输精管结扎术并发症76例诊治分析
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肖元友
结扎,1临床资料,2检查结果,3处理情况,4讨论,【参考文献】
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输精管结扎术并发症76例诊治分析 (pdf)
我所1996年1月～2005年12月在检查和处理输精管结扎术后有明显不适的对象中，诊断为并发症有76例，给予了相应的处理，现分析如下。
1 临床资料
76例对象均由我所有较丰富经验的男科医师询问病史、体格检查和进行相关化验、超声等检查，诊断明确。有73例是基层各单位转送到我所诊治，其中58例在乡级计生站或卫生院手术，15例在县级计生站或厂矿医院手术；3例在本所发生。农民58例，居民12例，工人4例，干部2例。年龄最小29岁，最大68岁，平均39.40岁。结扎后出现症状最短为手术当日，最长15年。
2 检查结果
2.1 出血 76例对象中出血18例。其中阴囊血肿4例，病情迅猛，术后数小时阴囊已呈球样改变。精索血肿6例，于术后1～3天就诊，发现一侧精索肿胀，触痛并有囊性感，B超检查精索有梭状液性暗区，其内见散在细密光点。阴囊肉膜出血8例，发现敷料、内裤血染，结扎分离口有活动出血。
2.2 感染 30例术后感染均表现为术后3～8天阴囊及腹股沟发热疼痛，精索增粗，明显触痛，单侧感染25例，双侧感染5例，3例严重者累及附睾、睾丸，阴囊红肿，伴全身发热，排尿异常，行走困难。
2.3 痛性结节 结扎术后痛性结节13例，表现为结扎部位触及大小不等结节，质地多较硬，有明显捏痛，单侧痛性结节11例，双侧痛性结节2例，最大15mm×13mm×11mm。一部分合并慢性炎症，当炎症发作时疼痛加剧，结节增大，捏痛更明显，经治疗炎症消退时，结节变小，症状缓解。
2.4 急性睾丸鞘膜积液 3例，为术后5～7天一侧阴囊肿大，皮肤不发红，触痛不明显，睾丸扪不清，透光试验(+)，B超检查睾丸显像清晰，不肿大，被液性暗区包绕。
2.5 附睾淤积症 12例，都为术后3年以上对象，表现为附睾肿胀疼痛较明显，伴有性功能异常，如性欲明显低下，阳痿、早泻等。检查发现附睾肿大，质硬，附睾尾增粗，呈结节状改变，睾丸质地柔软。 76例输精管结扎术并发症发生情况见表1。表1 76例输精管结扎术并发症发生情况
3 处理情况
3.1 阴囊血肿 4例一经确诊，即送手术室扩大切口，清除积血，寻找出血处有效结扎止血，有效低位引流，给予抗炎、微波理疗，注射1周糜蛋白酶，服云南白药等，多在10～15天血肿消失，阴囊逐渐恢复正常，切口一期愈合。2例较大的精索血肿先在B超定位下穿刺抽出积血，然后微波理疗，2例较小者仅热敷和微波理疗，15天后逐渐吸收恢复正常。8例肉膜出血均寻找出血点结扎，或作阴囊皮肤裂口深浅式缝合止血。
3.2 术后感染 给予静脉输入2种以上抗生素5天左右，加以局部热敷，微波理疗和服中药，7～10天症状明显缓解，未形成脓肿，随访未转为慢性炎症。
3.3 痛性结节 3例痛性结节大而硬，症状明显，遂在精索封闭麻醉下切除结节，手术效果满意。另有9例行封闭治疗，症状缓解，合并慢性炎症急性发作时，抗炎效果明显，但容易复发，反复治疗。
3.4 急性睾丸鞘膜积液 经局部皮肤消毒后在B超导视下穿刺，抽出淡黄色透明渗出液25～50ml不等，抽液1～3次后复查积液消失。
3.5 附睾淤积症 附睾淤积症中有2例因性功能障碍明显，经相关治疗无效，在我所作输精管吻合术后症状缓解，其余对象均作心理疏导，定时理疗，辅以杞菊地黄丸、谷维素等口服，取得一定效果。
4 讨论
输精管结扎术是目前我国男性绝育的主要技术措施，手术量大，约有80%以上在技术相对较薄弱的基层施行[1]，发生并发症的几率会增大，本文统计发现在乡级计生机构发生的并发症就占76.32%，所以相应的预防和有效处理尤为重要。笔者认为：要把输精管结扎术看成有难度、很精细、需熟练掌握的一种手术，针对可能出现的并发症来防范。
严格掌握适应证，向受术者讲明手术原理、注意 事项，让其在知情同意下接受检查，无禁忌证后方可施行手术，避免受术者发生术后心理障碍和不良反应。
导致术后感染的环节很复杂，主要因素为手术污染所致，但一部分则是泌尿生殖道原有的慢性炎症被激活引起[2]。所以术前必须查血尿常规，排除泌尿生殖道潜在感染，术前先有效清洗备皮，再用0.5%碘伏消毒手术野，两侧腹股沟和会阴区也要彻底消毒，这样可避免术者托阴囊固定输精管时发生污染。
提倡直视钳穿法，李顺强发明的直视钳穿法输精管结扎术，让对象在精索套式封闭麻醉无痛状态下，皮外固定输精管，直视下分离结扎，包埋输精管，以最小创伤达到更加安全、有效的手术效果，避免盲视下反复分离提管，组织损伤大，造成出血或形成血肿、鞘膜积液等，笔者按此法施术千余例效果甚好。认为该术式简单易操作，损伤小，明显降低并发症，值得推广。
痛性结节的发生与手术粗糙、炎症反应、线头异物等有关，其中输精管鞘膜未分离 干净，术者行带鞘结扎并将神经末梢、血管捆在其中是主要因素[3]。正确方法是刺破输精管鞘，插入输精管将其挑出，与输精管鞘及伴行血管、神经分离，游离出1cm光裸的输精管，用1号丝线结扎，可有效防范痛性结节的发生。
当受术者肥胖，阴囊收缩明显，精索较短，输精管与精索粘连，阴囊肉膜层肥厚等因素行皮外输精管固定困难时，可先在手术部位无血管区将皮肤肉膜切开3～4mm，将精索睾丸向下牵引，用三指法固定，拇指在阴囊后下方将输精管推顶到切口缘，直视下将其有效固定后，切开输精管鞘，将输精管干净分离结扎 ......
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