuria[J].Clinparhol,1993,46(3):465.
[7] 曹谊，陆红霞，胡学青.尿微量蛋白检测在高血压肾损害中的应用[J].上海医学检验杂志，1999，14(2)：107.
(深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116), 百拇医药(叶晓涛，许瑞环，廖长征，何国坚，尹学念)
[关键词] 微量白蛋白；α1微球蛋白；β2微球蛋白； N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶；2型糖尿病
The Analysis on Early Diagnosis of Diabetic Nephropathies by Mutiple Tumor Markers with Urinary mALB、α1MG、β2MG and NAG
YE Xiaotao,XU Ruihuan, LIAO Changzheng, HE Guojian, YIN Xuenian
(The Central Hospital of Longgang, Shenzhen，Guangdong 518116,China)
Abstract: Objective To study the role of combined urinary mALB、α1MG、β2MG and NAG for diagnosis of early renal disease with more than 5 years in type 2 diabetes mellitus. Methods by determine 80 type 2 diabetes mellitus patients and 60 normal persons urinary mALB、α1MG、β2MG and NAGwith Immunoturbidimetric and Colorimetry assay. Results The levels of urinary mALB、α1MG、β2MG and NAG type 2 diabetic group were higher than those in the control(P<0.01). Positive rate of α1MG was 37. 5%, Positive rate of the three items together(α1MG +β2MG +NAG) were 57.5% and the four items together were 63.75%. Conclusion Urinary mALB、α1MG、β2MG and NAG is sensitive and reliable for diagnosis of early renal disease , Positive rate of determine three or four together were higher and for diagnosis of early renal disease in type 2 diabetes mellitus have clinical significance.
Key words: Urinary microalbumin; α1microglobulin; β2microglobulin; NacetylβDglucosaminidase; Type 2 diabetes mellitus
糖尿病肾病(DN)是糖尿病重要的慢性并发症之一，随着糖尿病的病情加重，其发生DN几乎无可避免[1]。由于该病起病隐匿，早期常无明显的临床表现，而一旦出现症状，尚无法进行有效治疗，因此，早期诊断、早期治疗对阻止和延缓DN的发展有着重要意义。 DN传统的检测是靠检测尿蛋白、血尿素氮和肌酐等项目，其敏感性和特异性均较低，本实验对5年以上病程2型糖尿病(NIDDM)患者晨尿微量白蛋白(mALB)、α1微球蛋白(α1MG)、β2微球蛋白(β2MG)和N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(NAG) 进行联合检测，以探讨其对NIDDM早期肾损伤的诊断价值。
1 材料和方法
1.1 对象 5年以上病程NIDDM组80例,均符合1985年WHO关于NIDDM的诊断标准，其中男45例，女35例，年龄40岁~75岁，平均年龄56岁，患者无急性肾炎、尿路感染、近期未使用肾毒性药物。对照组60例，均为健康体检者，其中男30例，女30例，年龄40岁~60岁，平均年龄53岁。
1.2 标本收集 晨尿10 ml， 3 500 r/min离心10 min，取上清液分别检测mALB、α1MG、β2MG和NAG含量。如当天不能测定可置于封口试管中2 ℃～8 ℃存放。
1.3 方法 尿mALB、α1MG和β2MG测定采用免疫散射法，试剂盒由美国德灵诊断产品公司提供，用美国BN 100分析仪测定，尿NAG测定采用对硝基酚比色法,试剂盒购自日本协和株式会社，用日本奥林巴斯AU 600自动生化分析仪测定，操作严格按说明书进行。
1.4 统计分析 计量资料采用t检验。
2 结果
NIDDM组患者尿mALB、α1MG、β2MG和NAG水平均显著高于对照组(P<0.01) 。80例NIDDM 患者尿液mALB、α1MG、β2MG和NAG阳性率见表2。从表2结果显示，NIDDM 组中，尿mALB增高的阳性率为27.5%(22/80) ，尿α1MG增高的阳性率为37.5%(30/80)，尿β2MG增高的阳性率为27.5%(22/80)，尿NAG增高的阳性率为32.5%(26/80) ，在58例尿mALB正常的NIDDM 患者中，有6.80%(4/58)尿NAG增高，13.79 %(8/58)尿α1MG增高，常规尿蛋白阳性例数7例, 阳性率为8.75%(7/80)，两组患者各项指标测定结果见表1。
表1 两组患者各项指标测定结果比较(略)
表2 80例NIDDM 患者尿液mALB、α1MG、β2MG、NAG异常率(略)
3 讨论
5年以上病程NIDDM患者尿mALB、α1MG、β2MG和NAG水平均显著高于对照组(P<0.01) ，提示患者肾小球和肾小管已有损伤，推测是糖尿病患者机体长期处于高糖状态，体内半衰期长的蛋白质如晶体蛋白、胶原蛋白、弹力蛋白等糖基化，进而形成不可逆的糖基化终末产物(AGE) ，AGE可致血管壁损伤,通透性增高,基底膜增厚,造成白蛋白的漏出，形成蛋白尿。常规尿蛋白阳性例数7例, 阳性率为8.75%，这部分患者的肾功能已受到损伤，提示已发生DN。正常肾小球基底膜具有3 nm～4 nm的微孔，并带有一层负电荷，这使血浆中带负电荷的中等分子及大分子蛋白质不通过，所以正常情况下,尿中白蛋白量极微。DN早期，由于肾小球基底膜上带负电荷的乙酰硫酸肝素、唾液酸等成分减少，使肾小球滤过膜的电荷选择性减少，干扰了蛋白多糖与细胞外基质间的亲和力，改变了基底膜中其他成分的相互交联，致使肾小球滤过膜上滤孔孔径增加，使其分子大小选择性减少，因此导致中等分子蛋白(mALBM65 000)滤出。mALB的分子量约7万左右，而分子量超过7万的蛋白质，很少能通过肾小球滤过膜，但是尿中mALB排泄增加[2，3]。测定尿总蛋白不能鉴别肾小球和肾小管性蛋白尿，而测定尿mALB则可确定是否为肾小球病理性通透性增高引起的蛋白尿。尿中mALB数量可反映肾小球损伤程度，故尿中mALB浓度升高，是肾小球早期损伤的一个敏感指标。α1MG是一种低分子蛋白，分子量2 700，可经肾小球滤过，并绝大部分被肾近曲小管重吸收而分解，故正常尿中α1MG排泄甚微，当近曲小管受损时，因重吸收减少其排泄率明显增高[5]。本组α1MG异常而mALB正常者8例占13.79%，说明少数糖尿病患者其肾近曲小管损害可先于肾小球的损害，α1MG是肾小管早期损伤的一个敏感指标。NAG是一种分子量约为130 000的溶酶体酸性水解酶，存在于近端肾曲管中，通常不被肾小球滤过。在近端肾曲管损伤时，此酶活性可明显升高，甚至高于正常人的1 200倍。因此，测定糖尿病患者尿中NAG的活性变化,有助于DN的早期诊断。Lapsley等[6]报道, 血尿素氮和肌酐正常的NIDDM患者尿NAG排泌也高于正常对照组，在肾小管重吸收蛋白仍正常时，尿NAG的排泌已异常增加。本组病例中，尿NAG的阳性率也高于mALB，但也说明了NAG可作为肾小管受损的一项敏感指标。我们在实验中发现，尿mALB正常的NIDDM患者中，有6.80%(4/58)尿NAG增高，13.79 %(8/58)尿α1MG增高，说明NIDDM患者肾小管的损伤先于肾小球。NAG可反映近端肾曲管损伤的一个敏感指标。β2MG是由100个氨基酸组成的单链多肽低分子量蛋白质，分子量11 800,人体几乎所有有核细胞均能合成β2MG，并附着于该细胞溶酶体内降解为氨基酸，不再返流入血，尿中含量极少。近曲小管是β2MG在体内处理的唯一场所，一旦肾小管轻度受损，尿中β2MG则明显升高，故尿中β2MG的测定是反映肾小管病变的灵敏方法，有文献报道[4]，DN的病变不仅在肾小球，而且肾小管也可受到损害。DN的早期诊断对延缓和控制DN的发生、发展及改善预后至关重要。有资料[3，7]表明，持续性微量白蛋白尿是临床DN很好的早期检测指标，比尿常规和血肾功能检查更敏感和更具临床意义。常规尿蛋白测定的阳性率为8.75%，显然不能满足临床早期诊断的需要，且大大低于尿mALB、α1MG、β2MG和NAG等指标的单项或联合检测，见表2， 4项指标单项检测的阳性率均较低，3项联合检测阳性率较高，其中α1MG +β2MG +NAG模式高达60.0%，4项联合检测阳性率63.75%，故联合检测3项～4项指标是诊断糖尿病早期肾损害的灵敏指标，同时依据各个检测项目产生的时间和部位来判断糖尿病早期肾损害程度和部位，且方法简便、快速、采样方便、无创伤性，故不失为DN早期诊断和病程监控的良好实验室指标，可提高DN早期诊断的阳性率。因此,我们认为对于糖尿病患者，应从诊断之日起,定期进行尿mALB、α1MG、β2MG和NAG等指标的单项或联合检测，以便早期发现肾功能改变，从而采取适当的措施来防止和延缓DN的发生。
参考文献：
[1] 赵长新.2型糖尿病患者血内皮素和尿微量白蛋白对肾功能受损的初步探讨[J].放射免疫学杂志2002；15(3):167.
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[7] 曹谊，陆红霞，胡学青.尿微量蛋白检测在高血压肾损害中的应用[J].上海医学检验杂志，1999，14(2)：107.
(深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116), 百拇医药(叶晓涛，许瑞环，廖长征，何国坚，尹学念)
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