早期干预对剖宫产术产后出血的影响
摘要：目的：探讨早干预措施在剖宫产术中产后出血的价值。方法：回顾性分析2004年至2006年剖宫产术中产后出血患者107例，采取早干预措施95例，通过研究观察采取早干预措施对产后出血的影响。结果：采取早干预措施产后出血量在480～1600ml之间，无1例发生脏器损害，无1例子宫切除。结论：早干预可显著减少剖宫产术中产后出血量，避免子宫切除，降低孕产妇死亡率。
关键词： 剖宫产； 产后出血； 早干预； 子宫切除
The Infiuence of Early Intervention to Postpartum Hemorrhage in Cesarean Section
LIN Ping
(Yishui Central Hospital, Shandong Linyi 276400, China)
Abstract： Objective： To approach the value of early intervention to postpartum hemorrhage(PPH)in caesarean section. Method： Retrospective analysis was taken to 107 cases from the year of 2004～2006,which occurred PPH in caesaream section .Early intervention was taken to 95 cases,which was researching observed for the purpose of influence of PPH after taking early intervention. Result： There are no one organic damage or hysterectomia after taking early intervention,when the hemorrhage volume ranged from 480 –1600 milliliter. Conclusion： Early intervention can significantly reduce NPH volume in cesarean section,avoid hysterectomia,cut down matemal mortality.
Key words： Cesarean section; Postpartum hemorihage; Early intervention; Hysterectomia
产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因，而出血是剖宫产术中最常见的并发症，也是威胁产妇生命的一种重要危险因素，随着剖宫产率的不断上升，寻找一种能防止剖宫产术中发生难治性产后出血、避免子宫切除的方法越发重要。
1 临床资料
1.1 一般资料：2004年1月至2006年10月我院共做剖宫产2916例，发生剖宫产术中大出血107例，占3.67%，采取早干预措施95例，占88.8%。产妇年龄22～41岁，平均27.3岁，孕周29～42周，平均孕周37.5周，初产妇81例，经产妇25例，均采用子宫下段剖宫产。硬膜外麻醉39例，硬腰联合麻醉65例，静脉复合麻醉3例。
1.2 方法：当剖宫产术中胎盘娩出后发生子宫异常出血，立即常规按摩子宫、使用宫缩剂、静脉推注钙剂和/或湿热纱布覆盖子宫，若5分钟不见好转，立即判断产后出血原因，采取相应干预措施，包括盆腔动脉结扎、B-Lynch外科缝合术、宫腔填塞纱布、子宫局部环行缝合等。
1.3 产后出血测量方法：在子宫下段切一小口，破膜后吸净羊水，倒掉负压瓶中的羊水，术毕记录负压瓶中的血量，计算纱布垫、剖腹单血染面积，折合成毫升数，臀下垫聚血器，清理阴道积血并记录。
2 结果
2.1 术中出血情况：出血量480～1600ml，平均670ml，27例给予输血，输血量200～400ml，除1例发生休克早期表现，出现一过性血压下降，经输液输血血压回升，无1例发生脏器损害，无1例子宫切除。
2.2 产后出血原因分析：宫缩乏力46例，占42.35%，其中滞产14例；(13.1%)，巨大儿9例(8.4%)；双胎16例(15.0%)；羊水过多4例(3.7%)；合并子宫肌瘤3例(2.8%)。胎盘因素44例，占41.1%，其中前置胎盘24例(22.4%)；胎盘粘连15例(4.7%)；胎盘早剥5例(4.7%)。子宫切口裂伤13例，占12.1%，其中子宫下段过度拉伸8例(7.5%)；下段形成不良5例(4.7%)。妊娠高血压疾病3例，占2.8%，妊娠急性脂肪肝1例。
3 讨论
3.1 早期干预在剖宫产术中产后出血的价值：产后出血是产科的严重并发症，剖宫产术中出血是最常见的术时并发症，来势凶猛，常在短时间内失血过多致产妇微循环发生障碍，组织灌流不足而发生休克，若抢救不及时可发展为难以救治的休克及脏器损害，是产妇死亡的主要原因，因此产后出血的抢救必须分秒必争，迅速有效地控制出血是治疗的关键。对产后出血采取早干预措施可阻断产后出血的恶性发展，避免发展为难治性产后出血 ，避免子宫切除，降低孕产妇死亡率。以往我们对剖宫产术中产后出血患者在采取按摩子宫、静脉应用缩宫素、钙剂等措施反复观察20min左右不见好转方采取干预措施，此时出血量多数达1000ml以上，致使难治性产后出血发生率达18.5%，子宫切除率达5.2%，早干预措施则是在采取保守性治疗同时子宫出血不见好转立即采取干预措施，此时出血量多在500ml以内，通过采取相应干预措施，可迅速控制子宫出血，避免产后出血的恶性发展，避免子宫切除。
3.2 不同原因产后出血相应的干预措施
3.2.1 宫缩乏力：宫缩乏力的产前因素往往与产程延长、产妇极度疲劳、精神过度紧张、临产后使用镇静剂有关，产时因素则多与巨大儿、双胎、羊水过多致子宫过度膨胀有关，妊娠高血压疾病由于子宫水肿也易发生宫缩乏力。宫缩乏力时子宫壁血窦不能迅速关闭而导致产后出血，此时首选宫缩剂，宫缩剂的应用剂量不宜过大，因缩宫素主要是与子宫缩宫素受体结合而发挥作用，当缩宫素的密度无改变时，无限度地加大缩宫素用量效果不佳，一般应用80～100u效果不佳应立即采取其它措施。2004年前我们首选盆腔动脉结扎，结果成功率只有35.7%，郝敏[1]等认为动脉结扎止血的原理是由于动脉内压降低，血流明显缓慢，局部加压后易于使血液凝成血栓而止血，而不是结扎后动脉血完全中止而止血，故盆腔动脉结扎的效果不是特别显著。Yamamoto[2]等研究也表明，盆腔动脉结扎失败率高，与我们报道一致。2004年后我们首选B-Lynch外科缝合术，术前术者双手握抱子宫并适当加压以估计缝合术的潜在成功机会，结果34例采用该缝合术均获得成功，3例经估计效果不佳者，采用宫腔填塞纱布获成功。因此正确判断产后出血原因,采取正确干预措施是抢救成功的关键。
3.2.2 胎盘因素：胎盘因素中最常见的原因为前置胎盘，其次为胎盘粘连、胎盘植入及胎盘早剥。人工流产与前置胎盘有密切相关性，人工流产手术有造成子宫内膜损伤的可能性，造成局部血液供应不良，当受精卵植入时，由于血液供应不足，为了得到足够营养，胎盘面积扩大延长至子宫下段造成前置胎盘。前置胎盘患者由于胎盘种植在子宫下段，当胎盘取出后，因胎盘附着处血管和血窦极为丰富，子宫下段平滑肌相对较少，宫颈部主要由结缔组织构成，故该处收缩及缩复作用弱，使剥离面开放的大血窦难以控制，往往发生凶猛出血，术野不清，导致缝合困难，此时不可犹豫，应立即采取干预措施，将子宫提出腹腔，止血带绕经双侧骨盆漏斗韧带、子宫动脉于子宫下段后方扎紧，暂时阻断子宫血运，胎盘剥离面出血停止，术野清晰，于剥离面处行局部环形缝合[4]，即1号可吸收线自子宫浆膜面进针，穿透内膜，自浆膜面出针，长2～3cm，间距1cm，于出血区域周围间断环形缝合，如仍有出血，可于距开始缝合外1～2cm处平行交错缝合，如出血来自颈管，则下推膀胱腹膜返折后同法缝合。胎盘粘连患者可经浆膜面行8字缝合，效果满意，胎盘早剥患者因多系子宫肌纤维淤血而收缩不良，若经温盐水纱布热敷子宫不见好转，可立即行B-Lynch外科缝合术。
3.2.3 子宫切口裂伤：子宫切口裂伤致子宫动脉断裂引起出血，多由于子宫下段形成不良或产程延长，子宫下段受胎头压迫时间过长，组织缺血、水肿，横切口位置过低致子宫切口向两侧延伸所致，应以预防为主。术中根据子宫下段形成情况、胎头大小、位置高低来选择适当切口，切口以深弧形为佳，切开子宫前应先纠正右旋的子宫，若子宫前壁有粗大血管，先缝扎再做子宫切开，一旦发生子宫切口裂伤出血，应避免反复用纱布压迫断端处寻找出血点，可先用无齿卵圆钳钳夹出血处止血，迅速将胎盘取出后立即将子宫提出腹腔，助手压迫子宫下段两侧血管，术者迅速缝扎止血。
3.2.4 妊娠合并巨大子宫肌瘤：因妊娠时子宫充血，加之肌瘤较大，尤其肌瘤靠近子宫血管时行肌瘤剔除术出血较多，可常规应用止血带阻断卵巢动脉及子宫动脉血运，使肌瘤处于缺血状态，配合瘤体周围子宫肌层注射缩宫素可显著减少出血量。
参考文献：
[1] 郝敏，王志莲.髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2)：76-78.
[2] Yamamoto H，SagaeS，Nihikawa S，et al，Emergercy Postpartum hysterectomy in obstetrie practice[J]. Obstet Gynaecl Res,2000,26(5):341-345.
[3] B-Lynch C.CokerA.Lawal AH.et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy five cases reported[J].Br obstet Gynaecol，1997,104(3):372-375.
[4] 张渺,金燕志.前置胎盘剖宫产时环形间断缝合止血方法的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2)：93-94.
(山东省临沂市沂水中心医院， 山东 临沂 276400), 百拇医药(林萍)
关键词： 剖宫产； 产后出血； 早干预； 子宫切除
The Infiuence of Early Intervention to Postpartum Hemorrhage in Cesarean Section
LIN Ping
(Yishui Central Hospital, Shandong Linyi 276400, China)
Abstract： Objective： To approach the value of early intervention to postpartum hemorrhage(PPH)in caesarean section. Method： Retrospective analysis was taken to 107 cases from the year of 2004～2006,which occurred PPH in caesaream section .Early intervention was taken to 95 cases,which was researching observed for the purpose of influence of PPH after taking early intervention. Result： There are no one organic damage or hysterectomia after taking early intervention,when the hemorrhage volume ranged from 480 –1600 milliliter. Conclusion： Early intervention can significantly reduce NPH volume in cesarean section,avoid hysterectomia,cut down matemal mortality.
Key words： Cesarean section; Postpartum hemorihage; Early intervention; Hysterectomia
产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因，而出血是剖宫产术中最常见的并发症，也是威胁产妇生命的一种重要危险因素，随着剖宫产率的不断上升，寻找一种能防止剖宫产术中发生难治性产后出血、避免子宫切除的方法越发重要。
1 临床资料
1.1 一般资料：2004年1月至2006年10月我院共做剖宫产2916例，发生剖宫产术中大出血107例，占3.67%，采取早干预措施95例，占88.8%。产妇年龄22～41岁，平均27.3岁，孕周29～42周，平均孕周37.5周，初产妇81例，经产妇25例，均采用子宫下段剖宫产。硬膜外麻醉39例，硬腰联合麻醉65例，静脉复合麻醉3例。
1.2 方法：当剖宫产术中胎盘娩出后发生子宫异常出血，立即常规按摩子宫、使用宫缩剂、静脉推注钙剂和/或湿热纱布覆盖子宫，若5分钟不见好转，立即判断产后出血原因，采取相应干预措施，包括盆腔动脉结扎、B-Lynch外科缝合术、宫腔填塞纱布、子宫局部环行缝合等。
1.3 产后出血测量方法：在子宫下段切一小口，破膜后吸净羊水，倒掉负压瓶中的羊水，术毕记录负压瓶中的血量，计算纱布垫、剖腹单血染面积，折合成毫升数，臀下垫聚血器，清理阴道积血并记录。
2 结果
2.1 术中出血情况：出血量480～1600ml，平均670ml，27例给予输血，输血量200～400ml，除1例发生休克早期表现，出现一过性血压下降，经输液输血血压回升，无1例发生脏器损害，无1例子宫切除。
2.2 产后出血原因分析：宫缩乏力46例，占42.35%，其中滞产14例；(13.1%)，巨大儿9例(8.4%)；双胎16例(15.0%)；羊水过多4例(3.7%)；合并子宫肌瘤3例(2.8%)。胎盘因素44例，占41.1%，其中前置胎盘24例(22.4%)；胎盘粘连15例(4.7%)；胎盘早剥5例(4.7%)。子宫切口裂伤13例，占12.1%，其中子宫下段过度拉伸8例(7.5%)；下段形成不良5例(4.7%)。妊娠高血压疾病3例，占2.8%，妊娠急性脂肪肝1例。
3 讨论
3.1 早期干预在剖宫产术中产后出血的价值：产后出血是产科的严重并发症，剖宫产术中出血是最常见的术时并发症，来势凶猛，常在短时间内失血过多致产妇微循环发生障碍，组织灌流不足而发生休克，若抢救不及时可发展为难以救治的休克及脏器损害，是产妇死亡的主要原因，因此产后出血的抢救必须分秒必争，迅速有效地控制出血是治疗的关键。对产后出血采取早干预措施可阻断产后出血的恶性发展，避免发展为难治性产后出血 ，避免子宫切除，降低孕产妇死亡率。以往我们对剖宫产术中产后出血患者在采取按摩子宫、静脉应用缩宫素、钙剂等措施反复观察20min左右不见好转方采取干预措施，此时出血量多数达1000ml以上，致使难治性产后出血发生率达18.5%，子宫切除率达5.2%，早干预措施则是在采取保守性治疗同时子宫出血不见好转立即采取干预措施，此时出血量多在500ml以内，通过采取相应干预措施，可迅速控制子宫出血，避免产后出血的恶性发展，避免子宫切除。
3.2 不同原因产后出血相应的干预措施
3.2.1 宫缩乏力：宫缩乏力的产前因素往往与产程延长、产妇极度疲劳、精神过度紧张、临产后使用镇静剂有关，产时因素则多与巨大儿、双胎、羊水过多致子宫过度膨胀有关，妊娠高血压疾病由于子宫水肿也易发生宫缩乏力。宫缩乏力时子宫壁血窦不能迅速关闭而导致产后出血，此时首选宫缩剂，宫缩剂的应用剂量不宜过大，因缩宫素主要是与子宫缩宫素受体结合而发挥作用，当缩宫素的密度无改变时，无限度地加大缩宫素用量效果不佳，一般应用80～100u效果不佳应立即采取其它措施。2004年前我们首选盆腔动脉结扎，结果成功率只有35.7%，郝敏[1]等认为动脉结扎止血的原理是由于动脉内压降低，血流明显缓慢，局部加压后易于使血液凝成血栓而止血，而不是结扎后动脉血完全中止而止血，故盆腔动脉结扎的效果不是特别显著。Yamamoto[2]等研究也表明，盆腔动脉结扎失败率高，与我们报道一致。2004年后我们首选B-Lynch外科缝合术，术前术者双手握抱子宫并适当加压以估计缝合术的潜在成功机会，结果34例采用该缝合术均获得成功，3例经估计效果不佳者，采用宫腔填塞纱布获成功。因此正确判断产后出血原因,采取正确干预措施是抢救成功的关键。
3.2.2 胎盘因素：胎盘因素中最常见的原因为前置胎盘，其次为胎盘粘连、胎盘植入及胎盘早剥。人工流产与前置胎盘有密切相关性，人工流产手术有造成子宫内膜损伤的可能性，造成局部血液供应不良，当受精卵植入时，由于血液供应不足，为了得到足够营养，胎盘面积扩大延长至子宫下段造成前置胎盘。前置胎盘患者由于胎盘种植在子宫下段，当胎盘取出后，因胎盘附着处血管和血窦极为丰富，子宫下段平滑肌相对较少，宫颈部主要由结缔组织构成，故该处收缩及缩复作用弱，使剥离面开放的大血窦难以控制，往往发生凶猛出血，术野不清，导致缝合困难，此时不可犹豫，应立即采取干预措施，将子宫提出腹腔，止血带绕经双侧骨盆漏斗韧带、子宫动脉于子宫下段后方扎紧，暂时阻断子宫血运，胎盘剥离面出血停止，术野清晰，于剥离面处行局部环形缝合[4]，即1号可吸收线自子宫浆膜面进针，穿透内膜，自浆膜面出针，长2～3cm，间距1cm，于出血区域周围间断环形缝合，如仍有出血，可于距开始缝合外1～2cm处平行交错缝合，如出血来自颈管，则下推膀胱腹膜返折后同法缝合。胎盘粘连患者可经浆膜面行8字缝合，效果满意，胎盘早剥患者因多系子宫肌纤维淤血而收缩不良，若经温盐水纱布热敷子宫不见好转，可立即行B-Lynch外科缝合术。
3.2.3 子宫切口裂伤：子宫切口裂伤致子宫动脉断裂引起出血，多由于子宫下段形成不良或产程延长，子宫下段受胎头压迫时间过长，组织缺血、水肿，横切口位置过低致子宫切口向两侧延伸所致，应以预防为主。术中根据子宫下段形成情况、胎头大小、位置高低来选择适当切口，切口以深弧形为佳，切开子宫前应先纠正右旋的子宫，若子宫前壁有粗大血管，先缝扎再做子宫切开，一旦发生子宫切口裂伤出血，应避免反复用纱布压迫断端处寻找出血点，可先用无齿卵圆钳钳夹出血处止血，迅速将胎盘取出后立即将子宫提出腹腔，助手压迫子宫下段两侧血管，术者迅速缝扎止血。
3.2.4 妊娠合并巨大子宫肌瘤：因妊娠时子宫充血，加之肌瘤较大，尤其肌瘤靠近子宫血管时行肌瘤剔除术出血较多，可常规应用止血带阻断卵巢动脉及子宫动脉血运，使肌瘤处于缺血状态，配合瘤体周围子宫肌层注射缩宫素可显著减少出血量。
参考文献：
[1] 郝敏，王志莲.髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(2)：76-78.
[2] Yamamoto H，SagaeS，Nihikawa S，et al，Emergercy Postpartum hysterectomy in obstetrie practice[J]. Obstet Gynaecl Res,2000,26(5):341-345.
[3] B-Lynch C.CokerA.Lawal AH.et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy five cases reported[J].Br obstet Gynaecol，1997,104(3):372-375.
[4] 张渺,金燕志.前置胎盘剖宫产时环形间断缝合止血方法的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2)：93-94.
(山东省临沂市沂水中心医院， 山东 临沂 276400), 百拇医药(林萍)