肿瘤综合治疗中的循证医学和个体化治疗
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近半个世纪以来,恶性肿瘤的治疗取得了极大进展,可以说已经进入了综合治疗时代。综合治疗就是根据病人机体状况、肿瘤病理类型、临床分期和发展趋势等,科学、合理、有计划地应用现有的手术、放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗等手段,以期最大幅度地提高肿瘤病人治愈率并改善病人生活质量。
恶性肿瘤的综合治疗是目前肿瘤治疗基本原则,它体现了多学科的协作与补充,也是提高恶性肿瘤治疗效果的有效措施,代表了当今肿瘤治疗的合理模式和未来发展方向。近年来,医学模式已经由单纯的生物医学模式转变为“生物—心理—社会”医学模式,由经验医学转变为以证据为基础的循证医学。这一指导临床医学实践的新模式,在中国已得到大力推广和初步应用,在肿瘤的综合治疗中起到重要指导作用。
同时,由于发生在不同个体、相同类型的肿瘤生物学行为也存在着极大的差异,因此需要针对每一个恶性肿瘤患者,按照循证医学的原则制定出科学、合理的个体化治疗方案,从而又发展出了“个体化治疗”这一概念。在实际临床工作中,“循证医学”和“个体化治疗”这两个概念并非相互对立,而是相辅相成、密不可分。
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循证医学在医学中的应用
所谓循证医学,指的是“谨慎、准确和合理地应用所能获得的最好的临床试验依据来确定患者的治疗措施”,其核心思想是“任何医疗决策都应基于临床科研所取得的科学的最佳证据”。
随着人类科技的不断进步,在肿瘤治疗领域中,各种新的药物和新的治疗手段层出不穷,由于肿瘤的发病机制以及临床治疗过程的复杂性和多样性,很难确定这些药物或治疗手段的实际临床效果。而盲目滥用昂贵的新药或新疗法不仅会造成医疗资源的巨大浪费,也会给病人带来不必要的痛苦和负担。因此,为肿瘤治疗提供证据非常重要,其意义不仅在于证实某种新药、新方案或新疗法的有效性,还有助于发现肿瘤治疗方面的创新或突破。循证医学认为采用大样本随机对照研究(RCT)和所有相关随机研究的系统评估所得出的结论,是证明某种药物、某种疗法有效性和安全性的最可靠证据,是 “金标准”。
在过去很长一段时间,对于某种疗法在肿瘤治疗中的评价,往往是根据实验室或仪器检查结果而忽略了临床的最终结局,在治疗方案的选择上也多以临床医师的经验为依据。但是,近年来研究表明,许多大样本RCT结果显示,一些理论上或经验上认为有效的治疗方法,实际上是无效或弊大于利的,而一些看似无效的治疗方法却被证实是利大于弊、值得推广。
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更常见的是,许多动物实验与在人体上进行的临床试验得出了完全相反的结果。以非小细胞肺癌的p53基因治疗疗效评价为例,虽然大量体内、外实验显示p53基因用于非小细胞肺癌的治疗非常有效,但是根据2个多中心大样本RCT的报告,均不足以证实p53基因治疗非小细胞肺癌的有效性,因此仍不推荐p53基因治疗的临床应用。
大量RCT研究的惊人结论使得临床医师不得不接受循证医学,并用循证医学的方法去制定临床决策。同时,临床上对药物疗效的评价也开始引进了循证医学评价系统,不再单纯以实验室检查结果作为评价疗效的唯一标准,而是引入了生活质量、生存期等新的概念;在治疗上不再单纯以肿瘤缩小或消失为唯一目标,也兼顾到了症状的减轻、治疗的不良反应等。目前已出现了许多以循证医学为基础的肿瘤临床治疗指南,为肿瘤的综合治疗提供指导和依据。因此在循证医学面前,任何权威都显得不那么权威,任何专家也都必须根据循证医学的证据来制定治疗的方案。
虽然循证医学要求临床工作中制定任何医疗决策都应基于客观的临床科学研究证据,但它也不是绝对的,并非要求对某种肿瘤给予千篇一律的固定治疗方法,也不排斥经治医师个人经验和良好意愿。相反,它甚至涵盖了全世界有关部门医师的丰富经验和良好意愿。循证医学既讲“冷冰冰”的证据,也讲“人情味”,既依靠证据,也承认医师的个人经验;既保障病人的利益,也维护医师的权利。在肿瘤的综合治疗中,这一点显得尤其突出。
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恶性肿瘤个体化综合治疗的原则和要求
循证医学并非万能,它也有一定的局限性,比如对某些少见病、疑难病因病例过少,无法形成大样本RCT,因而不能纳入循证医学领域进行研究,而且实际临床工作中,病人情况千变万化,不可能全部都有明确的科学研究结果,从而难以用循证医学来指导。因此,我们又引出了“个体化治疗”的概念。
与循证医学一样,近年来,个体化治疗在肿瘤的综合治疗中也占有越来越重要的地位。大量的临床研究和医疗实践已经证实了肿瘤的个体化特征,不仅发生在不同个体、不同部位、不同病理类型和不同病期的恶性肿瘤生物学行为表现不同,即使是同一部位、同一病理类型和病期的肿瘤,其生物学行为也存在很大的差异。因此,对每一例肿瘤患者,都必须根据具体情况,包括临床因素、肿瘤的分子病理学特点、甚至基因特征等,制定出科学、合理的个体化治疗方案,以期获得最佳的治疗效果。
在治疗肿瘤的过程中,不能眼中只看到“疾病”、只看到“肿瘤”,而看不到“病人”。在治疗过程中,应该始终把病人作为治疗的“主体”、“整体”来看待,治疗方案的制定和实施应随着病人的病情变化及时调整。另外,肿瘤的治疗过程是一个有计划、有步骤、循序渐进的过程,要根据肿瘤的不同时期,明确主攻方向,采用不同的措施,解决这一时期的主要矛盾,真正做到采取的每一项治疗措施都有目标、有根据,同时也要考虑到病人在生理、心理、经济等各方面的承受能力,并保证病人的受益,这就是恶性肿瘤综合治疗方案个体化的基本原则。
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恶性肿瘤治疗中循证医学与个体化治疗原则的综合应用
在恶性肿瘤综合治疗方案的个体化中,不应忽略的是,肿瘤治疗个体化方案的制定必须以循证医学证据为基础,也就是说,二者是相辅相成、相互补充的,循证医学要为个体化治疗提供依据,而个体化治疗则应以循证医学为前提。脱离了循证医学的指引,个体化医疗就变成了纯粹的“经验医学”,失去了它应该具有的科学性和合理性;而一味地追求循证医学证据,只注重治疗的规范化,忽略肿瘤治疗中的个体化,肿瘤的治疗又容易走入死胡同,导致部分病人的过度治疗或不当治疗。所以说,在临床工作中,必须将循证医学和个体化治疗结合起来,按照循证医学的要求谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据,结合病人实际病情、临床医师个人专业技能和临床经验,同时考虑到病人生理、心理、经济承受能力和意愿。这三者的完整结合才能正确地制定肿瘤的综合治疗方案,最大限度地保护病人的利益,并取得最理想的治疗效果。
随着分子生物学的不断发展和分子靶向药物的出现,肿瘤的分子病理标志在肿瘤的治疗中也凸现出了重要的意义。在这方面,肿瘤的个体化特性表现得愈加淋漓尽致,不但不同肿瘤的分子病理标志存在极大的区别,即使是患同一种肿瘤的不同个体之间、甚至同一个体的肿瘤发展的不同阶段,肿瘤的分子病理标志也存在着不同。尤其是近年来,分子靶向治疗已经成为了肿瘤治疗的热点和主要发展方向,而这种治疗主要就是以肿瘤的分子靶位作为基础的,必须根据病人的分子病理检测结果进行治疗方案和药物的选择。
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例如,目前大量的临床研究已经证实,抗Her-2单抗曲妥珠单抗对于晚期乳腺癌、抗EGFR单抗西妥昔单抗对晚期结直肠癌有很好的疗效,但乳腺癌病人的病理标本检测Her-2强阳性才是应用曲妥珠单抗的适应证,而结肠癌的病人应用西妥昔单抗的前提也是病理标本检测EGFR须为阳性。
另外,通过对大量临床研究结果的综合统计、分层分析,可以更明确地了解某种药物或治疗方案对何种肿瘤更有效,或它的有效性受到何种临床因素的影响,对个体化治疗提出更好的建议。例如,我们通过对大量有关吉非替尼治疗肺癌的文献的分析,可以知道吉非替尼对于肺癌的疗效是东方人优于西方人、女性优于男性、肺腺癌优于鳞癌、不吸烟者优于吸烟者。根据这些结论,我们在选择治疗方案时更具有倾向性,而这样制定的治疗方案,往往疗效也更好。简言之,循证医学为肿瘤综合治疗个体化方案的制定提供了方向和指导,而个体化原则在寻找循证医学证据过程中也是不可或缺的。
循证医学和个体化医学都是目前医学中的重要模式,它们对于临床医疗工作都有着重要的影响,二者之间是互为指导、密不可分的。作为现代肿瘤专科医师,必须掌握这些概念并在实际工作中努力贯彻,才能制定合理的肿瘤综合治疗方案,最大限度地保护病人的利益,争取最佳的治疗效果。, http://www.100md.com