结膜下浸润麻醉与球后阻滞麻醉在抗青光眼小梁切除术中的比较
[摘要] 目的 比较结膜下浸润麻醉与球后阻滞麻醉对小梁切除术的影响。方法 选取30～70岁无手术禁忌证的各种类型青光眼患者200例(240眼)，A组用球后阻滞麻醉完成小梁切除术100例(118眼)。B组用结膜下浸润麻醉完成小梁切除术100例(122眼)。结果 A组患者在麻醉时发生4例球后出血，B组患者没有发生麻醉并发症，两种麻醉方法对小梁切除术在麻醉效果、手术时间、术后眼压及视力等方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，在麻醉并发症方面的比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 结膜下浸润麻醉操作简单，安全性高，不会发生麻醉并发症，它是一种值得推广的麻醉方法。
[关键词] 结膜下浸润麻醉；球后阻滞麻醉；小梁切除术；比较
传统的青光眼小梁切除术常规采用球后阻滞麻醉，因为该法麻醉效果好且能降眼压，但是它对患者的刺激损伤大，会增加患者的痛苦[1]，而且它的并发症较多且严重，包括球后出血、眼球穿通伤、视神经损伤、中央动脉阻塞、一过性黑矇、麻醉剂误入血管、中枢抑制，甚至死亡[2]。结膜下浸润麻醉却能避免这些并发症。德阳市眼科医院于2004年4月～2006年3月通过对结膜下浸润麻醉和球后阻滞麻醉下行小梁切除术的对照研究，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2004年4月～2006年3月的青光眼患者100例(118眼)，其中男42例(50眼)，女58例(68眼)，平均年龄48岁，为A组。选取2005年4月～2006年3月的青光眼患者100例(122眼)，其中男45例(56眼)，女55例(66眼)，平均年龄51.5岁，为B组。以上两组青光眼患者均无手术禁忌证，术前眼压控制在30 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)内。
1.2 手术方法 手术按常规小梁切除术方法进行，所有手术均由同一医师完成，术前5 min用0.4%盐酸奥布卡因滴眼，每次1滴，共3次，麻药用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液。其中A组患者用球后阻滞麻醉方法进行麻醉，嘱患者注视鼻上方，于眶下缘中外1/3处下睑皮肤面先垂直进针，再转向鼻上方，有落空感后缓慢推入上述麻药5 ml，双手掌间歇加压眼球数分钟以降压、止血。B组患者则于颞侧球结膜处眼球切线方向进针，注入上述麻药1 ml，形成结膜局部隆起，用棉签按压使其扩散至结膜瓣区。A、B两组患者待麻醉起效后，开睑器开睑，上直肌牵引缝线，做以穹隆部为基底的结膜瓣，做三角形巩膜瓣，切除小梁组织，做虹膜周边切除，缝合巩膜瓣和球结膜，术毕，结膜下注射庆大霉素2万u和地塞米松1.25 mg。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 麻醉效果 手术过程患者无疼痛，能配合医师顺利完成手术，A组114眼(96.6%)，B组110眼(90.2%)；手术过程患者感觉疼痛，追加滴表麻药后也能配合医师顺利完成手术，A组4眼(3.4%)，B组12眼(9.8%)。经统计学分析，χ2=0.401，P>0.05，差异无统计学意义。
2.2 手术时间 A、B两组患者手术时间均为20～25 min。
2.3 术后眼压 20 mm Hg以下者：A组115眼(97.5%)，B组118眼(96.7%)；20～25 mm Hg者：A组3眼(2.5%)，B组4眼(3.3%)。经眼球按摩后眼压正常，经统计学分析，χ2=0.115，P>0.05，差异无统计学意义。
2.4 术后视力 患者术后视力提高或不变者：A组110眼(93.2%)，B组114眼(93.4%)；视力下降者：A组8眼(6.8%)，B组8眼(6.6%)。经统计学分析，χ2=0.048，P>0.05，差异无统计学意义。
2.5 麻醉并发症 A组患者发生球后出血4眼(3.4%)，2天后顺利完成手术；B组患者没有出现球后出血，眼球穿通伤，暂时性失明等麻醉并发症。经统计学分析，χ2=3.87，P<0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
安全有效的麻醉是内眼手术顺利进行的保证，传统的青光眼小梁切除术都采用球后阻滞麻醉，尽管它是一种较为安全有效的麻醉方式，但可引起一系列的术中及术后并发症[3]，诸如球后血肿、眼心反射、刺破眼球引起视网膜剥离和玻璃体内出血以及局麻药误入血管引起中毒，还可发生严重心律失常、意识丧失和心搏骤停[4]。尤其是那些小视野、低视力的中晚期青光眼患者在麻醉时更易出现一过性黑矇[5]，给术者和患者造成严重的心理负担，多由于视神经传导阻滞或一过性血供障碍造成[6]。球后麻醉之所以并发症多，是因为球后血管丰富，组织结构较多，轻则引起球后出血，重者可刺破眼球，损伤视神经[7]。本组患者中，A组病例发生球后出血4例，虽然没有造成大的危害，但也引起了患者的惊慌。其他并发症一旦发生，后果将不堪设想，常常危及视力。比如眼球穿通伤，其发生率虽低，尤其是高度近视巩膜葡萄肿患者，术中稍微不慎即会发生，给患者带来严重的后果。青光眼小梁切除术几乎是眼外操作，安全、可靠[8]，基本上是在结膜和巩膜上做手术，况且术中做上直肌牵引，眼球转动明显受限，术前采用0.4%盐酸奥布卡因滴入结膜囊麻醉黏膜的感觉神经末梢，术中用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液做结膜下浸润麻醉，局麻药物通过筋膜囊很快扩散到球周及球后的间隙，浸润到睫状神经周围而导致支配眼球的感觉神经阻滞，能产生与球后麻醉相似的镇痛和限制眼球转动作用，达到起效快，维持时间长的麻醉效果[9，10]。足以让医师顺利完成手术，可能部分患者做虹膜周切时会感到轻微疼痛，但并不会影响手术。
结膜下浸润麻醉的优点：(1)操作简单、安全，在直视下进行，不会损伤眼部组织，患者痛苦相对减轻。(2)麻药用量少，起效快，麻醉效果稳定，且麻醉部位无重要的解剖结构,不会造成严重的麻醉并发症。(3)避免了晚期青光眼球后阻滞麻醉引起的管状视野消失和暂时失明[11]。
结膜下浸润麻醉的注意事项：(1)注射部位选择在非结膜瓣区，并避开有瘢痕的部位，切勿将注射针头直接刺入结膜瓣区，否则术后引起结膜瓣渗漏。(2)注射麻药不宜过多，以1 ml为宜，以免结膜水肿影响手术。(3)退针后，用棉签将积存于结膜下的麻药推至结膜瓣区以达到麻醉作用[8]。
所以，通过以上两组病例对比，两种麻醉方法对小梁切除术在麻醉效果、手术时间、术后眼压及视力等方面的比较差异无统计学意义，在麻醉并发症方面的比较差异有统计学意义。因此，笔者认为：结膜下浸润麻醉操作简单，安全性高，麻醉效果可靠，无严重的麻醉并发症，不失为青光眼小梁切除术的首选麻醉方法，值得临床推广。
[参考文献]
1 黎春雷，江波，高慕洁.球结膜下麻醉行抗青光眼术的临床研究.中华医学理论与实践，2006,16(4)：467.
2 孙燕，邵磊，张俊华，等.表面麻醉下的小梁切除术.山东大学基础医学院学报，2004,18(3)：184-185.
3 吴友章，郑志，孙冰，等.表面麻醉联合球结膜浸润麻醉手术治疗青光眼.安徽医学,2005,26(1)：22-23.
4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学,第2版.北京：人民卫生出版社,1999,718.
5 莫杏君，吴振中，蒋幼芹，等.对晚期青光眼行球后麻醉致暂时失明原因分析.中华眼科杂志,1991，27(1):265-267.
6 丁宁，张舒心.晚期青光眼术中视力突然丧失的处理及原因分析.眼科,2003,12(2)：127-128.
7 孙林，王敏.球结膜下浸润麻醉行青光眼小梁切除术临床观察.临床眼科杂志,2005,13(4):327-328.
8 宋琛.手术学全集·眼科卷.北京：人民军区出版社,1994,504-505.
9 葛坚.眼科学.北京：人民卫生出版社,2001,305-306.
10 盘如刚，陈晓明，李茅.改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除术.眼科新进展,2006,26(2)：145-146.
11 李云侠，马也璞，赵永洁，等.表面麻醉在成人小梁切除术中的应用.中原医刊,2004,36(6):11-12.
作者单位： 1 618000 四川德阳,德阳市眼科医院
2 618400 四川德阳,什邡市马祖镇卫生院
(编辑：乔 园), 百拇医药(郭燕1，彭玉军2，黄常青1，杨霓1,杨竹梅1)
[关键词] 结膜下浸润麻醉；球后阻滞麻醉；小梁切除术；比较
传统的青光眼小梁切除术常规采用球后阻滞麻醉，因为该法麻醉效果好且能降眼压，但是它对患者的刺激损伤大，会增加患者的痛苦[1]，而且它的并发症较多且严重，包括球后出血、眼球穿通伤、视神经损伤、中央动脉阻塞、一过性黑矇、麻醉剂误入血管、中枢抑制，甚至死亡[2]。结膜下浸润麻醉却能避免这些并发症。德阳市眼科医院于2004年4月～2006年3月通过对结膜下浸润麻醉和球后阻滞麻醉下行小梁切除术的对照研究，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2004年4月～2006年3月的青光眼患者100例(118眼)，其中男42例(50眼)，女58例(68眼)，平均年龄48岁，为A组。选取2005年4月～2006年3月的青光眼患者100例(122眼)，其中男45例(56眼)，女55例(66眼)，平均年龄51.5岁，为B组。以上两组青光眼患者均无手术禁忌证，术前眼压控制在30 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)内。
1.2 手术方法 手术按常规小梁切除术方法进行，所有手术均由同一医师完成，术前5 min用0.4%盐酸奥布卡因滴眼，每次1滴，共3次，麻药用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液。其中A组患者用球后阻滞麻醉方法进行麻醉，嘱患者注视鼻上方，于眶下缘中外1/3处下睑皮肤面先垂直进针，再转向鼻上方，有落空感后缓慢推入上述麻药5 ml，双手掌间歇加压眼球数分钟以降压、止血。B组患者则于颞侧球结膜处眼球切线方向进针，注入上述麻药1 ml，形成结膜局部隆起，用棉签按压使其扩散至结膜瓣区。A、B两组患者待麻醉起效后，开睑器开睑，上直肌牵引缝线，做以穹隆部为基底的结膜瓣，做三角形巩膜瓣，切除小梁组织，做虹膜周边切除，缝合巩膜瓣和球结膜，术毕，结膜下注射庆大霉素2万u和地塞米松1.25 mg。
1.3 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 麻醉效果 手术过程患者无疼痛，能配合医师顺利完成手术，A组114眼(96.6%)，B组110眼(90.2%)；手术过程患者感觉疼痛，追加滴表麻药后也能配合医师顺利完成手术，A组4眼(3.4%)，B组12眼(9.8%)。经统计学分析，χ2=0.401，P>0.05，差异无统计学意义。
2.2 手术时间 A、B两组患者手术时间均为20～25 min。
2.3 术后眼压 20 mm Hg以下者：A组115眼(97.5%)，B组118眼(96.7%)；20～25 mm Hg者：A组3眼(2.5%)，B组4眼(3.3%)。经眼球按摩后眼压正常，经统计学分析，χ2=0.115，P>0.05，差异无统计学意义。
2.4 术后视力 患者术后视力提高或不变者：A组110眼(93.2%)，B组114眼(93.4%)；视力下降者：A组8眼(6.8%)，B组8眼(6.6%)。经统计学分析，χ2=0.048，P>0.05，差异无统计学意义。
2.5 麻醉并发症 A组患者发生球后出血4眼(3.4%)，2天后顺利完成手术；B组患者没有出现球后出血，眼球穿通伤，暂时性失明等麻醉并发症。经统计学分析，χ2=3.87，P<0.05，差异有统计学意义。
3 讨论
安全有效的麻醉是内眼手术顺利进行的保证，传统的青光眼小梁切除术都采用球后阻滞麻醉，尽管它是一种较为安全有效的麻醉方式，但可引起一系列的术中及术后并发症[3]，诸如球后血肿、眼心反射、刺破眼球引起视网膜剥离和玻璃体内出血以及局麻药误入血管引起中毒，还可发生严重心律失常、意识丧失和心搏骤停[4]。尤其是那些小视野、低视力的中晚期青光眼患者在麻醉时更易出现一过性黑矇[5]，给术者和患者造成严重的心理负担，多由于视神经传导阻滞或一过性血供障碍造成[6]。球后麻醉之所以并发症多，是因为球后血管丰富，组织结构较多，轻则引起球后出血，重者可刺破眼球，损伤视神经[7]。本组患者中，A组病例发生球后出血4例，虽然没有造成大的危害，但也引起了患者的惊慌。其他并发症一旦发生，后果将不堪设想，常常危及视力。比如眼球穿通伤，其发生率虽低，尤其是高度近视巩膜葡萄肿患者，术中稍微不慎即会发生，给患者带来严重的后果。青光眼小梁切除术几乎是眼外操作，安全、可靠[8]，基本上是在结膜和巩膜上做手术，况且术中做上直肌牵引，眼球转动明显受限，术前采用0.4%盐酸奥布卡因滴入结膜囊麻醉黏膜的感觉神经末梢，术中用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合液做结膜下浸润麻醉，局麻药物通过筋膜囊很快扩散到球周及球后的间隙，浸润到睫状神经周围而导致支配眼球的感觉神经阻滞，能产生与球后麻醉相似的镇痛和限制眼球转动作用，达到起效快，维持时间长的麻醉效果[9，10]。足以让医师顺利完成手术，可能部分患者做虹膜周切时会感到轻微疼痛，但并不会影响手术。
结膜下浸润麻醉的优点：(1)操作简单、安全，在直视下进行，不会损伤眼部组织，患者痛苦相对减轻。(2)麻药用量少，起效快，麻醉效果稳定，且麻醉部位无重要的解剖结构,不会造成严重的麻醉并发症。(3)避免了晚期青光眼球后阻滞麻醉引起的管状视野消失和暂时失明[11]。
结膜下浸润麻醉的注意事项：(1)注射部位选择在非结膜瓣区，并避开有瘢痕的部位，切勿将注射针头直接刺入结膜瓣区，否则术后引起结膜瓣渗漏。(2)注射麻药不宜过多，以1 ml为宜，以免结膜水肿影响手术。(3)退针后，用棉签将积存于结膜下的麻药推至结膜瓣区以达到麻醉作用[8]。
所以，通过以上两组病例对比，两种麻醉方法对小梁切除术在麻醉效果、手术时间、术后眼压及视力等方面的比较差异无统计学意义，在麻醉并发症方面的比较差异有统计学意义。因此，笔者认为：结膜下浸润麻醉操作简单，安全性高，麻醉效果可靠，无严重的麻醉并发症，不失为青光眼小梁切除术的首选麻醉方法，值得临床推广。
[参考文献]
1 黎春雷，江波，高慕洁.球结膜下麻醉行抗青光眼术的临床研究.中华医学理论与实践，2006,16(4)：467.
2 孙燕，邵磊，张俊华，等.表面麻醉下的小梁切除术.山东大学基础医学院学报，2004,18(3)：184-185.
3 吴友章，郑志，孙冰，等.表面麻醉联合球结膜浸润麻醉手术治疗青光眼.安徽医学,2005,26(1)：22-23.
4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学,第2版.北京：人民卫生出版社,1999,718.
5 莫杏君，吴振中，蒋幼芹，等.对晚期青光眼行球后麻醉致暂时失明原因分析.中华眼科杂志,1991，27(1):265-267.
6 丁宁，张舒心.晚期青光眼术中视力突然丧失的处理及原因分析.眼科,2003,12(2)：127-128.
7 孙林，王敏.球结膜下浸润麻醉行青光眼小梁切除术临床观察.临床眼科杂志,2005,13(4):327-328.
8 宋琛.手术学全集·眼科卷.北京：人民军区出版社,1994,504-505.
9 葛坚.眼科学.北京：人民卫生出版社,2001,305-306.
10 盘如刚，陈晓明，李茅.改良式球周麻醉下行青光眼小梁切除术.眼科新进展,2006,26(2)：145-146.
11 李云侠，马也璞，赵永洁，等.表面麻醉在成人小梁切除术中的应用.中原医刊,2004,36(6):11-12.
作者单位： 1 618000 四川德阳,德阳市眼科医院
2 618400 四川德阳,什邡市马祖镇卫生院
(编辑：乔 园), 百拇医药(郭燕1，彭玉军2，黄常青1，杨霓1,杨竹梅1)