不同锁骨上臂丛神经阻滞麻醉中的应用
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陈学军
麻醉,1资料与方法,2结果,3讨论,【参考文献】
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不同锁骨上臂丛神经阻滞麻醉中的应用 (pdf)
神经阻滞中最传统的定位方法，有人认为“无异感，无麻醉”。而在实际工作中即使穿刺出现“异感”，麻醉效果并非一定完善。且异感的产生与神经受到穿刺针的碰触有关，神经损伤的几率加大了。据报道，异感定位穿刺的成功率仅为52%左右[1]。而近年来神经刺激器在临床上的应用使阻滞效果的评价有了客观指标，我科引进了德国贝朗公司提供的Stimuplex HNS 11神经刺激器用于定位上臂神经阻滞的麻醉，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 上臂手术患者50例，男24例，女26例，年龄18～84岁，ASAⅠ～Ⅲ级，未见神经损伤。随即均分为两组麻醉：A组，采用神经刺激器定位；B组采用异感定位。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌肉注射安定10mg。入手术室后，常规连续心率、血压、血氧饱和度监测，建立外周静脉，输注乳酸林格氏液6～7ml/(kg·h)，面罩常规氧吸入。取仰卧位，患者头偏向健侧，肩下垫一薄垫，取锁骨中点上1cm处为穿刺点。A组以Stimuplex A50刺激针连接神经刺激器取向中、后及下的方向缓慢进针，刺激器的频率1Hz，开始电流为1mA。当探及欲阻滞区域的肌肉收缩时，减小刺激电流至0.3～0.45mA，如仍有肌肉搐动则说明定位正确，回抽无血，注入2%利多卡因15ml、0.75%速卡5ml、及生理盐水5ml混合液进行注射阻滞。B组以22G穿刺针按A组进针方法以第一肋为界寻找异感，回抽无异常，注入相同的局麻药。
1.3 观察指标 (1)记录起效的时间；(2)记录神经阻滞的成功率，观察30min，以针刺手术区域无疼痛反应为阻滞成功；(3)记录穿刺并发症的发生，随访术后48h。
1.4 统计学方法 计量资料以 x±s表示，计数资料以卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者年龄、体重、ASA分级等一般资料差异无显著性(P>0.05)。
两组麻醉方法起效时间差异无显著性(P>0.05)。而阻滞成功率A组显著高于B组差异有显著性(P<0.05)，见表1。表1 两组患者起效时间、阻滞成功率的比较注：与B组相比，*P<0.05 两组并发症手部感觉异常B组8例，A组患者1例。B组患者气胸1例，A组患者未有，见表2。表2 两组患者术后并发症的比较 注：与A组相比，#P<0.05
3 讨论
本研究表明，通过相同麻醉药物剂量的相同麻醉部位注射，两组起效时间没有明显不同。这也说明两组麻药的作用路径是一样的。
两组神经阻滞的成功率的差异表明，使用神经刺激器无需病人的主观反映，而通过很小的电流刺激0.3～0.45mA，即可引出效应器肌肉收缩，表明刺激针已接近该神经。因此神经刺激器判断进针位置是否成功的标准更为准确。对刺激的特有反应足以定位混合神经阻滞的成功率高，这也与Fanelli[1]等的研究报道相似。而采用异感定位方法正是缺乏这种客观指标，而造成了其阻滞成功率低。
两组穿刺并发症的比较表明，神经刺激器针细且斜面短，易于穿破筋膜结构达神经鞘后接近神经，不必触及神经干即可引起运动反应，减少了神经损伤的机会[2]。20mA以上的电流直接刺激神经才会引起外周神经的电损伤[3]，而实施神经阻滞时的电流最大为1mA，应不会发生神经损伤。而气胸的发生，因观察病例数限制而无明显差异，但B组患者在穿刺过程中仍有1例发生，而气胸、血胸是传统锁骨上臂丛阻滞法最普通的并发症，气胸发生率可高达1%[4]。神经刺激器的应用理论上，由于有了定位客观指标，其就减少了盲目穿刺造成进针过深而引起气胸的发生。本组病人的并发症均及时发现，对症处理得到了满意的结果。
因此神经刺激器定位的优点有：定位准确；神经损伤小；使神经阻滞麻醉进一步扩展以及提高成功率；适合初学者；镇静或基础麻醉下进行效果可靠(特别小儿、聋哑儿等)；多点神经定位提高麻醉效果。
通过观察表明，使用神经刺激器可以使锁骨上臂丛阻滞效果更完善，且减少并发症的发生。
【参考文献】
1 Fanelli G， Casati A， Carancini P， et al. Nerve stimulator and multiple injections technique for upper and lower limb blockade :failure rate ......
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