无环鸟苷、清开灵和丙种球蛋白联合治疗小儿重症病毒性脑炎疗效观察
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郑肖玲
脑炎,1临床资料,2讨论,【参考文献】
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无环鸟苷、清开灵和丙种球蛋白联合治疗小儿重症病毒性脑炎疗效观察 (pdf)
我们用无环鸟苷、清开灵注射液和静脉滴注丙种球蛋白联合治疗小儿重症病毒性脑炎6例，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例来源 6例均为住院患者，男4例，女2例，年龄5～12岁。
1.2 症状和体征 前驱症状3～9天，体温37.5℃～38.5℃，轻微头痛、头晕、恶心、纳差、嗜睡、精神行为异常；1例表现为兴奋症状。神经症状严重时，持续高热，体温39℃～40℃以上，不同程度的意识障碍，抽搐，其中1例昏迷，去大脑强直姿势9天；1例昏迷，伴双眼球向左凝视，右侧上下肢瘫痪，运动性失语。1例表现为癫痫持续状态3天；谵语，幻觉伴四肢抽搐4天1例。伴有上消化道出血1例。6例患儿均有头痛、呕吐，体检：6例均有颈部抵抗，四肢肌张力增高，布氏征、克氏征、双侧巴氏征阳性。
1.3 脑脊液检查 6例有异常，脑脊液压力200～350mmH2O(1mmH2O=0.098kPa)，白细胞数(40～230)×106/L，蛋白65～82g/L，糖、氯化钠正常，并有脑脊液IgG、IgM免疫球蛋白增高，细胞学检查呈淋巴细胞反应，乳酸脱氢酶正常。
1.4 脑电图 6例均呈广泛高度异常，额颞区有棘慢波。头颅CT两侧额叶低密度3例，一侧额叶低密度1例，头颅MRI两侧颞叶肿胀，脑室受压2例。
1.5 治疗方法 无环鸟苷5mg/kg，每日2次，连用14～21天，清开灵注射液20～30ml，溶于150ml溶液内静脉滴注，每日1次，疗程10～14天为1个疗程。静脉滴注丙种球蛋白IVIG(卫生部成都生物研究所生产)，用法为400mg/(kg·d)，连用3～5天。
1.6 结果 本组重症病毒性脑炎6例，无一例死亡。
2 讨论
小儿重症病毒性脑炎又称急性坏死性脑炎。大多是由单纯疱疹病毒(HSV)感染引起的单纯疱疹病毒性脑炎(HSVE)，HSV属于DNA病毒，PCR技术测脑脊液中单纯疱疹(HSV)的DNA结合特异性IgM抗体测定，有助于早期诊断。本组6例虽无条件做血和脑脊液HSV、IgM抗体测定，但从临床表现、脑脊液变化、脑电图变化、头颅CT及MRI选择性损害脑额叶，颞叶来源，符合单纯疱疹病毒的临床特点。应强调，只要临床疑为HSVE，应尽早给予足量无环鸟苷14～21天正规治疗，效果较好[1]。
20世纪80年代用无环鸟苷(ACV)治疗单纯疱疹病毒性脑炎疗效肯定，但死亡率高。据侯熙德等[2]报道，用无环鸟苷治疗单纯疱疹病毒脑炎5例，2例痊愈，2例基本痊愈，1例死亡，病死率20%。据肖波[3]报道，用ASV治疗HSVE 36例，死亡4例，病死率11.2%。笔者曾统计本院1992～1997年，符合重症病毒性脑炎临床特点15例，经用青霉素、氯霉素、病毒唑治疗后死亡5例，病死率达33.3%。此次采用无环鸟苷、清开灵、丙种球蛋白联合治疗重症病毒性脑炎6例，无一例死亡。无环鸟苷又名阿甘洛韦，其抗病毒机制主要是针对被HSV-1.2感染的细胞发挥作用，阻止胞内HSV、DNA合成，对正常细胞几乎无影响。ASV的抗病毒活性比阿糖腺苷强160倍，对疱疹病毒的毒性比对宿主的毒性强300～3000倍[5]，且分子量小，50%可通过血脑屏障，对人体毒性低，对骨髓抑制小，是治疗单纯疱疹病毒性脑炎的首选药物。
小儿重症病毒性脑炎中医属热病，常有高热、昏迷、抽搐。清开灵注射液是北京中医药大学药厂生产，以安宫牛黄丸组方为基础的静脉针剂，其成分是牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等。有清热、解毒、化痰、通络之功效。推测有兴奋脑干上行网状激活系统和皮层作用，从而达到醒脑开窍效果，故临床用于治疗重症病毒性脑炎，有清热、降温、醒脑等辅助治疗作用。
重症病毒性脑炎，患儿全身情况差，机体免疫功能低下，有严重脑水肿。目前认为静脉注射丙种球蛋白(IVIG)除可抑制病毒外，还可通过多种途径下调免疫应答，如灭活补体活化产物，抑制独特型抗体，封闭巨噬细胞FC受体，抑制多种炎症介质包括细胞因子、趋化因子、金属蛋白酶等，从而减轻严重反应，有髓鞘再生作用，抗癫痫作用，IVIG有降温止惊，降低颅内压、减轻脑水肿、缩短意识障碍的时间，减轻脑实质损害的症状[5]，我们认为IVIG治疗重症病毒性脑炎应尽量早期，足量，足够疗程使用效果更好。
我们应用无环鸟苷、清开灵注射和IVIG联合治疗小儿重症病毒性脑炎取得较好疗效，但因病例数较少，尚需继续观察研究。
【参考文献】
1 夏经，杨宜平.神经系统疾病诊治进展 ......
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