社区获得性肺炎的相关因素
社区获得性肺炎(CAP)具有很高的并发症率和死亡率,是北美地区最常见的感染性疾病所致死亡的原因。美国学者Arunabh Talwar最近撰文评价了CAP的流行病学、危险因素、严重程度标准和抗生素治疗方案方面的最新进展。(Curr Opin Pulm Med 2007, 13: 177)
诊断
CAP的诊断基于临床症状、胸部影像学检查和现有的微生物学检查。第一步检查首选胸部X线,可证实体检结果并提供其他资料(空洞、胸腔积液、病变所在肺叶和其他诊断)。CT扫描可增加诊断敏感性,并提供有关病因鉴别诊断的资料。
住院的CAP病人必须接受实验室检查,以评估病情严重程度和可能并发症。这些研究包括全血细胞计数和分类计数,基础血生化检查、电解质、血糖和肝功能检查。严重的CAP病人必须行血气检查,还必须行血培养、痰培养、军团菌抗原检查和肺炎球菌抗原检查。住在ICU的病人,即使已经使用了抗生素,也要进行血培养。严重CAP病人的痰培养结果也较可靠。肺炎球菌抗原检查不受是否使用抗生素的影响,可以很快得出结果,但敏感性和特异性变化很大。临床医师只能对30%~50%的病人做出病因诊断。
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耐药微生物
耐青霉素肺炎链球菌在一些地区很常见。医疗机构开始报告耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染。社区获得性耐甲氧西林金黄式葡萄球菌(CA-MRSA)也开始出现,对于这种细菌引起的肺炎,当前建议的经验治疗不能充分覆盖。CA-MRSA菌株的药物敏感性强于医院中的MRSA。CA-MRSA对克拉霉素、甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲■唑、达托霉素和多西环素敏感。
严重程度评估和住院决策
在初步评估肺炎病人时,最重要的决策是确定病人在门诊或住院接受治疗。大部分CAP病人可以在门诊接受治疗。发生并发症或死亡的危险升高的病人必须住院治疗。社会因素也是决定病人是否住院治疗的一个因素。可根据肺炎严重程度指数(PSI)和CURB-65决定病人是否住院或入住ICU。
严重CAP
, 百拇医药
严重CAP无确切定义,但指需要入住ICU治疗者。在所有住院病人中,估计10%需要入住ICU。CAP病人的死亡率是住在普通病房者为10%,住在ICU者为50%~60%。严重CAP的最常见病原菌是肺炎链球菌,其他尚有军团菌、流感嗜血杆菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。
判断CAP严重程度有3项次要标准,即入院时收缩压<90 mmHg、多个肺叶受累和PaO2/FiO2 <250,以及2项主要标准,即病变发展过程中需要机械通气和脓毒性休克。具备2项次要标准或1项主要标准就可诊断为严重肺炎,敏感性和特异性分别为78%和94%。
治疗
最近几年,许多组织都制定CAP治疗指南,以改善病人转归。医师不遵照指南治疗是治疗失败和病人死亡的独立危险因素。所有公布的指南都支持,住院CAP病人都必须接受治疗典型和非典型肺部感染的经验性抗生素方案进行治疗。按照指南进行治疗显示可以改善临床转归。但治疗必须根据病人的特殊情况进行个体化治疗,同时还要考虑当地的耐药模式(图1)。
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无论是在家中、门诊或急诊,早期给予抗生素治疗都可以改善病人转归。最好在病人就诊后最初4小时内以及住院最初8小时内即给予联合抗微生物治疗。经验性治疗针对常见典型致病菌如肺炎链球菌和其他非典型致病菌。5%~40%的病人为典型和非典型致病菌的混合感染。耐药的最重要危险因素是前3个月内使用了同类抗生素。
对于没有任何合并症的病人,门诊治疗可采用一种新的大环内酯类抗生素(阿奇霉素)或多西环素。对于有心肺合并症的复杂病人,可考虑采用一种β-内酰胺类抗生素加一种大环内酯类抗生素的联合治疗或抗肺炎球菌氟喹诺酮类抗生素的单药治疗。当前可以使用的呼吸氟喹诺酮类抗生素包括莫西沙星、加替沙星、吉米沙星或左氧氟沙星,剂量为750 mg/d。泰利霉素可以作为大环内酯类抗生素的备选药物。普通病房住院病人建议采用呼吸氟喹诺酮类抗生素或β内酰胺类抗生素加一种大环内酯类抗生素治疗。
需要住在ICU的严重CAP病人的致病菌可能与无菌血症的CAP病人不同。严重CAP病人有假单胞菌感染的危险。如果没有假单胞菌感染危险,则可联合使用一种β-内酰胺类抗生素(头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦)加一种呼吸氟喹诺酮类抗生素或一种大环内酯类抗生素(如阿奇霉素)。如果有假单胞菌感染危险,则治疗必须包括两种抗假单胞菌的药物,并且要覆盖肺炎球菌和军团菌。联合使用一种抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素(哌拉西林/他佐巴坦, 亚胺培南,美洛培南) 和氟喹诺酮类抗生素(首选环丙沙星)就可达到这一目的。另一种方法是具有抗假单胞菌作用的氨基糖苷类抗生素(阿米卡星在肺中渗透性很好)加一种大环内酯类抗生素或一种喹诺酮类抗生素。在有可能为CA-MRSA的医院,必须考虑加用利奈唑酮或万古霉素。
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抗生素疗程
每例病人的最佳疗程存在差异。2001年美国胸科学会(ATS)指南建议抗生素治疗7~10天,无并发症的病人可以短至3天。非典型致病菌如军团菌引起者可能需要长达10~14天的治疗。如果病人的临床情况改善,与并发症和死亡相关的危险因素消失(表1),则要进行改为口服抗生素治疗的评估。
其他措施
在严重CAP病人中,除了抗生素之外,治疗还包括针对与CAP相关的炎症反应,药物有氢化考的松、他汀类药物和drotrecogin α。如果病人出现与CAP相关的胸膜渗出,则必须行早期诊断性引流,以确定是否有脓胸。有脓胸者除了使用抗生素外还要行胸腔导管引流。
预防
当前的ATS的CAP指南建议使用23价多糖肺炎球菌疫苗(PPV)对广泛人群进行预防接种。流感疫苗接种也能有效预防呼吸道疾病。戒烟也是呼吸道疾病管理中的一个措施。
表1 临床病情稳定的标准
体温≤37.8℃
心率≤100次/分
收缩压≥90 mmHg
呼吸频率≤24次/分
PaO2≥60 mmHg或动脉血氧饱和度≥90%
能够持续口服摄入,神志正常, http://www.100md.com
诊断
CAP的诊断基于临床症状、胸部影像学检查和现有的微生物学检查。第一步检查首选胸部X线,可证实体检结果并提供其他资料(空洞、胸腔积液、病变所在肺叶和其他诊断)。CT扫描可增加诊断敏感性,并提供有关病因鉴别诊断的资料。
住院的CAP病人必须接受实验室检查,以评估病情严重程度和可能并发症。这些研究包括全血细胞计数和分类计数,基础血生化检查、电解质、血糖和肝功能检查。严重的CAP病人必须行血气检查,还必须行血培养、痰培养、军团菌抗原检查和肺炎球菌抗原检查。住在ICU的病人,即使已经使用了抗生素,也要进行血培养。严重CAP病人的痰培养结果也较可靠。肺炎球菌抗原检查不受是否使用抗生素的影响,可以很快得出结果,但敏感性和特异性变化很大。临床医师只能对30%~50%的病人做出病因诊断。
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耐药微生物
耐青霉素肺炎链球菌在一些地区很常见。医疗机构开始报告耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染。社区获得性耐甲氧西林金黄式葡萄球菌(CA-MRSA)也开始出现,对于这种细菌引起的肺炎,当前建议的经验治疗不能充分覆盖。CA-MRSA菌株的药物敏感性强于医院中的MRSA。CA-MRSA对克拉霉素、甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲■唑、达托霉素和多西环素敏感。
严重程度评估和住院决策
在初步评估肺炎病人时,最重要的决策是确定病人在门诊或住院接受治疗。大部分CAP病人可以在门诊接受治疗。发生并发症或死亡的危险升高的病人必须住院治疗。社会因素也是决定病人是否住院治疗的一个因素。可根据肺炎严重程度指数(PSI)和CURB-65决定病人是否住院或入住ICU。
严重CAP
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严重CAP无确切定义,但指需要入住ICU治疗者。在所有住院病人中,估计10%需要入住ICU。CAP病人的死亡率是住在普通病房者为10%,住在ICU者为50%~60%。严重CAP的最常见病原菌是肺炎链球菌,其他尚有军团菌、流感嗜血杆菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。
判断CAP严重程度有3项次要标准,即入院时收缩压<90 mmHg、多个肺叶受累和PaO2/FiO2 <250,以及2项主要标准,即病变发展过程中需要机械通气和脓毒性休克。具备2项次要标准或1项主要标准就可诊断为严重肺炎,敏感性和特异性分别为78%和94%。
治疗
最近几年,许多组织都制定CAP治疗指南,以改善病人转归。医师不遵照指南治疗是治疗失败和病人死亡的独立危险因素。所有公布的指南都支持,住院CAP病人都必须接受治疗典型和非典型肺部感染的经验性抗生素方案进行治疗。按照指南进行治疗显示可以改善临床转归。但治疗必须根据病人的特殊情况进行个体化治疗,同时还要考虑当地的耐药模式(图1)。
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无论是在家中、门诊或急诊,早期给予抗生素治疗都可以改善病人转归。最好在病人就诊后最初4小时内以及住院最初8小时内即给予联合抗微生物治疗。经验性治疗针对常见典型致病菌如肺炎链球菌和其他非典型致病菌。5%~40%的病人为典型和非典型致病菌的混合感染。耐药的最重要危险因素是前3个月内使用了同类抗生素。
对于没有任何合并症的病人,门诊治疗可采用一种新的大环内酯类抗生素(阿奇霉素)或多西环素。对于有心肺合并症的复杂病人,可考虑采用一种β-内酰胺类抗生素加一种大环内酯类抗生素的联合治疗或抗肺炎球菌氟喹诺酮类抗生素的单药治疗。当前可以使用的呼吸氟喹诺酮类抗生素包括莫西沙星、加替沙星、吉米沙星或左氧氟沙星,剂量为750 mg/d。泰利霉素可以作为大环内酯类抗生素的备选药物。普通病房住院病人建议采用呼吸氟喹诺酮类抗生素或β内酰胺类抗生素加一种大环内酯类抗生素治疗。
需要住在ICU的严重CAP病人的致病菌可能与无菌血症的CAP病人不同。严重CAP病人有假单胞菌感染的危险。如果没有假单胞菌感染危险,则可联合使用一种β-内酰胺类抗生素(头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦)加一种呼吸氟喹诺酮类抗生素或一种大环内酯类抗生素(如阿奇霉素)。如果有假单胞菌感染危险,则治疗必须包括两种抗假单胞菌的药物,并且要覆盖肺炎球菌和军团菌。联合使用一种抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素(哌拉西林/他佐巴坦, 亚胺培南,美洛培南) 和氟喹诺酮类抗生素(首选环丙沙星)就可达到这一目的。另一种方法是具有抗假单胞菌作用的氨基糖苷类抗生素(阿米卡星在肺中渗透性很好)加一种大环内酯类抗生素或一种喹诺酮类抗生素。在有可能为CA-MRSA的医院,必须考虑加用利奈唑酮或万古霉素。
, 百拇医药
抗生素疗程
每例病人的最佳疗程存在差异。2001年美国胸科学会(ATS)指南建议抗生素治疗7~10天,无并发症的病人可以短至3天。非典型致病菌如军团菌引起者可能需要长达10~14天的治疗。如果病人的临床情况改善,与并发症和死亡相关的危险因素消失(表1),则要进行改为口服抗生素治疗的评估。
其他措施
在严重CAP病人中,除了抗生素之外,治疗还包括针对与CAP相关的炎症反应,药物有氢化考的松、他汀类药物和drotrecogin α。如果病人出现与CAP相关的胸膜渗出,则必须行早期诊断性引流,以确定是否有脓胸。有脓胸者除了使用抗生素外还要行胸腔导管引流。
预防
当前的ATS的CAP指南建议使用23价多糖肺炎球菌疫苗(PPV)对广泛人群进行预防接种。流感疫苗接种也能有效预防呼吸道疾病。戒烟也是呼吸道疾病管理中的一个措施。
表1 临床病情稳定的标准
体温≤37.8℃
心率≤100次/分
收缩压≥90 mmHg
呼吸频率≤24次/分
PaO2≥60 mmHg或动脉血氧饱和度≥90%
能够持续口服摄入,神志正常, http://www.100md.com