改善门诊服务流程的几种方案
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张鹏，黄建始，叶玉琴，方沅湘
门诊改革；服务流程；满意度,,门诊改革；服务流程；满意度,1当前的门诊状况,目前几种改良门诊服务的方案,3用“病人满意度”来选择改革方案,参考文献
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改善门诊服务流程的几种方案 (pdf)
摘要： 医疗卫生体制改革的目的之一是以患者为中心，改进医疗服务态度，改革不方便患者的工作程序和制度，提供各种便民服务，方便患者就医。为了保证病人得到及时、有效、优质的诊疗服务，大医院应从分析门诊流程入手，从患者角度考虑安排就诊过程，保证良好的诊疗秩序和就医环境，提供病人满意的优质服务。近几年，随着医疗体制改革的发展和医院竞争的激烈，国内医院管理专家和学者也开始日益关注医院流程理论和实践的研究，分析现有流程的弊端，提出改进就诊流程的做法，一些医院还通过采用先进技术和设备改革原有流程，提高服务水平。基于上述理由，笔者总结了目前医院门诊改革的几种方案，并举例这几种方案所适应的医院类型，为医院门诊流程再造提供参考。
关键词： 门诊改革；服务流程；满意度
门诊服务是患者进入医院的第一站，也是医院服务的薄弱环节。据卫生部公布，2002年我国医院门、急诊人次数11.58亿次。我国一般省级综合性医院的日门诊量均超过2000人次，有的甚至超过4000人次[1]。门诊工作的优劣、质量高低是医院整体水平的反映，不仅会对医院的荣誉产生重大影响，更关系着医院的整体效益[2]。
1 当前的门诊状况
目前，中国大多数医院的门诊仍沿袭自然流程模式，彼此非常相似，基本流程都是：病人到门诊→排队→挂号→候诊→就诊→划价→缴费→候检→检查→再就诊→再划价→再缴费→取药→治疗→离院。
该模式存在非常普遍，但却有着诸多弊端，特别是在人满为患的大医院，这些弊端造成的困境就越发的明显。这个流程是“多站式”的，流程的每个环节都需排队。病人等待的时间远比医生为其诊病的时间长，浪费了病人大量时间和精力。
“三长一短”(即挂号排队时间长、候诊和候检时间长、交款取药时间长、医生看病时间短)是大型综合医院门诊普遍存在的现象。戴谷音等学者认为，导致排队等待和院内滞留现象的原因是患者的有效就诊时间(即患者的实际就诊时间)很少，大约只占10%[3]。据调查，一般门诊每位病人平均在门诊停留时间为60～90min，而医生直接诊察时间一般仅为10～15min[4]。导医服务欠缺、标志不明。开出检查单后，约有一半的病人要提出“到哪里去做检查?”之类的问题。有的检查当时不能做或当时不能领取检验结果，患者只能暂时回家，等结果出来后再来医院就诊。这些问题直接导致大量病人盲目、无效地移动，增加了医院中病人的流动量。这也与周庆逸等报道相符[5]。
如何为病人提供良好的门诊服务，几乎困扰着所有的医院管理者。由于医院自身的实际情况各不相同，只有选择合适的改革方案才能够取得较好的效果。为此，笔者总结了几种目前最常见的门诊改良方案并进行了探讨。
2 目前几种改良门诊服务的方案
既然原有流程成为影响服务质量的瓶颈，那么如何改进就成为主管部门和医院需要考虑的问题。目前主要有3种观点。
2.1 彻底的门诊流程再造 业务流程再造(business process reengineering，BPR)属于管理学的概念，1990年迈克尔·汉默在美国首次提出[6]。医院将工业企业有关业务流程再造的理论通过强调对操作过程的改善，达到降低费用、提高经济效益的目的[7]。“流程再造”(business procedure rebuilding)的原则是：以患者为中心，从患者的角度出发设计流程，尽量减少患者就诊的环节[8]。“流程再造”包含着两个基本思想：一是必须识别哪些环节是流程的关键，并使之尽量简洁有效；二是必须扬弃枝节，对于医院的核心流程优化重组。
瑞典的Stockholm医院是首先系统应用工业企业管理技术的医疗机构之一，该院围绕病人流(patient flow)对原有的作业流程进行了重组，不但解决了手术室的瓶颈问题，而且在增加手术数量的同时还关闭了4个手术室的配置[9]。英国伦敦的Hillingdon医院在医疗服务流程重组中，将血液检查从原来由中心化验室进行改为在患者所在的临床科室进行，使等待血液检查结果的时间大为缩短，从原来的1天缩短为5min。他们还建立了一支快速反应队伍来对卫生服务流程中的各个环节进行监控，以保证流程重组所取得的成效[10]。广州军区总医院的赵树进等在作业流程重组概念的基础上分析了医院流程重组的模型，提出基于排队论的医疗工作流程重组，并建立了模型。通过对医院历史数据的统计确定有关参数，求出门诊流程的各个指标，以诊断医院医疗工作流程是否正常，并通过调节服务强度(增加或减少服务人员以及提高人员素质等)、合并、消除等方法来改变医疗工作流程。他们提出，为了减少病人逗留时间，应当最大限度地使用合并的原则，把平均服务时间相近、处理方式相似的流程进行合并，把串联服务变成并联服务，这种合并实际为横向集成。此外，还应对医院流程进行纵向的压缩，取消那些可有可无的流程。他们认为，病人的等待时间与满意度直接相关，因此应时常关注医院流程中病人的平均排队时间，将等待时间降到一个合理经济的水平作为流程重组的重要目标之一[11]。
2.1.1 “流程再造”的优点 首先，再造的空间布局和系统流程符合“一站式”服务原则。从理论上讲，“一站式”服务就是服务流程的整合，也可以是服务内容的整合。这就要求合理的门诊布局，即优化的就诊路线，挂号、划价、收费窗口的合并并分散到各个就诊楼层，避免病人来回奔波。
其次，一体化的门诊管理信息系统。建立门诊医生工作站和医学影像系统(PACS系统)，利用现代信息技术和管理方法，提高门诊各单位之间信息沟通的效率，降低沟通的成本。合理分配医院的资源，减少病人等待就诊的成本。
2.1.2 “流程再造”的难点 具体的难点有：(1)“流程再造”投入大：不但包括硬件的更新和改造，而且要考虑使其发挥效用所需要的其他投资(如在设施、流程重组、再教育、医院经营等方面的投资)[12]，这种投资单靠医院自身无疑是沉重的负担。(2)“流程再造”风险高：流程再造必然是以现代信息技术为基础。但是国家电子病历标准尚未出台，变码标准和法律障碍将使“流程再造”面临不可预知的风险。代价可能非常高昂。(3)“流程再造”阻力巨大：首先，凸现原有流程瓶颈效应的都是公立区域性大医院，但是公立医院的公益性也限制了医院对利润的追求。在这样一个没有强大竞争压力和盈利需求的中国特色的医疗环境中，要这些大医院进行成本高昂、风险巨大的“流程再造”的动力并不强。其次，“流程再造”将会改变许多原有岗位的工作性质和内容，原来清闲的工作岗位可能变得繁忙，原来熟悉的工作内容和方法可能被陌生的工作流程所替代。门诊医生工作站的使用就让很多用笔开了一辈子药方，从未摸过鼠标敲过键盘的老专家现在要用计算机录入处方，要记繁琐而枯燥的药品和诊疗项目的编码。而门诊收费室不再要求识别手写处方，只需要简单的收费确认即可[13]。这种改变所遇到的阻力可想而知。最后，“流程再造”的原则是以患者为中心。因此，无论是门诊空间布局的调整还是门诊医生工作站和PACS系统，实际上它最主要的作用是降低医院内部信息开发利用和交流的成本[14]。因此，良好的“流程再造” ......
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