贯彻“指南”重视药物治疗——治疗稳定性冠心病不应仅想到手术和介入
在最近召开的美国心脏病学会(ACC)学术会上公布、《新英格兰医学杂志》(电子版)全文发表的对比经皮冠状动脉血管重建和根据指南强化药物治疗改善稳定性冠心病患者的预后(COURAGE)试验结果表明，对于稳定的冠心病患者，执行相关指南，实现理想的循证用药，加上指导患者改变生活方式(戒烟、运动)是最重要的基本治疗。
该研究主要研究者WilliamBoden教授指出，自从1977年经皮冠状动脉介入(PCI)用于临床治疗冠心病以来，该技术得到迅速发展和推广，但至今没有证据表明在稳定的冠心病患者中PCI与药物治疗对比能否减少死亡和心肌梗死的预后终点。COURAGE试验设计启动于1999年，当时认为对于稳定的冠心病患者在理想的药物治疗基础上，PCI有可能进一步改善患者的预后。
在这项试验中，2287例患者均依据相关指南，接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗(阿司匹林81～325毫克，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75毫克/天，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用)、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂(ACEI/ARB)和β阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达到60～85毫克。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者随机接受或不接受PCI治疗。随访2.5～7年，随访中位时间4.6年。
, 百拇医药
预先设计的预后终点为总死亡率，严重心血管事件(死亡、非致命心肌梗死或卒中)，单独计算非致命性心肌梗死或因急性冠状动脉综合征住院。
大部分患者(95%)有心肌缺血的客观证据，69%的患者为多支血管病变，31%的患者为单支血管病变。1/3的患者为左前降支近段病变。5年时64%的患者应用ACEI，93%的患者应用他汀类药物，95%的患者应用阿司匹林，85%的患者应用β阻滞剂。平均LDL-C水平降至71毫克/分升。两组患者的饮食和运动控制及戒烟的比率都较高。
结果显示，两组患者的主要终点(死亡或心肌梗死)没有显著性差异，药物加PCI组为211例次(19%)，单独药物组200例次(18.5%)；次要终点也没有显著性差异(死亡、心肌梗死、脑卒中等)。心肌梗死患病率在药物联合PCI组为13.2%，单独药物组为12.3%，因急性冠状动脉综合征住院两组分别为12.4%和11.8%。
两组患者在随访中的心绞痛均显著缓解。加用PCI的主要获益是心绞痛症状缓解。PCI组患者在接受PCI治疗后早期心绞痛的缓解较明显(1年时：PCI组缓解率为66%，药物组为58%；3年时：PCI组缓解率为72%，药物组为67%)。联合用PCI的患者组在活动受限的评分、生活质量和心绞痛频发的程度上明显优于单用药物患者。
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Boden教授指出，单独药物治疗组中有1/3的患者交叉至需用PCI，但值得强调的2/3患者并不需要PCI。而药物加PCI的患者中有21.1%需再次血管重建，包括冠状动脉旁路移植技术(CABG)。
COURAGE试验是一项具有里程碑意义的研究。研究者指出，对于医生和广大患者，这一重要研究的重要意义是治疗冠心病不能仅想到PCI或CABG，应特别重视药物治疗，也应重视第三个途径——理想的药物治疗和改变生活方式。
我们认为医生面对的治疗是整体的一个患者，而不仅仅是造影或CT显示的病变，稳定的冠心病患者都需要PCI吗？我们的医疗实践是否存在PCI不适当或过度使用的情况？这值得我们反思。 (胡大一), http://www.100md.com
该研究主要研究者WilliamBoden教授指出，自从1977年经皮冠状动脉介入(PCI)用于临床治疗冠心病以来，该技术得到迅速发展和推广，但至今没有证据表明在稳定的冠心病患者中PCI与药物治疗对比能否减少死亡和心肌梗死的预后终点。COURAGE试验设计启动于1999年，当时认为对于稳定的冠心病患者在理想的药物治疗基础上，PCI有可能进一步改善患者的预后。
在这项试验中，2287例患者均依据相关指南，接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗(阿司匹林81～325毫克，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75毫克/天，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用)、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂(ACEI/ARB)和β阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达到60～85毫克。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者随机接受或不接受PCI治疗。随访2.5～7年，随访中位时间4.6年。
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预先设计的预后终点为总死亡率，严重心血管事件(死亡、非致命心肌梗死或卒中)，单独计算非致命性心肌梗死或因急性冠状动脉综合征住院。
大部分患者(95%)有心肌缺血的客观证据，69%的患者为多支血管病变，31%的患者为单支血管病变。1/3的患者为左前降支近段病变。5年时64%的患者应用ACEI，93%的患者应用他汀类药物，95%的患者应用阿司匹林，85%的患者应用β阻滞剂。平均LDL-C水平降至71毫克/分升。两组患者的饮食和运动控制及戒烟的比率都较高。
结果显示，两组患者的主要终点(死亡或心肌梗死)没有显著性差异，药物加PCI组为211例次(19%)，单独药物组200例次(18.5%)；次要终点也没有显著性差异(死亡、心肌梗死、脑卒中等)。心肌梗死患病率在药物联合PCI组为13.2%，单独药物组为12.3%，因急性冠状动脉综合征住院两组分别为12.4%和11.8%。
两组患者在随访中的心绞痛均显著缓解。加用PCI的主要获益是心绞痛症状缓解。PCI组患者在接受PCI治疗后早期心绞痛的缓解较明显(1年时：PCI组缓解率为66%，药物组为58%；3年时：PCI组缓解率为72%，药物组为67%)。联合用PCI的患者组在活动受限的评分、生活质量和心绞痛频发的程度上明显优于单用药物患者。
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Boden教授指出，单独药物治疗组中有1/3的患者交叉至需用PCI，但值得强调的2/3患者并不需要PCI。而药物加PCI的患者中有21.1%需再次血管重建，包括冠状动脉旁路移植技术(CABG)。
COURAGE试验是一项具有里程碑意义的研究。研究者指出，对于医生和广大患者，这一重要研究的重要意义是治疗冠心病不能仅想到PCI或CABG，应特别重视药物治疗，也应重视第三个途径——理想的药物治疗和改变生活方式。
我们认为医生面对的治疗是整体的一个患者，而不仅仅是造影或CT显示的病变，稳定的冠心病患者都需要PCI吗？我们的医疗实践是否存在PCI不适当或过度使用的情况？这值得我们反思。 (胡大一), http://www.100md.com