股骨转子间骨折四种固定疗效观察
随着人口的老龄化，股骨转子间骨折发病率逐年上升。作者自1999～2005年对入院股骨转子间骨折患者126 例，采用经皮空心加压螺纹钉固定、经皮单边外固定器固定、切开复位DHS内固定以及Gamma钉内固定四种不同手术方法进行治疗，有效随访98 例。现对手术的治疗效果总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料126 例患者中，男性67 例，女性59 例；年龄52～89 岁，平均65 岁。骨折分型按Evans标准，其中Ⅰ型33 例、Ⅱ型48 例、Ⅲ型21 例、Ⅳ型11 例、Ⅴ型13 例。术前伴有内科疾病者79 例，其中因脑血管意外后遗症导致瘫侧的骨折16 例；恶性肿瘤3 例，其中结肠癌1 例、肝癌1 例、肺癌1 例。
2 治疗方法
入院后即行胫骨结节骨牵引或下肢皮肤牵引，完善检查，请相关科室会诊，做术前准备，尽早手术治疗。术后即开始床上关节主动活动，若体质衰弱、身体过度肥胖、骨质疏松严重或者术中复位欠佳、内固定位置不理想的患者，则只进行床上关节锻炼，经摄X线片表明骨折愈合后才允许下地锻炼。本组病例中，闭合复位经皮空心加压螺纹钉固定治疗34 例(简称空心钉)，闭合复位单边外固定支架固定治疗31 例(简称外固定架)，切开复位DHS固定治疗46 例，切开复位Gamma钉固定治疗15 例(见表1)。
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表1 股骨转子间骨折类型与治疗方法构成 略
3 治疗结果
本组无住院期间死亡病例，住院期间发生肺部感染3 例，伤口感染1 例，深部静脉血栓4 例。并发症发生无重复，早期并发症发生率为6%。126 例患者中98 例出院后有效随访，其中Ⅰ型27 例、Ⅱ型36 例、Ⅲ型19 例、Ⅳ型8 例、Ⅴ型8 例。按固定方式分类，空心钉固定29 例，外固定架30 例，DHS固定31 例，Gamma钉固定8 例。随访1～3年，平均为1.5年。按董纪元[1]根据老人特点制定的疗效评定标准分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。根据上述标准，本组优61 例，良29 例，可7 例，差1 例，总优良率91.8%。其中稳定型转子间骨折优良率95.2%，非稳定型优良率85.7%(见表2)。
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表2 不同转子间骨折类型的疗效 略
在本组治疗结果中，空心钉固定优良率96.5%；外固定架固定优良率86.7%；DHS固定优良率93.5%；Gamma钉固定优良率87.5%。其中4 例外固定架固定患者出现髋内翻，但骨折愈合良好；1 例患者DHS断裂骨折不愈合，疗效为差(见表3)。
表3 不同骨折固定方式的疗效比较 略
4 讨论
股骨转子间骨折非手术治疗已很少使用。保守治疗时，长期的卧床对老年人有很大危险性，可引起肺炎、褥疮、泌尿系感染和血管栓塞等并发症。在20世纪60年代Horowitz报告，转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17.5%[2]；鲁英等[3]报告，非手术组并发症占33.7%，手术组为5%，有显著差异。因此，对老年转子间骨折坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。仅极少数病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术创伤，不能接受这一治疗方法。老年股骨转子间骨折的治疗应注意以下几个方面，a)手术时机：如果骨折后长时间卧床，患者功能状况不佳的脏器会进一步衰退，全身情况恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽可能缩短术前准备时间，及早手术；b)妥善处理合并症：对老年人应进行全面、系统的检查，发现并存病，并与有关科室合作，迅速、有效地控制并存疾患，达到理想的全身状况，这是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。我们主张对此类病人细致查体，全面化验检查；c)固定方式的选择：采用简单、创伤小的方法使患者恢复骨折的结构连续性以及转子部功能的完整性，使患者尽早恢复行走功能，是临床治疗的目标。转子间骨折手术治疗的方法很多，影响选择手术方式的原因也很多，如骨折类型、病人身体状况、经济状况等都是选择手术方式时需要考虑的因素，但首要的问题是通过正侧位X线片了解转子间骨折的稳定性、碎裂程度及可能的固定方式。从本组病例治疗结果来看，根据患者全身状况和骨折类型的不同，选择合适的手术固定方式，任何一种固定都能获得满意疗效。对于非稳定性转子间骨折且体质较好的患者，作者建议采用早期DHS固定或Gamma钉内固定，其固定坚强，能较早进行术后功能锻炼。稳定型转子间骨折和部分非稳定性转子间骨折者由于体质偏弱、不能耐受较大手术，可分别采用经皮空心加压螺纹钉和单边外固定器固定。此类手术创伤小，固定后方便护理，可以早期不负重功能锻炼，避免长期卧床所致并发症。应用单边外固定器治疗非稳定性转子间骨折术后容易发生轻度髋内翻等畸形，但是骨折愈合良好，多数老年患者能完全恢复自理，所以疗效也是满意的。
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参考文献：
[1]董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：476479.〖1〗
[2]卢世璧.坎贝尔骨科手术大全[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2134.〖1〗
[3]鲁英，罗先正.203 例股骨粗隆间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：79.收稿日期：20060621
作者简介：李大君(1968- )，男，主治医师，吉林省桦甸市人民医院骨科，132400。
(吉林省桦甸市人民医院骨科，吉林 桦甸132400), 百拇医药(李大君，王书军)
1 临床资料
1.1 一般资料126 例患者中，男性67 例，女性59 例；年龄52～89 岁，平均65 岁。骨折分型按Evans标准，其中Ⅰ型33 例、Ⅱ型48 例、Ⅲ型21 例、Ⅳ型11 例、Ⅴ型13 例。术前伴有内科疾病者79 例，其中因脑血管意外后遗症导致瘫侧的骨折16 例；恶性肿瘤3 例，其中结肠癌1 例、肝癌1 例、肺癌1 例。
2 治疗方法
入院后即行胫骨结节骨牵引或下肢皮肤牵引，完善检查，请相关科室会诊，做术前准备，尽早手术治疗。术后即开始床上关节主动活动，若体质衰弱、身体过度肥胖、骨质疏松严重或者术中复位欠佳、内固定位置不理想的患者，则只进行床上关节锻炼，经摄X线片表明骨折愈合后才允许下地锻炼。本组病例中，闭合复位经皮空心加压螺纹钉固定治疗34 例(简称空心钉)，闭合复位单边外固定支架固定治疗31 例(简称外固定架)，切开复位DHS固定治疗46 例，切开复位Gamma钉固定治疗15 例(见表1)。
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表1 股骨转子间骨折类型与治疗方法构成 略
3 治疗结果
本组无住院期间死亡病例，住院期间发生肺部感染3 例，伤口感染1 例，深部静脉血栓4 例。并发症发生无重复，早期并发症发生率为6%。126 例患者中98 例出院后有效随访，其中Ⅰ型27 例、Ⅱ型36 例、Ⅲ型19 例、Ⅳ型8 例、Ⅴ型8 例。按固定方式分类，空心钉固定29 例，外固定架30 例，DHS固定31 例，Gamma钉固定8 例。随访1～3年，平均为1.5年。按董纪元[1]根据老人特点制定的疗效评定标准分为优、良、可、差4级。优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。根据上述标准，本组优61 例，良29 例，可7 例，差1 例，总优良率91.8%。其中稳定型转子间骨折优良率95.2%，非稳定型优良率85.7%(见表2)。
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表2 不同转子间骨折类型的疗效 略
在本组治疗结果中，空心钉固定优良率96.5%；外固定架固定优良率86.7%；DHS固定优良率93.5%；Gamma钉固定优良率87.5%。其中4 例外固定架固定患者出现髋内翻，但骨折愈合良好；1 例患者DHS断裂骨折不愈合，疗效为差(见表3)。
表3 不同骨折固定方式的疗效比较 略
4 讨论
股骨转子间骨折非手术治疗已很少使用。保守治疗时，长期的卧床对老年人有很大危险性，可引起肺炎、褥疮、泌尿系感染和血管栓塞等并发症。在20世纪60年代Horowitz报告，转子间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17.5%[2]；鲁英等[3]报告，非手术组并发症占33.7%，手术组为5%，有显著差异。因此，对老年转子间骨折坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。仅极少数病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术创伤，不能接受这一治疗方法。老年股骨转子间骨折的治疗应注意以下几个方面，a)手术时机：如果骨折后长时间卧床，患者功能状况不佳的脏器会进一步衰退，全身情况恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽可能缩短术前准备时间，及早手术；b)妥善处理合并症：对老年人应进行全面、系统的检查，发现并存病，并与有关科室合作，迅速、有效地控制并存疾患，达到理想的全身状况，这是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。我们主张对此类病人细致查体，全面化验检查；c)固定方式的选择：采用简单、创伤小的方法使患者恢复骨折的结构连续性以及转子部功能的完整性，使患者尽早恢复行走功能，是临床治疗的目标。转子间骨折手术治疗的方法很多，影响选择手术方式的原因也很多，如骨折类型、病人身体状况、经济状况等都是选择手术方式时需要考虑的因素，但首要的问题是通过正侧位X线片了解转子间骨折的稳定性、碎裂程度及可能的固定方式。从本组病例治疗结果来看，根据患者全身状况和骨折类型的不同，选择合适的手术固定方式，任何一种固定都能获得满意疗效。对于非稳定性转子间骨折且体质较好的患者，作者建议采用早期DHS固定或Gamma钉内固定，其固定坚强，能较早进行术后功能锻炼。稳定型转子间骨折和部分非稳定性转子间骨折者由于体质偏弱、不能耐受较大手术，可分别采用经皮空心加压螺纹钉和单边外固定器固定。此类手术创伤小，固定后方便护理，可以早期不负重功能锻炼，避免长期卧床所致并发症。应用单边外固定器治疗非稳定性转子间骨折术后容易发生轻度髋内翻等畸形，但是骨折愈合良好，多数老年患者能完全恢复自理，所以疗效也是满意的。
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参考文献：
[1]董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20(8)：476479.〖1〗
[2]卢世璧.坎贝尔骨科手术大全[M].第9版.济南：山东科学技术出版社，2001：2134.〖1〗
[3]鲁英，罗先正.203 例股骨粗隆间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：79.收稿日期：20060621
作者简介：李大君(1968- )，男，主治医师，吉林省桦甸市人民医院骨科，132400。
(吉林省桦甸市人民医院骨科，吉林 桦甸132400), 百拇医药(李大君，王书军)