“零利润”面前医保踟蹰
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“降低支付门槛，提高报销比例，扩大报销范围，把老百姓的钱真正用在老百姓身上，这才是节省下来的医保资金的最好‘归宿’。”
4月1日一大早，南京市民王大爷来到家附近的夫子庙社区中心公示栏前，在张贴的《秦淮区社区卫生服务机构“药品零差率”目录》(以下简称《目录》)中，他找到了一个熟悉的药名：“××，64元一盒，太好了，每月又能省下一笔!”
今年以来，社区实行药品零利润的新闻层出不穷，南京也不例外。自从10天前申办了健康卡，王大爷一直盼着这天早日到来，因为从4月1日起，南京市秦淮区将在区内的5家社区卫生服务机构和4家服务站内，对242种基本用药实行零利润销售。
然而，在老百姓享受实惠的同时，包括社区负责人在内的相关人士对医保的担忧接踵而至。
暂不能使用医保卡
, 百拇医药 实行社区基本医疗用药集中招标采购、统一配供、零利润销售，是南京市秦淮区深化社区卫生服务体制改革的一大举措。早在2月28日，秦淮区区委、区政府就召开了动员大会。根据《秦淮区社区卫生服务基本医疗用药集中采供和零差率销售管理办法》，按照统一用药目录、统一厂家品名、统一剂型规格、统一招标采购、统一配送管理、统一价格公示的“六统一”要求，通过招标或竞争性谈判的方式，确定社区基本医疗用药供应商和销售价格。辖区内30万社区居民因常见病、多发病持健康卡到政府举办的社区卫生服务机构就诊，购买《目录》内的药品，社区将按进价出售。
同时，对社区实行“收支两条线”管理。设立社区卫生服务财政专户，实行中心主任和财务人员派出制，加强人、财、物的管理，切断医务人员与经济创收、医药购销的利益联系。重新调整和核定社区卫生服务收支结构，实行预算管理。社区所有收入全部上缴财政专户，工作人员的工资、奖金由区卫生局和区财政局核定，考核发放。
政策令人欢喜，但有一点让王大爷感到遗憾：目前购买零利润药品不能使用医保卡。对此，秦淮区卫生局副局长范慧明解释说，目前市医保联网的价格目录库与零利润销售药品目录是两个系统，因二者不能互相传输数据，不能完成跨系统结账，故居民刷医保卡还没法享受药品按进价销售的优惠。
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建议相应调整报销制度
据了解，虽然南京市秦淮区居民购买零利润药品暂不能刷卡，但此前试行零利润政策的银川、北京、杭州、成都等地，均已解决医保目录和零利润目录两大系统的“兼容”问题。
能使用医保刷卡买到便宜药，社区居民喜上眉梢。但是，随着药价的降低，在医保报销比例不变的情况下，社区与医保中心结算时获得的报销款也将随之减少，这让一些社区中心的负责人产生了疑惑。他们觉得，从支持社区卫生服务发展的角度说，主管部门应该对医保报销政策进行调整，维持零利润前后支付给社区的补贴总金额不变。
一位处在零利润试点社区的负责人给记者算了一笔帐：假如某种药原价为100元，零利润后售价90元，以医保报销比例个人承担10%计算，在零利润之前，医保中心应支付给社区中心90元，而零利润之后，则只须支付81元，也就是说，医保中心少支付了9元。长此以往，这些沉淀下来的医保基金该怎么处理呢？
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该负责人认为，尽管实行零利润后药品收入差价将由试点区财政补贴，但政府财政负担的应该是购买公共卫生服务的费用，以及社区工作人员的工资、奖金等，而不应使政府的财政支出变为纯粹的药品收入补贴。他提出：“医保是否应该把实行零利润之后节省下来的资金支付给区财政，或直接支付给社区，或依旧按照零利润前的报销金额与社区中心结算呢？”这位负责人表示，零利润之后，医保报销制度也应相应做出调整。
据悉，该负责人已经把建议上报当地主管部门，当地其他试点的社区负责人也持同样观点。不过，由于试点面还不够广，当地卫生部门表示目前暂不做调整。如果零利润政策在全市铺开，卫生局医改领导小组将会同医保中心及其他有关部门进行研究。
寻找医保的归宿
尽管调整医保支付办法目前只是一个设想，但随着社区药品零利润销售试点的面越铺越广，医保支付办法是否要调整、如何调整的问题将很快被政府列入议事日程。
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“零利润全面铺开后，医保支付办法确实需要相应调整。”南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应首先回应了这个问题。但他认为，上述负责人的观点乍一听很有道理，但医保与零利润问题应分开讨论。“因为医保是针对患方的互助共济行为，它的目的是为患方省钱，这样的共济行为不受降价与否的影响。此外，节省的医保资金也应补贴给患方，而非医方。”
陈家应进而表示，施行零利润的目的不应局限在降低医药费用的层面，要好好利用这一政策，让社区转变服务行为。“除了治疗合理、处方行为规范之外，还要更好地承担起预防保健、健康教育等公共卫生服务职能。”同时，实行药品零利润销售后，政府应从补偿机制上入手，解决社区不依靠药品收入生存后所产生的一系列问题。另外，财政的补贴也不宜以“药品收入替代者”的身份出现，而应根据社区提供服务的数量和质量，成为购买服务的费用。
记者了解到，医保作为社会保障体系的一部分，它的基金运作是一个系统的运作过程。按照国家医保相关政策，医保基金遵照“以收定支，量入为出，收支平衡，略有积累”的原则运作，也就是说，报销制度设计的出发点在提高医保资金的利用效率上——既不出现超支，也不因基金过度沉淀导致参保人员负担过重。
在药品零利润销售体系之下，由于药价的降低，同样药品的费用支付给社区的量会相应减少。同时，因零利润带来的社区处方行为、处方量的改变，也有利于医保资金的节省。如此一来，药品零利润销售之后医保支付制度该如何调整的问题，亟待解决。
“这就涉及到医保报销的制度设计问题。”中国医院协会社区卫生服务分会副主任委员陈博文一语中的：“降低支付门槛，提高报销比例，扩大报销范围，把老百姓的钱真正用在老百姓身上，这才是节省下来的医保资金的最好‘归宿’。”, 百拇医药(魏赟)