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编号:11430505
临床常见病误诊为阑尾炎的原因分析及预防对策
http://www.100md.com 田生华,马渊平,马永福,马 清
阑尾炎;常见病;误诊原因;鉴别诊断,,],阑尾炎;常见病;误诊原因;鉴别诊断,1临床资料,2鉴别诊断要点,3结果,4讨论,[参考文献]
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     临床常见病误诊为阑尾炎的原因分析及预防对策 (pdf)

    [摘要] 目的 分析腹部其他疾病误诊为阑尾炎的原因。采取有效的鉴别措施,减少误诊,降低误诊率。法 采用回顾性调查方法,对我院外科2002年1月~2006年10月收治720例术前诊断为阑尾炎或阑尾脓肿进行手术治疗的病例调查对照分析。 结果 720例被诊断为阑尾炎的患者术中发现误诊24例,误诊率3.33%,误诊患者在术中及术后给予相应处理均痊愈出院。结论 拓宽普外科医师的综合医学知识,特别是与阑尾炎有相似症状体征的疾病的认识,克服基层医院专科医师知识过专现象;严格执行手术审批制度和对审批目的再认识;只有这样才能有效降低误诊率。

    [关键词] 阑尾炎;常见病;误诊原因;鉴别诊断

    阑尾炎是普外临床最常见的急腹症之一,大多数阑尾炎因症状、体征典型,不难做出正确诊断,又因为手术操作简单,一般都由低年资住院医师进行诊治,手术虽小,但并发症却不少,误诊之后实施手术使治疗环境更复杂。实际工作中有许多内、外、妇科疾病被误诊为急性阑尾炎并实施手术,术中发现是其他疾病,而这些误诊疾病可以手术治疗或根本不需要手术。因此,对阑尾炎的术前再诊断制订合理治疗方案有必要进一步分析总结。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 我院2002年1月~2006年10月收治被诊断为阑尾炎或阑尾脓肿的患者720例,其中误诊24例,统计如下:结核性腹膜炎并发不全肠梗阻5例,急性盆腔炎6例,右侧卵巢囊肿蒂扭转1例,胃溃疡穿孔5例,肠系膜淋巴结炎1例,Meckel憩室炎1例,肠套结1例,胆总管蛔虫并发胆总管穿孔1例,右侧输尿管结石1例,另外2例诊断为慢性阑尾炎实施手术,术中探查未发现阑尾炎症及其他病灶。

    1.2 方法 以上收集的资料是查阅我院普外科收治的720例病历中的术前诊断和术后诊断统计所得,并且对所有误诊病例的病史、体格检查、鉴别诊断认真阅读、收集、整理、分析。在急性阑尾炎与被误诊疾病症状、体征相似时根据误诊疾病的病史、体征特点借助某些辅助检查逐一 排除。

     2 鉴别诊断要点

    2.1 结核性腹膜炎并发不全肠梗阻 有类似阑尾炎或阑尾周围脓肿时的临床表现,如慢性腹痛、腹胀、阵发性腹痛,合并混合感染时更像急性阑尾炎的腹部体征。如果仔细询问病史和查体会发现既往有盗汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部压痛位置不确切现象,此时应该想到结核性腹膜炎的可能,需要借助X线胸部摄片、腹穿加以排除。

    2.2 急性盆腔炎,右侧卵巢囊肿蒂扭转 被初诊为急性阑尾炎的女性患者,应设法排除一些妇科病的可能,月经异常、白带异味、耻骨联合上压痛牵涉到右下腹时应想到妇科病的可能,需要妇科会诊,借助必要的辅助检查排除妇科病。

    2.3 胃溃疡并发胃穿孔 空腹胃穿孔,穿孔被食物残渣堵塞,穿孔较小时,6~12 h 后易形成右下腹局限性腹膜炎,上腹部有较轻的腹膜炎表现,有时无膈下游离气体,特别像急性阑尾炎的转移性右下腹痛,因此初诊为急性阑尾炎的患者要了解胃病史,消瘦的老年患者要特别注意胃病史,仔细检查上腹部体征,用腹透、腹穿等方法进行鉴别。

    2.4 其他疾病鉴别诊断 肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室炎、肠套叠都是常见的小儿外科疾病,都有类似急性阑尾炎的右下腹痛、压痛等表现,鉴别诊断建议如下。

    2.4.1 肠系膜淋巴结炎 上呼吸道感染的临床表现出现较早,如发热、咽喉干痛、咳嗽等,之后才出现右下腹痛,查体时会发现平卧右下腹压痛存在、左侧卧位压痛消失、腹痛向中下腹移位的现象。

    2.4.2 Meckel憩室炎 在术前没有特征性症状和体征,发病后大部分有类似阑尾炎的右下腹痛,经常有低位肠梗阻的临床表现,无腹膜炎表现或腹膜炎表现较轻,可有脐周压痛,查体可能发现脐肉芽肿、脐茸、脐卵黄管异常时应想到Meckel憩室炎,除此之外,术中发现阑尾无异常时应探查远端回肠30~50 cm,可防止Meckel憩室炎的漏诊、漏治。

    2.4.3 肠套叠 回盲部肠套叠的腹痛与急性阑尾炎相似,但是诊断为阑尾脓肿的患者必须排除肠套叠。病史中腹痛、便血、腹内肿物典型三联症提示肠套叠,借助B超可提示所谓的肿物横断面呈同心圆征,纵断面呈套袖征,回盲部肠套叠诊断可确立。

    2.5 右肾输尿管结石 当阑尾腔内有粪石嵌顿时,剧烈的腹痛较难与右肾输尿管结石区别,误把患者鼓腹认为肌紧张,因此,初诊为急性阑尾炎而疼痛剧烈的病例,应仔细查肾区叩击痛,借助B超查肾、输尿管,查尿常规防止误诊。

    2.6 慢性阑尾炎 慢性阑尾炎的诊断必须慎重,切忌把习惯性便秘导致的盲肠胀气、肠痉挛引起的右下腹痛误诊为慢性阑尾炎而手术治疗。既往史中典型的急性阑尾炎发作史,有脓肿形成史,反复发作的右下腹痛,三者是慢性阑尾炎的诊断依据,也是手术的适应证[1]。

    3 结果

    收集的720例被术前诊断为阑尾炎或阑尾周围脓肿的患者,全部行手术治疗,根据手术记录和术后诊断为准,结果误诊24例,误诊率3.33%。发现误诊,但是有手术指征的改变术式术后经相应处理均痊愈出院,其中结核性腹膜炎合并不全肠梗阻的5例患者术中松解梗阻段肠管,术后给以胃肠减压,抗结核支持输液治疗15天,能正常进食,带抗结核药出院。急性盆腔炎6例术后经抗感染治疗7天拆线,腹痛缓解痊愈出院。右输尿管结石在术中未发现阑尾明显异常,切除阑尾后腹痛不缓解疑为尿系结石,借助B超、尿常规提示右输尿管结石,即行体外碎石,腹痛缓解7天拆线痊愈出院;2例术中未发现阑尾明显异常,切除阑尾7天拆线出院,出院后数天又来我院诉阑尾区仍有似术前一样的腹痛,追问患者长期有便秘现象,给予开塞露入肛或低压不保留灌肠后症状立即缓解,并嘱患者改变饮食习惯,必要时服润肠通便药物,随访无类似症状发生。

     4 讨论

    综合分析上述误诊病例,笔者认为误诊的原因有以下几方面。由于急性阑尾炎是常见的急腹症之一,大多数病例症状体征典型,手术小,操作简单,多数由低年资住院医师诊治,而他们缺乏必要的临床经验和医学综合知识(如内、外、妇、儿及泌尿科的一些与阑尾炎有相似临床表现的疾病知识),在询问病史。查体中难免有不全面和不仔细的现象,是导致误诊的重要原因之一。

    如前所述,多种疾病确实与阑尾炎有相似的临床表现,因此医学生选择普外科之前,在轮转科室时,注意与普外科疾病症状体征相混淆的一些疾病的掌握,要以严肃认真的态度,明确学习重点,密切联系疾病诊断要点,按全科医生要求,克服基层医院住院医师专业过专的现象。

    提高对手术审批制度的认识:各级医生必须明确对各类手术的审批权限和目的,同时把术前再诊断放在行使审批手术的重要位置;其次是手术指征的选择,急性阑尾炎、慢性阑尾炎是手术适应证。阑尾周围脓肿何时手术应该有合理的标准。笔者认为,脓肿形成后5天内手术是可行的,一方面可以引流脓液,另一方面粘连易剥离,能切除阑尾,达到理想的治疗效果。6天后经保守治疗,症状、体征加重,B超复查脓肿增大时,可行脓肿引流,尽量减少操作,防止肠瘘和其他不必要的损伤。3个月后再行阑尾切除术 ......

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