肺外结核内因多 认真排查早治疗
本报记者 尹红博
山东省胸科医院呼吸二科副主任王光强副主任医师在接受本报记者采访时首先谈到了两个例子：一例是一位47岁的男性，出现舌部溃疡，伴疼痛，影响进食与休息，身体极度消瘦，辗转于多家医院就诊达7个月，最后因怀疑“舌癌”，取病理证实是舌结核，转来山东省胸科医院治疗，好转出院。这个病例被王光强主任写成文章发表在了《中国防痨杂志》上。
还有一例是目前正在住院治疗的病人，女，29岁，声音嘶哑10个月，反复在耳鼻喉科就诊治疗不见好转，后来出现肺内结核病变，才考虑是喉结核转来山东省胸科医院。这两例都是典型的肺外结核疾病。
谈到结核病，大家一般首先都想到肺结核。“其实，”王光强主任介绍说，“人的机体除了头发、牙齿、指甲外，都可以发生结核病，而发生在肺组织以外的结核病，就称为肺外结核。如：淋巴结核、肠结核、气管内膜结核、肾结核、骨结核、生殖泌尿系结核，喉结核、口腔结核，及肝、脾、甲状腺等部位的结核。”接下来，王主任详细谈到了肺外结核的种类和治疗。
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专家档案
王光强，山东省胸科医院呼吸二科副主任，副主任医师。1993年毕业于白求恩医科大学，医学硕士。
长期从事呼吸内科临床工作，对呼吸系统常见病、疑难病的诊断、鉴别及治疗有着丰富的临床经验。
在各种类型胸腔积液、复发性气胸、支气管哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺病(COPD)及呼吸睡眠暂停综合征的治疗方面有独到之处。
擅长危重病人的救治、呼吸机的应用。荣获山东省防治非典工作先进个人三等功；山东省青年科技工作者；现任山东省防痨协会理事；山东省医学会急诊分会委员。
咨询电话：0531-86568041 86568161
肺外结核分九种 临床表现各不同
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据王光强副主任医师介绍，肺外结核主要有九种。最为常见的肺外结核是淋巴结结核，颈部多见，可占80%左右，其次为腋下及腹股沟处。这些部位是我们所能触及的，而深处的纵隔及腹膜后淋巴结结核不容易被发现，但并不少见，只有通过CT等检查才能发现。
首先，淋巴结结核多见于儿童及青少年，感染初期为淋巴结肿胀，以后蔓延至多个淋巴结，肿大的淋巴结可融合、液化、坏死，如治疗不及时或处理不当，可破溃形成瘘管，经久不愈，或留下明显的疤痕。及时确诊、正确治疗、联合用药，是治愈淋巴结核的关健。
第二是肠结核。在消化系统结核病中最为常见，多见于青状年，大多继发于肺结核，以回盲部最为多见。主要表现为食欲不振、腹痛、腹泻、每日大便次数增多呈糊状或水样，有的可表现为腹泻与便秘交替。
谈到肠结核，王光强主任认为最容易忽略的一个鉴别诊断就是艾滋病。在多年前的一篇文献报道中，上海儿科医院有一例患者，因咳嗽、发热一年半，腹泻半年入院诊治，开始以结核病治疗效果差，随后查血艾滋病抗体呈阳性，这是这家医院发现的第一例艾滋病患者。而近几年艾滋病的发病率在逐年升高，应该提高这方面的警惕，不仅可以减少误诊误治，而且对于阻断艾滋病的传播、扩散也有着积极的意义。艾滋病的诊断标准指标之一就是慢性腹泻持续一个月以上，有的人对于长期腹泻患者查艾滋病抗体不理解，也说明这方面的知识有待于普及。这不仅需要医生具备开阔的临床思维，还需要患者的理解与配合。肠结核因其表现多样性，常被误诊为克罗恩病、机械性肠梗阻或阑尾炎等。王主任介绍说可通过结核菌素试验、结核抗体检查、全消化道钡餐透视、结肠镜检查等手段予以明确诊断。
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第三是结核性胸膜炎。在目前的结核病分类中，该病不属于肺外结核，这是由于其发病率高，治疗较为复杂，为显示其在临床上的重要性，单列一类。它是结核菌感染胸膜及胸膜对结核菌产生高度变态反应而发生的炎症。病人多有盗汗、乏力、发热，刺激性咳嗽，胸痛。随着胸水的增多，胸痛可减轻。如积液继续增多，可有呼吸困难。
单纯结核性胸膜炎很少能查到结核菌，需要与心源性、肝源性、肾源性胸腔积液、癌性胸腔积液、乳糜胸等进行鉴别。可根据病史、症状、体征、胸水化验进行综合分析，治疗上要强调及时抽液，在抗结核治疗的同时，合理辅以糖皮质激素，使胸膜肥厚减轻到最小的程度。我院一般采用细导管引流、冲洗、结合胸腔注药的治疗策略，取得良好的效果。这种方法损伤小，避免反复穿刺带来的痛苦，易于为患者接受，我们通常在病人入院后的几个小时内就给予插管引流，在插管前先经B超定位，既保证安全，又能保证引流彻底，减少后遗症的发生。如果早期处理不当，极容易形成胸膜肥厚，给下一步的治疗带来困难。最近我们接收了几例转来的胸膜肥厚、黏连的病人，经多次在B超引导下定位穿刺抽液，取得了满意的疗效。
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第四是支气管内膜结核。又称结核性支气管炎，是指气管、支气管的黏膜及黏膜下层的结核病变。多见于中青年及老年，女性多见。除全身症状外，还表现为刺激性咳嗽，止咳、抗菌治疗效果差。病人可有咳血，痰中带血，部分病人可表现为阵发性呼吸困难，发作时伴哮喘音，因此病人可能长期以为是支气管炎或哮喘而延误治疗。
由于支气管内膜结核咳嗽剧烈，痰中多带有结核菌，因此传染性较强。对于长期慢性咳嗽患者，应及早就诊于专科医院，明确诊断，规范治疗，争取早日治愈。我们在全身抗结核治疗的同时，采用雾化吸入抗结核药物，并定期经气管镜局部冲洗、注药，效果良好。
第五是结核性脑膜炎。是最为严重的结核病。若早期治疗、用药规范、病人配合，可取得良好的预后；若为晚期病例，加之治疗不合理、用药不当，则预后差，重者留下后遗症，甚至死亡。近年随着技术的进步，结脑的治愈率已达到90%以上。患者需要严格卧床休息，控制脑压，定期检查脑脊液，并椎管内注药。
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本病一般起病缓慢，以发热、头痛、脑膜刺激征为主。病情加重可有头痛、呕吐、高热、嗜睡，甚至昏迷。部分病人可有脑神经受损的症状，如复视或失明、肢体瘫痪、大小便失禁等。诊断以脑脊液化验检查及头颅影像检查为主。应该积极与病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等疾病相鉴别。
第六是结核性心包炎。该病较为少见，如果治疗不及时，极易形成缩窄性心包炎，限制心脏的舒张与收缩，严重影响心脏功能，应对此保持警惕，避免漏诊。王主任所在的呼吸二科目前就有一例病人因在外院以病毒性心肌炎贻误治疗时机而形成了缩窄性心包炎。
本病多发生于30～50岁间，缓慢起病，除全身结核中毒症状外，主要表现为胸痛，胸部紧迫感，呼吸困难、心悸、干咳、声音嘶哑等。诊断可根据症状、体征、心电图、心脏彩超、积液化验等确认，如仍不能明确，患者仍有发热或持续性心包渗液，可给予抗结核试验性治疗。早期抗结核、心包插管引流是避免形成缩窄性心包炎的关键。一旦形成缩窄性心包炎，则需经外科手术剥离。
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第七是骨、关节结核。以脊柱结核为多见，除全身结核中毒症状外，局部表现为畸形，活动受限，疼痛、寒性脓肿等，部分患者是以发现局部肿块而就诊的。治疗以规范抗结核治疗后采用手术治疗为主。
第八是睾丸结核。主要表现为附睾逐渐增大，与阴囊粘连后致使阴囊肿胀，并形成寒性脓肿，破溃后出现干酷样坏死组织。
第九是输卵管结核。是造成女性不孕的主要原因之一。表现为发热、乏力、食欲不振、贫血、体重减轻、月经失调。更年期妇女则表现为异常出血。
肺外结核肺内查 联合用药早治疗
对于肺外结核的治疗，王光强副主任医师强调，由于肺外结核临床表现多样化，首次就诊于综合医院的非呼吸科室，如口腔科、耳鼻喉科，神经科等，对于结核病的警惕性不高，往往延误诊治。其实绝大多数肺外结核都有肺内原发病变，如果能给予高度重视，认真排查，就能做到早发现，早治疗。
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王主任指出，现在用于抗结核治疗的药物大多为化学合成药物，因此也称为化学治疗，简称“化疗”，并非单指抗肿瘤治疗。目前抗结核的药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、力克肺疾、左氧氟沙星、丁胺卡那等。治疗原则是早期、全程、规律、联合、适量。针对结核性胸膜炎、脑膜炎、气管内膜结核，结核性空洞等，还可采用穿刺、插管、冲洗、注药、雾化吸入、手术等治疗措施。
如高度怀疑肝脾结核、肠结核、纵隔淋巴结结核入结核性心包炎等，难以取得细菌学诊断时，可以采用试验性用药，根据治疗后的转归，进一步对病情进行判断，以免贻误治疗时机。
早期的结核病是活动性病变，结核菌代谢旺盛，生长繁殖活跃，抗结核药对这种结核菌能发挥强大的杀灭作用，因此王光强副主任医师强调早期治疗、联合用药以发挥多种药物的协同杀菌作用，取得1+1>2的效果，防止耐药性的产生。
所以说，一定要采用两种以上药物进行治疗。抗结核治疗现在采用短程疗法，至少也要6个月，有的需要一年甚至更长的服药时间。即使症状在一两个月内缓解，病灶基本吸收，也要按照医生制定的治疗方案，坚持治疗满疗程。这是因为病状缓解时，只是大部分敏感菌被杀灭，还会有部分非敏感菌及细胞内的结核菌依然有致病性，如果不进一步清除，就会成为日后复发的根源。
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目前棘手的一个问题是耐药结核菌引起的结核病，有的甚至表现为耐多种抗结核药物。形成这种后果的主要原因就是不规则用药。如不连续用药，不联合用药，营养、休息跟不上等。
有一位病人发病时即对抗结核治疗不敏感，表现为原始耐药，经调查发现，其父亲由于长期患肺结核，不规则用药，产生了耐药菌株，感染了这种菌株，就表现为原始耐药，给治疗带来很大的难度。这种情况下，治疗失败率比非耐药结核病人高出30倍，死亡率也明显增高。
世界卫生组织颁布对耐药结核病的治疗原则中指出：解决耐药结核病最有效的方法是防止耐药病人的产生，对已耐药的病人要进行有效的控制。
山东省胸科医院多年来对耐药结核病人采用综合治疗方法，取得显著的疗效。首先要做结核菌培养加药敏实验，选择敏感药物或未曾用过的药，组成个体化的联合方案，同时根据药代动力学监测每例病人的药物剂量，同时也强调营养、精神因素及免疫增强等支持治疗。对于有手术条件的及时手术治疗。
抗结核治疗前要查肝功、血常规，这是因为抗结核药物会损害肝脏及造血系统。在用药过程中，更是要定期复查，及时发现异常，及早干预。其它的副作用还有流感综合征、胃肠道反应、周围神经炎、视力下降、痛风性关节炎、听力下降等。, 百拇医药
山东省胸科医院呼吸二科副主任王光强副主任医师在接受本报记者采访时首先谈到了两个例子：一例是一位47岁的男性，出现舌部溃疡，伴疼痛，影响进食与休息，身体极度消瘦，辗转于多家医院就诊达7个月，最后因怀疑“舌癌”，取病理证实是舌结核，转来山东省胸科医院治疗，好转出院。这个病例被王光强主任写成文章发表在了《中国防痨杂志》上。
还有一例是目前正在住院治疗的病人，女，29岁，声音嘶哑10个月，反复在耳鼻喉科就诊治疗不见好转，后来出现肺内结核病变，才考虑是喉结核转来山东省胸科医院。这两例都是典型的肺外结核疾病。
谈到结核病，大家一般首先都想到肺结核。“其实，”王光强主任介绍说，“人的机体除了头发、牙齿、指甲外，都可以发生结核病，而发生在肺组织以外的结核病，就称为肺外结核。如：淋巴结核、肠结核、气管内膜结核、肾结核、骨结核、生殖泌尿系结核，喉结核、口腔结核，及肝、脾、甲状腺等部位的结核。”接下来，王主任详细谈到了肺外结核的种类和治疗。
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王光强，山东省胸科医院呼吸二科副主任，副主任医师。1993年毕业于白求恩医科大学，医学硕士。
长期从事呼吸内科临床工作，对呼吸系统常见病、疑难病的诊断、鉴别及治疗有着丰富的临床经验。
在各种类型胸腔积液、复发性气胸、支气管哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺病(COPD)及呼吸睡眠暂停综合征的治疗方面有独到之处。
擅长危重病人的救治、呼吸机的应用。荣获山东省防治非典工作先进个人三等功；山东省青年科技工作者；现任山东省防痨协会理事；山东省医学会急诊分会委员。
咨询电话：0531-86568041 86568161
肺外结核分九种 临床表现各不同
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据王光强副主任医师介绍，肺外结核主要有九种。最为常见的肺外结核是淋巴结结核，颈部多见，可占80%左右，其次为腋下及腹股沟处。这些部位是我们所能触及的，而深处的纵隔及腹膜后淋巴结结核不容易被发现，但并不少见，只有通过CT等检查才能发现。
首先，淋巴结结核多见于儿童及青少年，感染初期为淋巴结肿胀，以后蔓延至多个淋巴结，肿大的淋巴结可融合、液化、坏死，如治疗不及时或处理不当，可破溃形成瘘管，经久不愈，或留下明显的疤痕。及时确诊、正确治疗、联合用药，是治愈淋巴结核的关健。
第二是肠结核。在消化系统结核病中最为常见，多见于青状年，大多继发于肺结核，以回盲部最为多见。主要表现为食欲不振、腹痛、腹泻、每日大便次数增多呈糊状或水样，有的可表现为腹泻与便秘交替。
谈到肠结核，王光强主任认为最容易忽略的一个鉴别诊断就是艾滋病。在多年前的一篇文献报道中，上海儿科医院有一例患者，因咳嗽、发热一年半，腹泻半年入院诊治，开始以结核病治疗效果差，随后查血艾滋病抗体呈阳性，这是这家医院发现的第一例艾滋病患者。而近几年艾滋病的发病率在逐年升高，应该提高这方面的警惕，不仅可以减少误诊误治，而且对于阻断艾滋病的传播、扩散也有着积极的意义。艾滋病的诊断标准指标之一就是慢性腹泻持续一个月以上，有的人对于长期腹泻患者查艾滋病抗体不理解，也说明这方面的知识有待于普及。这不仅需要医生具备开阔的临床思维，还需要患者的理解与配合。肠结核因其表现多样性，常被误诊为克罗恩病、机械性肠梗阻或阑尾炎等。王主任介绍说可通过结核菌素试验、结核抗体检查、全消化道钡餐透视、结肠镜检查等手段予以明确诊断。
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第三是结核性胸膜炎。在目前的结核病分类中，该病不属于肺外结核，这是由于其发病率高，治疗较为复杂，为显示其在临床上的重要性，单列一类。它是结核菌感染胸膜及胸膜对结核菌产生高度变态反应而发生的炎症。病人多有盗汗、乏力、发热，刺激性咳嗽，胸痛。随着胸水的增多，胸痛可减轻。如积液继续增多，可有呼吸困难。
单纯结核性胸膜炎很少能查到结核菌，需要与心源性、肝源性、肾源性胸腔积液、癌性胸腔积液、乳糜胸等进行鉴别。可根据病史、症状、体征、胸水化验进行综合分析，治疗上要强调及时抽液，在抗结核治疗的同时，合理辅以糖皮质激素，使胸膜肥厚减轻到最小的程度。我院一般采用细导管引流、冲洗、结合胸腔注药的治疗策略，取得良好的效果。这种方法损伤小，避免反复穿刺带来的痛苦，易于为患者接受，我们通常在病人入院后的几个小时内就给予插管引流，在插管前先经B超定位，既保证安全，又能保证引流彻底，减少后遗症的发生。如果早期处理不当，极容易形成胸膜肥厚，给下一步的治疗带来困难。最近我们接收了几例转来的胸膜肥厚、黏连的病人，经多次在B超引导下定位穿刺抽液，取得了满意的疗效。
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第四是支气管内膜结核。又称结核性支气管炎，是指气管、支气管的黏膜及黏膜下层的结核病变。多见于中青年及老年，女性多见。除全身症状外，还表现为刺激性咳嗽，止咳、抗菌治疗效果差。病人可有咳血，痰中带血，部分病人可表现为阵发性呼吸困难，发作时伴哮喘音，因此病人可能长期以为是支气管炎或哮喘而延误治疗。
由于支气管内膜结核咳嗽剧烈，痰中多带有结核菌，因此传染性较强。对于长期慢性咳嗽患者，应及早就诊于专科医院，明确诊断，规范治疗，争取早日治愈。我们在全身抗结核治疗的同时，采用雾化吸入抗结核药物，并定期经气管镜局部冲洗、注药，效果良好。
第五是结核性脑膜炎。是最为严重的结核病。若早期治疗、用药规范、病人配合，可取得良好的预后；若为晚期病例，加之治疗不合理、用药不当，则预后差，重者留下后遗症，甚至死亡。近年随着技术的进步，结脑的治愈率已达到90%以上。患者需要严格卧床休息，控制脑压，定期检查脑脊液，并椎管内注药。
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本病一般起病缓慢，以发热、头痛、脑膜刺激征为主。病情加重可有头痛、呕吐、高热、嗜睡，甚至昏迷。部分病人可有脑神经受损的症状，如复视或失明、肢体瘫痪、大小便失禁等。诊断以脑脊液化验检查及头颅影像检查为主。应该积极与病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等疾病相鉴别。
第六是结核性心包炎。该病较为少见，如果治疗不及时，极易形成缩窄性心包炎，限制心脏的舒张与收缩，严重影响心脏功能，应对此保持警惕，避免漏诊。王主任所在的呼吸二科目前就有一例病人因在外院以病毒性心肌炎贻误治疗时机而形成了缩窄性心包炎。
本病多发生于30～50岁间，缓慢起病，除全身结核中毒症状外，主要表现为胸痛，胸部紧迫感，呼吸困难、心悸、干咳、声音嘶哑等。诊断可根据症状、体征、心电图、心脏彩超、积液化验等确认，如仍不能明确，患者仍有发热或持续性心包渗液，可给予抗结核试验性治疗。早期抗结核、心包插管引流是避免形成缩窄性心包炎的关键。一旦形成缩窄性心包炎，则需经外科手术剥离。
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第七是骨、关节结核。以脊柱结核为多见，除全身结核中毒症状外，局部表现为畸形，活动受限，疼痛、寒性脓肿等，部分患者是以发现局部肿块而就诊的。治疗以规范抗结核治疗后采用手术治疗为主。
第八是睾丸结核。主要表现为附睾逐渐增大，与阴囊粘连后致使阴囊肿胀，并形成寒性脓肿，破溃后出现干酷样坏死组织。
第九是输卵管结核。是造成女性不孕的主要原因之一。表现为发热、乏力、食欲不振、贫血、体重减轻、月经失调。更年期妇女则表现为异常出血。
肺外结核肺内查 联合用药早治疗
对于肺外结核的治疗，王光强副主任医师强调，由于肺外结核临床表现多样化，首次就诊于综合医院的非呼吸科室，如口腔科、耳鼻喉科，神经科等，对于结核病的警惕性不高，往往延误诊治。其实绝大多数肺外结核都有肺内原发病变，如果能给予高度重视，认真排查，就能做到早发现，早治疗。
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王主任指出，现在用于抗结核治疗的药物大多为化学合成药物，因此也称为化学治疗，简称“化疗”，并非单指抗肿瘤治疗。目前抗结核的药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、力克肺疾、左氧氟沙星、丁胺卡那等。治疗原则是早期、全程、规律、联合、适量。针对结核性胸膜炎、脑膜炎、气管内膜结核，结核性空洞等，还可采用穿刺、插管、冲洗、注药、雾化吸入、手术等治疗措施。
如高度怀疑肝脾结核、肠结核、纵隔淋巴结结核入结核性心包炎等，难以取得细菌学诊断时，可以采用试验性用药，根据治疗后的转归，进一步对病情进行判断，以免贻误治疗时机。
早期的结核病是活动性病变，结核菌代谢旺盛，生长繁殖活跃，抗结核药对这种结核菌能发挥强大的杀灭作用，因此王光强副主任医师强调早期治疗、联合用药以发挥多种药物的协同杀菌作用，取得1+1>2的效果，防止耐药性的产生。
所以说，一定要采用两种以上药物进行治疗。抗结核治疗现在采用短程疗法，至少也要6个月，有的需要一年甚至更长的服药时间。即使症状在一两个月内缓解，病灶基本吸收，也要按照医生制定的治疗方案，坚持治疗满疗程。这是因为病状缓解时，只是大部分敏感菌被杀灭，还会有部分非敏感菌及细胞内的结核菌依然有致病性，如果不进一步清除，就会成为日后复发的根源。
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目前棘手的一个问题是耐药结核菌引起的结核病，有的甚至表现为耐多种抗结核药物。形成这种后果的主要原因就是不规则用药。如不连续用药，不联合用药，营养、休息跟不上等。
有一位病人发病时即对抗结核治疗不敏感，表现为原始耐药，经调查发现，其父亲由于长期患肺结核，不规则用药，产生了耐药菌株，感染了这种菌株，就表现为原始耐药，给治疗带来很大的难度。这种情况下，治疗失败率比非耐药结核病人高出30倍，死亡率也明显增高。
世界卫生组织颁布对耐药结核病的治疗原则中指出：解决耐药结核病最有效的方法是防止耐药病人的产生，对已耐药的病人要进行有效的控制。
山东省胸科医院多年来对耐药结核病人采用综合治疗方法，取得显著的疗效。首先要做结核菌培养加药敏实验，选择敏感药物或未曾用过的药，组成个体化的联合方案，同时根据药代动力学监测每例病人的药物剂量，同时也强调营养、精神因素及免疫增强等支持治疗。对于有手术条件的及时手术治疗。
抗结核治疗前要查肝功、血常规，这是因为抗结核药物会损害肝脏及造血系统。在用药过程中，更是要定期复查，及时发现异常，及早干预。其它的副作用还有流感综合征、胃肠道反应、周围神经炎、视力下降、痛风性关节炎、听力下降等。, 百拇医药