电子病历，一步一足迹
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电子病历在医院内的推广并没有想象中困难。
采用电子病历后对查询系统的要求更高了。
不知不觉，《2006～2020年国家信息化发展战略》出台已有一年；卫生信息标准化和电子病历的基础研究，也成了自去年以来卫生部工作安排中优先和重点发展的项目。《医院周刊》“特别报道”版去年也曾就传统病历存在的弊端、电子病历的应用情况以及电子签名等问题，邀请了多位专家进行探讨。
然而，记者前不久跟一位相熟的医生闲聊时，却意外地听到他对电子病历的抱怨。陈医生，本科毕业3年，目前在南方某区级医院骨科工作。依旧保持每天上BBS的他，却不喜欢使用电子病历，原因是该院要求医生使用信息系统的同时继续手写纸质病历，让陈医生的工作量增加了一倍。陈医生现在接诊时，还是先在纸质病历上记录下来，而后再点开系统、录入。“我觉得这样的电子病历没多大意义。”陈医生无奈地指着屏幕说，“你看，根本就是像打字员一样把内容输入电脑。”
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其实，电子病历除了包括纸质病历所书写的所有“静态”病历信息和各种检查报告单、影像资料外，更应包括信息化带来的各种功能扩展和相关服务，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。可是，目前我国绝大部分医疗机构都没能实现真正意义上的电子病历，只停留在病历“电子化”的阶段。
广东省卫生统计信息中心主任李奕明也坦言，严格意义上的电子病历还未能在大部分医疗机构铺开，还处在推荐阶段。“不过就目前的情况看，电子病历对减少医生的临床差错、降低医疗风险、规范处方都有很好的作用，而且也能提高整体效率。”而据记者的了解，其实，有一部分信息化进程较快的医院已经跨越病历“电子化”阶段，真正迎来了信息化浪潮。这些医院在应用电子病历上，有什么值得借鉴的地方呢——
1 门诊医生：个人化工作站系统
“我们现在使用的门诊医生工作站系统输入很方便啊，感觉比手写还快些。”广东省东莞市石龙人民医院门诊医生高慧贞打开系统向记者演示说。据该院信息科负责人刘芙蓉介绍，为了让医生更集中精力于患者的治疗过程，医院在发展方便、高效的信息录入手段方面花了不少心思，目前主要采用模板及词库辅助键盘录入。模板有公共模板，也可以根据个人习惯修订为私有模板；词库可以事先收集好，或进一步提供自学功能，自动或半自动提取词库。刘芙蓉用满带希望的语气说：“还有一种很有发展前途的输入方法——语音输入，现在这种技术已趋向于实用，希望能尽快在医学专门领域用上。”
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由于病历数据的采集和使用集中体现在临床医生的日常工作中，这就要求电子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，医生工作站系统就是为此而建的。
“写病历、下达医嘱、申请检查检验，还能够检索病历、阅读病历内容。”高慧贞一边点击系统一边解说。除了这些常用功能外，最让高慧贞觉得省心的是该院医生工作站系统界面上的传染病、职业病或有关特殊病种的直接填报功能。“之前这些病例还可能因一时忙碌，出现漏报，现在则不会再出现这样的情况了。”
而且，该系统能自动生成报表，实现院内的信息共享，使各种统计、病案报表(包括时报、日报、月报和年报，以及医生个人、科室和全院的统计报表)均能自动生成，让医生能在第一时间掌握信息。高慧贞顿了顿，熟练地点开医生工作站界面上的医生工作量报表，笑着说：“如果要想知道我跟其他同事在此刻门诊量上的差别，只要点一下就马上一清二楚了。”
其实，石龙人民医院的医生工作站系统之所以这么便捷，跟该院实行的“一卡通”门诊就诊模式是分不开的。记者在该院门诊大堂处就发现该院少了一个在其他医院很常见的窗口——挂号处，占据挂号处位置的是一个名为办卡处的窗口。患者首次到医院就诊，首先在办卡处办理一张医疗诊疗卡，由工作人员将病人的信息资料存入卡中后，患者就可以凭卡在自己所选择的医生诊室门口刷一下，这就相当于挂上了号。就诊时，医生凭卡直接调阅病人信息，在电脑上直接开出处方，并可即时产生费用统计，便于患者便捷、直观地掌握花费情况；相关信息则直接传送到收费处，患者凭卡结算或交费。交费后的处方会直接传输到药房，自动打印出处方后由药剂师核对发药。如患者需做辅助检查，结算或交费后有关的信息会传输到相关检查科室，患者可刷卡检查。
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这种“一卡通”模式给患者带来了极大的方便，缩短了门诊病人的平均诊疗时间，也最大限度地避免了收费员重复录入处方时可能造成的差错。而有关的处方信息将储存在患者的诊疗卡中，患者可按需要请服务台工作人员(出于资料保密需要)打印出所需资料。
2 住院医生：从公共模板到专科模板
对石龙人民医院的住院医生而言，电子病历带来的不仅仅是便利，而是一次规范化的洗礼。
电子病历采取的是模板形式，若“不管三七二十一”各病种均采取同一模板，很容易造成病历文件模板不规范或因刻板照搬而造成差错的问题。为避免此情况，石龙人民医院要求各科室按病种分任务给各位医师，由各医师按照病历书写规范和具体病种的实际情况，编制“公共模板”，编制后交给全科集体评议讨论，经修改后再由科室集中呈交医务科复审，合格者再返回科室试行，院部对合格模板的编写人员给予经济奖励。对这种专科模板甚至单病种模板的形式，广东省卫生统计信息中心主任李奕明给予了肯定，表示可以在其他医院进一步普及推广。
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细化的模板推出后，住院医生可在网上实现对患者的病历记录，应用各病种的病历模板进行病历书写，书写变得更规范和整洁。医生用大约20分钟就可以轻松完成一份标准住院病历，效率至少提高3倍以上。同时，由于这些模板是由具有丰富临床经验的医生们讨论编成，对低年资医生能起到很好的传、帮、带作用。
而使用网络传输的数据也让医生第一时间看到病人的各种影像图片、检查结果报告，快速查询病人的历史体检记录或历史病历，及时形成病人的抢救方案和治疗方案，避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单获取相关信息而导致的延误。
医生完成医嘱书写后，系统自动将医嘱分解为护理执行计划，护理人员将执行情况自动传递给药房等其他科室，并及时反馈给医生。护士方面只要确认医嘱和输入相关数据后，系统即自动打印出各种治疗单及自动绘制“三测单”(体温、脉搏、呼吸记录单)。利用规范的医嘱模板，可节省护士50%以上的文书书写时间，并避免了“忙乱错”现象的出现。
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3 管理者：提高效益的窍门
对医院管理者而言，电子病历实现了病历的实时监控。在过去，管理者要想了解住院病人的病历书写情况，必须一个个科室跑，查找、翻阅病历，带来诸多不便；现在，只要坐在办公桌前，按动鼠标，登录医院的局域网，进入临床科室工作站，就可以随机调阅每一位患者的病历，对治疗方案进行实时监测和控制。“从过去的‘终末质量控制’改为现在以中间质控、环节质控为主的全面质控，对提高临床的医疗质量起到了十分重要的作用。”刘芙蓉如是说。
不过，对建立电子病历系统的投入确实也不少。据悉，石龙人民医院每年投入医院数字化建设的资金均达到全年业务收入的1%以上，光2002～2005年该院信息系统的总投入就达到500多万元，占这3年业务总收入的1.2%(尚未计正在建设的新医院的预付资金)。幸而，医院数字化带来的经济效益也不少——应用医院信息系统(HIS)后，该院药品、物资部门有效地堵塞了各种漏洞，财务部门对收费部门进行及时的有效监控，各科室经济核算比以前更方便了，还可及时掌握住院病人的病情和交费情况，大大方便了对收费的稽查和监督。
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刘芙蓉告诉记者，自从医院全面实现数字化以来，全院每护理单元可减少护士10%，中心药房可减少药剂人员10%，门诊收费处可减少工作人员40%，住院收费处可减少工作人员50%以上。而医学影像贮存与传输系统(PACS)的建立不但为医院带来了医疗上的明显效益(如科室使用医学影像的便捷、远程医疗的技术支持等)，还为医院带来了可观的经济效益。
以医院节省胶片的测算为例：按传统的工作模式，CT检查图像结果除给一份病人外，科室备份一份留底，按实际工作日350天算，日检查人数20人次，留底胶片每份平均约1.2张，胶片价格25元/张(干式激光片)，需费用210，000元/年；而用PACS以可读写光盘存贮留底图像，每盘光盘可存贮约300人次，光盘价格350元/盘，费用只需8166元/年，每年可节省201，834元。X光室按实际工作日360天算，日检查人数80人次，胶片价格平均约8元/张，需费用230，400元/年；而用PACS以可读写光盘存贮留底图像，每盘光盘可存贮约500人次，光盘价格350元/盘，费用只需20，160元/年，每年可节省210，240元。“不夸张地说，10年来医院经济收入平均以10%的幅度增长，与医院的信息化有着十分密切的关系。”刘芙蓉说。
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记者手记
不能坐等“一把手工程”
■李蕴明
在采访的过程中，不管是医院信息科的负责人还是专门研究信息化的专家，在提到电子病历的推广因素时，都毫不例外地把“一把手的重视”放在第一位。毫无疑问，这是经验之谈，毕竟信息化是管理观念的变化，关系到业务和管理流程的再造，会影响一部分人员的利益，能就此做出决策并顶住各方压力的只有“一把手”。而且，信息化需要较大数额的资金投入和相应的人才保障，这些都需要“一把手”亲身参与才能更好地确保项目实施的质量和速度。
可是问题也就出现了，“一把手”是会更换的。在前一任“一把手”任职期间信息化快速发展，在后一任任职时出现信息化止步不前的情况并非不可能。事实上，记者跟一位医院信息科的负责人接触时也隐隐感觉到他对未来的迷茫，以及些许的心灰意冷。
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于是，我们又回到原点：“一把手”的观念对信息化的进程有着不可替代的影响作用。那么信息主管只能坐等对信息化感兴趣的上司到来吗？不!不是的!
首先要注意一点，作为信息主管，要尝试“影响”的不仅仅是最高领导一人，而应该是整个决策层，只有这样才能避免像上述提到的因更换领导而减缓信息化进程的推进。当然，所谓“影响”也主要是旁敲侧击，不管进展如何，现在医院信息化的口号总是提出来了，可以尝试促使“一把手”到信息化建设得较好的同行处参观交流，又或者借相关协会调研、培训的机会让“一把手”接触更多关于信息化的进展，让他们意识到信息化的来势汹汹……也许，医院信息化又可以迎来新的浪潮了。
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数据，安全至上
如何保证业务数据的安全性、可靠性和保密性，是医院实现无纸化办公不得不面临的问题。目前医院的信息化系统大多涵盖了财务、药品、设备、物资、人事、质量控制等内容，甚至还包括院长办公辅助决策支持等功能模块，这些数据若遭破坏，必然会给医院运作带来巨大的负面影响。
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而作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在系统发生故障时还需保证信息都不能丢失；同时由于医院的统计系统和医疗影像系统必须随时响应对数据、影像访问的要求，因此系统提供访问的服务器应有2台或以上。当一台服务器出现故障时，由另外一台服务器自动及时接管所有任务，在最大程度上避免服务器的单点故障。一如东莞市石龙人民医院利用双机热备技术保证服务器24小时正常运转，又如广东省佛山市南海区中医院的信息系统通过集群的双机系统(MSCS)对业务应用提供保护，在一台服务器的软硬件发生故障时，将整个业务切换到后备服务器上。
可是，若仅仅是服务器切换，还是无法完全避免数据丢失的可能。因此，备份措施是电子病历系统所必需的。除了定时对数据进行异地备份外，还可以用在线复制或冷备份的方式提高数据的安全性。所谓在线复制即建立数据异地实时同步复制，如在其他地方建立机房，设一台服务器专用于数据备份，当业务系统对数据作任何修改时，各营业点数据会实时同步地将修改复制到备份中心。而冷备份则是在备用机房对数据进行离线备份，存储到磁带机或其他储存设备。
随着医院信息化程度的提高，信息数据的安全愈加重要，因此正在进行信息化建设的医院须加大投入力度，通过多种技术措施，提供较强的管理机制和控制手段，保证系统运行和业务数据的安全和一致性，以保证系统的正常运行。, 百拇医药(李蕴明 摄影报道)