产后子宫内翻2例分析
产后子宫内翻是一种罕见的、严重的产科并发症，可引起出血、休克及感染，严重威胁母体生命。我院收治2例，报告如下。
1 临床资料
例1.32岁，农民。孕2产2。因产后1 h，阴道坠出球形物0.5 h于2002年11月10日11：00来院急诊。患者月经规律，此次孕前有刮宫史。孕期检查正常。本次妊娠40周于2002年11月10日10：00在家接生，顺娩一男婴。产后0.5 h因胎盘不下接生者用力牵拉脐带，按压宫底。胎盘随着宫底下陷娩出阴道外，其附着于宫底即内翻子宫的最下面。同时出现腹坠痛难忍，出冷汗，血压下降。徒手剥离胎盘失败，仅小部分胎盘剥离，出血不多，急转我院。来院时患者头低平卧位，面色苍白，神志不清，抽泣样呼吸。查体：血压不能测到，呼吸10次/min，心率50次/min，压眶反射存在。腹软，下腹未触及宫底。阴道脱出球形肿物，儿头大小，质软，底部有胎盘附着，有3 cm×4 cm大小的剥离面。立即吸氧，股静脉切开输血输液等无好转。经一系列抢救无效，于当天11：30呼吸循环衰竭死亡。死因为内翻子宫脱垂导致休克、呼吸循环衰竭。例2.25岁，孕1产0。因停经41周，于2003年10月25日9：00收入院。平时月经规律，末次月经2002年12月初9。过去无妇科病史。查体：T 36.7℃,P 80/min,R 19/min,BP 120/80 mm Hg。发育正常，心肺无异常。产科检查：宫高33 cm,腹围90 cm。胎心音规律，先入头固定。骨盆外测量正常。实验室检查：血尿常规及血凝无异常。B超示胎头双顶径9.4 cm，胎盘位于宫底。入院诊断：41周妊娠。10月26日18：00因枕后位行会阴侧切加胎头吸引助产分娩一男婴，体重3 500 g。18：20按压宫底，牵拉脐带胎盘胎膜娩出完整。此后宫缩差，阴道流血多，产后0.5 h失血约600 ml。血压80/50 mm Hg。补液、静脉滴注催产素后流血减少，22：30压宫底一次流出积血及血块约800 ml。立即补血、补液，口服米索前列醇，同时刮宫。无组织物刮出。此后宫缩好，仍有阴道流血。23：00面色苍白，血压30/60 mm Hg。宫底耻上三指。静脉切开补血、补液，口服米索前列醇后，阴道流血减少，病情稳定。10月28日，16：30下床小便时腹坠难忍，阴道流出积血块约300 ml，排尿后腹痛减轻。腹部触诊未触及子宫。10月29日8：00因排尿困难导尿时发现，阴道内球形肿物，底达处女膜缘，儿头大小，质软，暗红色，表面有血块附着。触摸宫颈环绕肿物根部。考虑完全性子宫内翻。立即硬膜外麻醉下手法复位失败，改为经腹子宫前壁切开复位成功。术中见子宫完全性内翻，呈漏斗样，其口部直径约8 cm，深约15 cm。双侧输卵管伞及卵巢被牵拉至口部。双侧骨盆漏斗韧带部分拉断无出血。子宫复位后4个月妊娠大小。术后8 d治愈出院。
2 讨论
2.1 分类 按内翻程度分三类：(1)完全性子宫内翻是指子宫内膜面完全翻出子宫颈口的外面，露出于阴道内。(2)不完全性子宫内翻是指：子宫底向宫腔内成不同程度的内陷，内翻下陷的宫底或近子宫颈或部分翻出于宫颈的外面。(3)内翻子宫脱垂是指：内翻子宫体脱垂于阴道口外面。按发病时间分：急性子宫内翻和慢性子宫内翻。产后子宫内翻一般发生在第三产程，极少数在产后24 h内[1]。慢性子宫内翻多因急性子宫内翻未及时发现，幸免于死而就诊者。
2.2 病因 主要是宫缩不良，宫颈松弛的情况下，胎盘尚未剥离，用暴力牵拉脐带或强压宫底造成。有的因子宫粘膜下肌瘤逐渐向外生长造成。也有因站立分娩、打喷嚏、剧烈咳嗽使腹压增加导致子宫内翻者[2]。
2.3 临床表现 不完全子宫内翻的症状较轻，可有轻度腹痛，下腹触及宫底内陷。完全性子宫内翻，可感到下腹剧痛，由于输卵管卵巢韧带及腹膜等被牵拉及神经末梢受刺激，可出现疼痛性休克。因此分娩后下腹剧痛伴不可解释的休克，要考虑子宫内翻。
2.4 预防与治疗 正确处理第三产程是预防本病的关键。胎盘尚未剥离前不应用力牵拉脐带按压宫底[3]。人工剥离胎盘时也应避免用力牵拉脐带，同时减少多产刮宫次数，以减少胎盘粘连和植入的发生。已经确诊治疗应争分夺秒。若延误时机宫颈缩小，手法复位困难，而且使内翻子宫高度淤血，不能收缩加重出血，加深休克，休克过长可致死亡。即使休克情况下也不可以等待，应在抗休克的同时尽早复位。本文2例在第三产程中有过早强力牵拉脐带按压宫底史。例1以创伤疼痛性休克为主，因转诊延误治疗而死亡，若就地抢救复位有存活的可能。例2，产后宫缩差，多次按压子宫。刮宫后宫缩好，仍有较多阴道流血，可能此时已有部分子宫内翻，产后40多小时后下床小便时下腹坠痛难忍，小便后腹部未触及子宫，考虑此时出现子宫完全性内翻，因当时不伴剧烈腹痛及阴道大量流血而被忽略漏诊。因此产后观察子宫缩复是否正常非常重要。
参考文献
1 付才英，吴佩煜，翁霞云主编.手术学全集.妇产科卷.第2版.北京：人民军医出版社，1996.407：416.
2 苏应宽，徐增祥，江森主编.实用产科学.第1版.济南：山东科技出版社，1979.489.
3 梁云泰.急性内翻子宫脱垂1例.河北医药，2006，28:159.
作者单位： 252600 山东省临清市，聊城市第二人民医院妇产科, 百拇医药(王昕 常鸿 周维鹏)
1 临床资料
例1.32岁，农民。孕2产2。因产后1 h，阴道坠出球形物0.5 h于2002年11月10日11：00来院急诊。患者月经规律，此次孕前有刮宫史。孕期检查正常。本次妊娠40周于2002年11月10日10：00在家接生，顺娩一男婴。产后0.5 h因胎盘不下接生者用力牵拉脐带，按压宫底。胎盘随着宫底下陷娩出阴道外，其附着于宫底即内翻子宫的最下面。同时出现腹坠痛难忍，出冷汗，血压下降。徒手剥离胎盘失败，仅小部分胎盘剥离，出血不多，急转我院。来院时患者头低平卧位，面色苍白，神志不清，抽泣样呼吸。查体：血压不能测到，呼吸10次/min，心率50次/min，压眶反射存在。腹软，下腹未触及宫底。阴道脱出球形肿物，儿头大小，质软，底部有胎盘附着，有3 cm×4 cm大小的剥离面。立即吸氧，股静脉切开输血输液等无好转。经一系列抢救无效，于当天11：30呼吸循环衰竭死亡。死因为内翻子宫脱垂导致休克、呼吸循环衰竭。例2.25岁，孕1产0。因停经41周，于2003年10月25日9：00收入院。平时月经规律，末次月经2002年12月初9。过去无妇科病史。查体：T 36.7℃,P 80/min,R 19/min,BP 120/80 mm Hg。发育正常，心肺无异常。产科检查：宫高33 cm,腹围90 cm。胎心音规律，先入头固定。骨盆外测量正常。实验室检查：血尿常规及血凝无异常。B超示胎头双顶径9.4 cm，胎盘位于宫底。入院诊断：41周妊娠。10月26日18：00因枕后位行会阴侧切加胎头吸引助产分娩一男婴，体重3 500 g。18：20按压宫底，牵拉脐带胎盘胎膜娩出完整。此后宫缩差，阴道流血多，产后0.5 h失血约600 ml。血压80/50 mm Hg。补液、静脉滴注催产素后流血减少，22：30压宫底一次流出积血及血块约800 ml。立即补血、补液，口服米索前列醇，同时刮宫。无组织物刮出。此后宫缩好，仍有阴道流血。23：00面色苍白，血压30/60 mm Hg。宫底耻上三指。静脉切开补血、补液，口服米索前列醇后，阴道流血减少，病情稳定。10月28日，16：30下床小便时腹坠难忍，阴道流出积血块约300 ml，排尿后腹痛减轻。腹部触诊未触及子宫。10月29日8：00因排尿困难导尿时发现，阴道内球形肿物，底达处女膜缘，儿头大小，质软，暗红色，表面有血块附着。触摸宫颈环绕肿物根部。考虑完全性子宫内翻。立即硬膜外麻醉下手法复位失败，改为经腹子宫前壁切开复位成功。术中见子宫完全性内翻，呈漏斗样，其口部直径约8 cm，深约15 cm。双侧输卵管伞及卵巢被牵拉至口部。双侧骨盆漏斗韧带部分拉断无出血。子宫复位后4个月妊娠大小。术后8 d治愈出院。
2 讨论
2.1 分类 按内翻程度分三类：(1)完全性子宫内翻是指子宫内膜面完全翻出子宫颈口的外面，露出于阴道内。(2)不完全性子宫内翻是指：子宫底向宫腔内成不同程度的内陷，内翻下陷的宫底或近子宫颈或部分翻出于宫颈的外面。(3)内翻子宫脱垂是指：内翻子宫体脱垂于阴道口外面。按发病时间分：急性子宫内翻和慢性子宫内翻。产后子宫内翻一般发生在第三产程，极少数在产后24 h内[1]。慢性子宫内翻多因急性子宫内翻未及时发现，幸免于死而就诊者。
2.2 病因 主要是宫缩不良，宫颈松弛的情况下，胎盘尚未剥离，用暴力牵拉脐带或强压宫底造成。有的因子宫粘膜下肌瘤逐渐向外生长造成。也有因站立分娩、打喷嚏、剧烈咳嗽使腹压增加导致子宫内翻者[2]。
2.3 临床表现 不完全子宫内翻的症状较轻，可有轻度腹痛，下腹触及宫底内陷。完全性子宫内翻，可感到下腹剧痛，由于输卵管卵巢韧带及腹膜等被牵拉及神经末梢受刺激，可出现疼痛性休克。因此分娩后下腹剧痛伴不可解释的休克，要考虑子宫内翻。
2.4 预防与治疗 正确处理第三产程是预防本病的关键。胎盘尚未剥离前不应用力牵拉脐带按压宫底[3]。人工剥离胎盘时也应避免用力牵拉脐带，同时减少多产刮宫次数，以减少胎盘粘连和植入的发生。已经确诊治疗应争分夺秒。若延误时机宫颈缩小，手法复位困难，而且使内翻子宫高度淤血，不能收缩加重出血，加深休克，休克过长可致死亡。即使休克情况下也不可以等待，应在抗休克的同时尽早复位。本文2例在第三产程中有过早强力牵拉脐带按压宫底史。例1以创伤疼痛性休克为主，因转诊延误治疗而死亡，若就地抢救复位有存活的可能。例2，产后宫缩差，多次按压子宫。刮宫后宫缩好，仍有较多阴道流血，可能此时已有部分子宫内翻，产后40多小时后下床小便时下腹坠痛难忍，小便后腹部未触及子宫，考虑此时出现子宫完全性内翻，因当时不伴剧烈腹痛及阴道大量流血而被忽略漏诊。因此产后观察子宫缩复是否正常非常重要。
参考文献
1 付才英，吴佩煜，翁霞云主编.手术学全集.妇产科卷.第2版.北京：人民军医出版社，1996.407：416.
2 苏应宽，徐增祥，江森主编.实用产科学.第1版.济南：山东科技出版社，1979.489.
3 梁云泰.急性内翻子宫脱垂1例.河北医药，2006，28:159.
作者单位： 252600 山东省临清市，聊城市第二人民医院妇产科, 百拇医药(王昕 常鸿 周维鹏)