介入和药物治疗孰优孰劣?——解析COURAGE及类似研究
 |
 |
ACC2007年会公布了COURAGE研究结果,不禁使人联想到2006年ESC/WCC大会、AHA年会相继公布的ICTUS和OAT研究。这3项研究对象包括急性冠脉综合征(ACS)和稳定性心绞痛患者,均比较了介入治疗(PCI)和强化药物治疗对患者长期预后的影响,可谓相映成趣。有必要对这些研究进行剖析和解读。
COURAGE研究简介
美国纽约布法罗总医院William E. Boden 等进行的COURAGE研究表明,对于稳定性冠心病患者,强化药物治疗联合PCI在降低心肌梗死、死亡或其他主要心脏事件危险方面并不优于单纯药物治疗。
1999-2004年间,该研究纳入2287例有心肌缺血证据的稳定性心绞痛患者,并随机分为PCI组(1149例)和强化药物治疗组(1138例)。为期平均4.6年的随访结果显示,PCI组和强化药物治疗组分别发生211例和202例主要终点事件,累计主要终点事件发生率分别为19.0% 和18.5%(HR=1.05,P=0.62),复合终点事件(死亡、心肌梗死、卒中)发生率分别为20.0%和19.5%(HR=1.05,P=0.62),因ACS再次住院率分别为12.4%和11.8%(HR=1.07,P=0.56),心肌梗死发生率分别为13.2%和12.3%(HR=1.13,P=0.33)。
, http://www.100md.com
似曾相识:追溯ICTUS和OAT研究
回顾2006年ESC/WCC大会、AHA年会公布的ICTUS研究和OAT研究可以发现,两项研究对PCI的评价结论与COURAGE研究颇有异曲同工之“妙”。
ICTUS研究比较了早期介入与选择性介入(仅在顽固性心绞痛和再发心肌缺血时行介入治疗)策略对肌钙蛋白I(TnI) 升高的非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者心肌梗死再发和死亡的影响。结果显示,1年随访结束时,早期介入组和选择性介入组主要终点事件(死亡、再发心肌梗死、因ACS再次住院)发生率无显著差异。3年随访结束时,两组主要终点事件发生率、全因死亡率、心源性死亡率均无显著差异。(编者:参见本报2007年4月12日C4版)
OAT研究纳入发病3~28天的急性心肌梗死患者,随机进行PCI优化药物治疗或单纯药物治疗。结果显示,PCI组和药物治疗组4年主要终点事件累计发生率、再发心肌梗死、NYHA Ⅳ级心力衰竭以及死亡率均无显著差异。研究者认为,对已失去再灌注机会、病情稳定的急性心梗患者,与药物治疗相比,PCI不能降低死亡、再发心肌梗死或心力衰竭危险。(编者:参见本报2006年12月7日第35版)
, 百拇医药
COURAGE研究并非完美无缺
深入分析COURAGE研究,可以发现不少值得琢磨之处。
1.该研究历时5年,在35539例患者中筛选出符合条件患者仅3071例,对稳定性冠心病人群的代表性值得深思。
2. 入选人群中59%为单支血管病变,手术即刻成功率89%,其中244处(14.5%)病变仅进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),还有11%患者未接受任何血运重建,而手术成功患者中达到完全血运重建的比例未见报告,影响了对PCI真实效果的评价。
3.随访期间药物组32.6%患者接受了再次血运重建(PCI组该比例为21.1%,HR=0.60,P<0.001),这样改善了药物组远期预后,也影响对MACE事件的评价。
4. 两组患者有基线心肌核素显像结果,但随访期间未见类似的客观心肌缺血评价结果,所以两组真实的心肌缺血情况无从比较。
, http://www.100md.com
5. 研究其实显示PCI组总体生活质量改善优于单纯药物组,在12、36个月时,PCI组体力活动评分、心绞痛发作频度评分和生活质量评分均显著或略高于单纯药物治疗组。
推敲之下 ICTUS和OAT研究存在不足
进一步分析,不难发现ICTUS和OAT研究均有值得商榷之处。
ICTUS研究中,早期介入组首次住院时血运重建率低(76%),1年后增加了3%,选择性介入组血运重建率则增加了14%,提示早期PCI对减少再次血运重建有益。选择性介入组增加的血运重建发生于顽固性心绞痛、血流动力学不稳定、心肌缺血者,使该组终点事件发生率降低。另外,该研究对心肌坏死终点事件的定义标准太宽松,介入手术相关的肌酸激酶同功酶(CK-MB)升高也被计入不良事件。
OAT研究患者入选周期较长,入选患者数量过少造成研究效力(power)不足。该研究中患者病变以单支血管病变为主,药物洗脱支架(DES)使用率仅8%,失访率太高,不能代表真实世界的临床情况。PCI治疗者中,约有25%在发病3~5天时行PCI,此时心脏病理生理状态最不稳定,可能会导致围术期心梗等不良事件增加。PCI组手术即刻未达TIMI Ⅲ级血流比例达16.7%,该组β受体阻滞剂使用比例相对较低,也可能部分抵消PCI开通梗死相关动脉(IRA)的益处。
ICTUS、OAT和COURAGE研究几乎涉及所有冠心病人群,这些结果的公布不啻于晴空炸响连串惊雷,有人甚至将其比喻为传统心脏科和介入心脏科之间的较量。当今临床试验可谓汗牛充栋,我们应审慎对待,用“扬弃”的方法辩证地接受试验结果。面对ICTUS、OAT和COURAGE研究,临床医师不能否认介入治疗仍是冠心病有效治疗手段,急诊PCI对ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死的疗效已有充分的循证医学证据,对有客观缺血证据的稳定性心绞痛患者,实行完全的血运重建可改善预后、缓解心绞痛症状。同时,也不可忘记冠心病治疗中药物治疗是根本,要严格掌握PCI适应证,做到规范治疗。, 百拇医药