乙肝防治指南和慢性乙肝的管理

    在17届APASL年会上,首先介绍讨论了美国肝脏研究学会(AASLD)和APASL乙肝防治指南。APASL乙肝防治指南于2000年出版第一版,以后约每两年更新一次。在2005年版本和近年新的研究进展基础上,2008年将发布最新版本。因此,大会就慢性乙型肝炎的管理及将来的治疗指南进行了讨论。

    大会就目前的抗乙肝病毒(HBV)核苷类药物的优缺点进行了讨论,这些药物包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LdT)、克来夫定和替诺福韦(TDF)等。对于肝硬化失代偿期、重症乙型肝炎患者口服抗病毒用药的有关疗程、治疗终点及对于丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常患者是否需要抗病毒治疗等问题进行了讨论。但这些只是作为问题提出并予以讨论,尚未达成共识。虽然该部分新的进展内容不多,但临床意义重要。

    日本学者Okanoue认为,持续ALT正常者一般指免疫耐受期或非活动的HBV携带者,其临床转归通常较好,只有20%~30%的ALT持续正常者存在肝组织学病变,而此类患者一般年龄较大、HBeAg阴性、轻度ALT升高或ALT在正常值边缘。日本学者Yatsuhashi认为,慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗应根据ALT及HBV DNA水平来决定,治疗前ALT水平正常与治疗后HBeAg血清转换率偏低相关。

    就预防HBV对抗病毒药物耐药的问题,会议报告提出5条策略:①避免不必要的治疗;②采用低耐药率的抗病毒药或联合用药;③密切监测治疗期间病毒学应答情况;④在治疗前期,如病毒载量下降不明显,应考虑换药;⑤加强患者依从性。

    一旦产生耐药,其处理应该有序进行,报告针对每种药物耐药提出了如下具体方案:①如LAM/LdT耐药,或加用ADV或TDF,或停用LAM改用特鲁瓦达(truvada,恩曲他滨与替诺福韦的合剂),或停LAM改用ETV(不是最理想的选择);②如ADV耐药,或加用LAM,或停用ADV改用truvada,或改用或加用ETV;③如ETV耐药,或换用或加用ADV或TDF ......