日间手术：传统节目新花样
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日间手术的开展对降低医疗费用，优化医疗资源配置都起到了积极的作用。(资料图片)
在业内，日间病房并不是陌生事物，几乎每家医院的门诊都设有留观室，患者有个头痛脑热需要短暂留观，在门诊就能解决问题；而日间手术，在大型综合性医院里也是常规业务，小专科的手术几乎不需要太多准备就可即时实施，手术后患者当日就可以带着口服药出院，几天后再返回门诊拆线即可。如果不对这种传统的日间手术方式进一步改良，似乎也无可非议。
但是，总有医院管理者站得更高一些，看得更远一点，以技术为核心，以患者需求为半径——“划圆”，于是，日间手术这个传统节目被创出了新花样：可做的手术更多、操作流程更专业、随访制度更严密——毫不夸张地说，这对医生提出了技术上的挑战，同时也为现有的医院管理制度设置了新的课题。当这种不断成熟的业务进一步扩大时，不可避免地涉及到当地医疗资源配置问题，也多多少少地影响着群众对疾病的态度，以及患者对就医方式的选择。
, 百拇医药 对于很多医疗机构来说，保守地应付着传统业务并不是坏事，而对于那些有着更强责任感的医院来说，执着地尝试新的服务方式，无疑是勇敢者的行为。
“大”病“小”治新风尚
虽然只是小小的阑尾炎，但是对于下岗职工赵龙(化名)来说，也不是轻松能过关的，即使医疗保险给报销很大一部分费用，他也感到压力颇大。他有两个上大学的儿子，他下岗后与老婆一起开的小水果店，一天也他不能关门歇业，因为那是他家的主要经济支柱。
“要住几天院？能不能吃点消炎药呢？”听说要手术，赵龙心里头一紧，这年头都说医疗费贵，这要是住上十天半个月还不要花很多钱？“必须动手术，不然化脓了就更麻烦。”年轻的外科医生一边洗手一边坚决地告诉他，同时，他也看出了赵龙面露难色。“我建议你做日间手术，不用住院，动了手术就能出院回家。你看怎样？”“啊？不住院？那怎么行呢？万一手术后有什么问题我怎么办啊？”赵龙没有想到医生会让他做这样的手术，这可是他从未听说过的事情。
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“一般的阑尾炎手术没有什么难度，你在这里住院也是打点消炎针，你身体这么棒，应该没有问题。”接着，医生向赵龙分析起来，左一算右一算，赵龙感觉至少可以省几千块钱，还不需要家里人到医院照料，既经济又节省人力。“那就做吧。”于是医生就开化验单为赵龙做起术前检查，各种检查完成后，赵龙看看手表一共花了两个小时。“现在有几个病人做手术，下午4点可以给你做。观察一个晚上，明天上午你就可以出院。”一个护士把赵龙领进了病房里。看看里面的病友，赵龙发现他们的表情很平静，并没有那种面对疾病时的痛苦与哀愁。“这位兄弟怎么了？”想到几个小时以后的晚上自己也要躺在病床上，赵龙不禁关切地问道，“俺弟弟是胆囊炎，刚做的是腹腔镜胆囊摘除，医生说明天就可以出院。”隔壁病床前的患者的哥哥回答赵龙。
第二天上午10点左右，赵龙醒来，看见两个儿子站在床前，心里一阵温暖。扭头看看隔壁病床，已经换了一位患者，那里躺着的已经变成个中学生模样的男孩子，父母站在其床边，怜爱地鼓励着说：“不要怕，你这不算啥，手术很快的。”“赵先生现在感觉如何？”这时，昨天给他做手术的陈医生走了进来，护士也推着治疗车来到了床边，量血压、测体温，一系列动作很干脆。赵龙告诉陈医生，除了嘴巴有点干、伤口有点痛以外，并没有其他不舒服，“你的手术做得很顺利，如果没有其他异常就可以出院，我们先把你送回家，在家可以口服点消炎药。”
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11点左右，医院的救护车把赵龙送回了家，陈医生打量了一番赵龙家的环境，环境还算清洁，就把自己手机和医院值班室的电话留下来，再三叮嘱后离去。“总以为自己病得很严重，当初打算在医院住上半个月呢。”10天以后，赵龙伤口拆了线，返回自己的水果店，向街坊讲述着。这事发生在上海。
两个月过去，赵龙身体基本复原，他早已淡忘自己曾经做过手术。这天早晨，他家的电话响了，打电话的原来是给他做手术的陈医生，陈医生在电话那边说，早就预测到赵先生身体一定好得很快，但是，按照医院规定，还是再打电话了解一下才放心。
“日间手术确实能节省病人很多费用，一个白内障患者，住院天数从7天减为1天，每天的住院费用省了，护理费用也不用交，手术下来能省700元左右。”上海市一医院医务处长潘常青在接受当地媒体采访时这样说。本月中旬，仁济医院医务科科长闻大翔接受采访时提出了自己的看法，在他看来，节省患者医疗费用只是日间手术最直接的目的，另一方面，其优化医疗资源配置的作用不能忽视，可避免过度医疗，避免小题大做，从长远来看，对树立患者正确的就医观念，也将起着积极的作用。“对医疗方的好处就是，提高了医疗资源配置率和病床的周转率。”同时，闻大翔也坦然承认，日间手术在起步阶段的难点在于做患者的思想工作，以不勉强为最基本的前提。
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上海众医院“试水”
半年来，闻大翔的值班手机一天24小时开着，“人下班电话不能下班，谁值班谁带着。”作为仁济医院医务科负责人，闻大翔这大半年来很有自豪感，自从该院推出日间手术以后，他没少接受采访。关于日间手术，他在各种场合解释了不下百遍，当然，最要紧的还是他手中的日间手术服务咨询热线手机，任何在该院做了日间手术的患者，临走时都能拿到此号码，以备不时之需。
“就说白内障手术，以前患者来做手术至少要等上3个月，去年下半年开始我们医院建立了白内障日间手术，现在患者平均入院时间已经减少到2周，住院日也从1周减为1天左右。”闻大翔告诉记者，仁济医院最开始进行日间手术试点的科室只有眼科和泌尿外科，现在骨科、妇产科、普外科以及神经内科等都设立了日间手术病床，“单一个泌尿外科全年手术量就增至6000多台，同比增加了40%的手术量。”
据记者了解，目前上海市不仅有仁济医院在开展日间手术，上海市第一人民医院以及新华医院等医疗机构也相继开展了日间手术，囊括的病种有50多种。上海市卫生局医政处的工作人员告诉记者，在开展日间手术的这么多家医院和这么多专业中，日间手术开展得最早、业务量最引人注目的当数仁济医院泌尿外科，“小小的螺蛳壳，还真做成了道汤”，该工作人员打趣道。
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“设立日间手术病房的初衷，是加快病房流转，缩短病人等待手术的时间。”上海市第一人民医院于副院长告诉记者，日间手术通过合理调整流程提高医疗效率，不但能有效地缓解病房拥挤矛盾，也能防止小病拖成大病。“从去年8月18日开展日间手术算起，到今年3月底，我院共做了1736例。”闻大翔说，该院在未实行日间手术之前，全院平均住院日是13天，目前平均住院时间是11天。
上海申康医院发展中心近日公布的最新统计分析显示：截至2006年底，上海市97张日间手术床位共实施手术近3000例，平均住院天数、平均医疗总费用与以往同期比较，下降63.09%和17.51%。卫生部对上海日间手术试点工作给予了肯定。
勇气源于技术自信
说起上海这大半年来开展的日间手术，有一个人不可不提，他就是黄翼然，身为仁济医院泌尿外科主任的他总是语出惊人。
“其实在整个外科领域，应该有超过70%的病人在手术当天就可以回家休养的。”该科共分为5个小组，医生人手一份病情评估表，年龄、性别、体重、血压以及并发症等都是打分项目，病人来了先填表，评估后分数达标的就鼓励病人做日间手术，不适合的病人想做也不给做。如果不严格执行手术适应症，出了事情拿主刀医生是问，惩罚措施也将“株连”小组各成员。记者从仁济医院了解到，黄翼然创新性地在科室建立日间病房，该科室每月手术量从过去的100台上升到现在的350多台。
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黄翼然多次强调，保障“最优化服务原则”能够顺利开展的基础，就是必须全面开展新的手术技术，以缩短住院天数，降低医疗成本，同时也减少病人的痛苦。针对“看病贵”问题，黄翼然大力倡导在确保医疗质量和医疗安全的前提下，进一步缩短平均住院日，加快床位周转，使得急需手术治疗的病人能够在第一时间得到最及时、最有效的治疗，严格控制不合理用药和不合理检查。现在，在仁济医院泌尿外科，出院病人人均总费用只有6000余元，药费比不足20%。针对“看病难”问题，黄翼然借鉴了国外科室管理的先进经验后，在全市首家推出“日间病房”，即在有手术指征的情况下，病人当日入院，当日完成手术，经过一天的严密观察，如无异常情况，次日即可出院，因而大大缩短了平均住院日。
“输尿管结石、膀胱结石、膀胱肿瘤、晚期前列腺癌、睾丸疾病和尿道狭窄6大疾病列为泌尿外科日间手术的收治范围。”闻大翔告诉记者，现在，泌尿外科每月通过的日间手术量占到该科手术总量的1/4~1/3，要做日间手术的患者入院前在门诊做完必要的术前检查，手术当天上午入院，下午手术，次日上午出院。科室专门开通了出院病人随访热线电话，随时为病人提供医疗咨询和帮助。每位医生都给病人留下手机号码，24小时开机，病人一旦出现问题可以随时和医生联络，还可以随时到病房或者门诊看病。术后1周内医生也会电话随访。
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上海当地的一位媒体朋友告诉记者，仁济医院泌尿科每月门急诊量超过6000人次，一直吸引着慕名而来的各地患者，以往等待手术的病人常常是两三个月都“兑现”不了手中的“住院单”。闻大翔告诉记者，如今只要是适合行日间手术的患者，一般3天内就可以收治入院，并由此带动了整个科室加快周转。
开展容易管理难
上海申康医院发展中心有关负责人对记者表示，在总结去年试点经验的基础上，今年又扩大试点范围，逐步在市级医院全面推广日间手术模式。同时，还将继续探索日间手术工作模式、适用范围、流程设置，重点增强术前检查的统筹规划管理、规范简化病史的书写以及强化医疗安全管理，切实为更多患者提供便捷、安全、质优、价廉的医疗服务。
开展日间手术，如何确定适应症、如何与患者沟通、如何安排合适的主刀医生、如何加强日间病房的护理以及术后的随访等，这些“如何”曾经让闻大翔绞尽脑汁。“进行日间手术的病人，应有专用病室和专职医护人员负责接待和处置，完成病志和记录等项工作。”新华医院医务科一位负责人告诉记者，为日间手术病人专门设立的日间病房，其管理工作均按正规病房方式进行，即病房管理实行主任、护士长承担的整体责任制。
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“日间手术疾病都是相对单纯和简单的外科疾病，但是，我们要求必须由高年资、主治医师以上的医生担任主刀。”闻大翔告诉记者，该院为日间手术患者提供一站式服务，建立了全新的工作流程。手术后，病人送回病房，护士按医嘱观察及做相应护理并记录。第2日，病人出院，护士要进行出院宣教，送上医嘱和出院小结。护理部在病人出院后第2日进行电话随访，医生在出院3天内每天进行电话随访，并留下通讯方式，以便随时解决病人问题。据了解，仁济医院的日间手术采取主任医师、主治医师、医师三级查房和总住院医师负责制。护理实行护士长带领下的全程护理制度。住院病志正规化，并由病案室实行验收、保存，纳入正常管理。
“对日间手术患者，我们有专门的病历管理制度。”闻大翔告诉记者，为了日间手术患者的术前检查尽快完成，该院各个部门都协调起来，力争在患者入院当天中午时所有的结果都能汇总到主刀医生手中，以便患者能在下午顺利接受手术。
仁济医院一位护士长告诉记者，日间手术对中国医院来说可能还是一个新名词，但欧美国家早在20多年以前就已经开展了。该护士长认为，从康复的角度说，日间手术可以大大减少住院时间，术后回家可减少院内感染，让病人在一个自己熟悉的环境里调养身体，较快脱离“病人角色”。更重要的是，这可以最大限度地减少医疗费用。所以，国外每年约有3～5成的手术是以不住院的日间手术模式进行的，所占比例相当高。
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日间手术的优势显而易见，但是不是每个医院都适合开展呢？针对这个问题，有专业人士认为，日间手术能缩短病人等待手术的时间，加快病房周转，有效地缓解病房拥挤的矛盾，满足了整日人满为患的三级大医院的需要，符合医患双方的利益，但是对于一些医疗资源不是很丰富的医院来说，实行日间手术就意味着风险。
“主刀的医生既要接诊，又要牵挂老病号，精力是否允许？”针对这种疑问，闻大翔告诉记者，仁济医院推出日间手术后，随即组建了一个庞大的随访系统，每个科室指定固定随访医护人员，具体随访工作就由专门的医务人员进行，这样可以节省主刀医生的工作时间。这些专门的随访人员会对患者术后的电话随访内容进行登记，询问患者术后伤口愈合和体温恢复情况，处理投诉，有必要的话，会在第一时间上门为患者解决问题。
采访手记〈〈〈
日间手术可衔接社区医疗服务
据说，上海现在有23家医疗机构开展日间手术，与去年的6家相比，这绝对是突飞猛进，这种推广是否值得在大范围内提倡，笔者认为未必。
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就像专业人士所提到的，对于人满为患的大医院来说，开展日间手术在经营手法上确实是创新之举，但是这种新模式是不是应该一窝蜂地去效仿，最关键的问题是每个医院需要对自己的技术、人力、病源等多方面进行权衡，风险总是与利益同在的，医院管理者对日间手术是否在本院开展需要细细斟酌。
对于人满为患的大医院，开展了日间手术就能彻底地实现医患双赢吗？笔者认为，一些人满为患的大医院，基本上在全国都是一流的医疗机构，那么，这种定位就意味着它的病源是全国各地的患者，而不仅仅是本地居民，也就是说一流医疗机构的重点应是把主要精力放在治疗来自各地的大病重病患者上。
当然，从患者的角度考虑，到大医院找名专家手术这种愿望是应该得到理解和满足的，从社会责任出发，一流的专家做些小手术也不是不可以。那么，如何把手术做得漂亮又不会有后顾之忧，对于大医院来说只有两种选择，一是加强术后随访，也就是建立更加庞大的、组织严密的随访队伍，二是加强与社区卫生服务中心合作。
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在笔者看来，前者将会把更多医务人员的精力牵扯进来，舍本逐末，造成“高射炮打蚊子”的局面。如果能把日间手术与社区卫生服务有机结合起来，大医院就不需要组建所谓的随访队伍，这种术后观察与处理在技术上并没有太大难度，社区医务人员完全能胜任，这种联合可达到一举三得的好处，大医院、社区中心、患者各得其所。(刘景峰)
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日间手术麻醉要求高
记者从上海新华医院麻醉科了解到，日间手术对手术医生的要求高，对麻醉医生的要求也相应严格。该麻醉科一位资深麻醉医生认为，日间麻醉有双重目的，一是保证治疗或诊断操作能快速有效地进行，二是术后恢复快、后遗症少。短效药物的滴定使用，可使病人从手术室安全转运到恢复室，保证病人可在术后1小时内回家，并可大大降低费用。
日间手术对术后镇痛方法、药物选择、及会诊处理等的要求均较为特殊，有调查发现日间手术后较少进行镇痛评分统计。该麻醉医生提出了急性疼痛服务体系(APSs)这个概念，其认为，APSs是介于ICU和普通病房之间，即要有专职人员进行这项工作，又不能排除其它病室工作人员的配合和协作，是一种对手术病人、产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行专门治疗管理的组织机构。但是，APSs要由手术医生、护士、药剂师、心理治疗师和精神科医生共同组成，所以，并不是每个医院都有能力组成这样的队伍。, http://www.100md.com