医保结算办法点评
按项目结算——是指按医疗服务项目和服务量，根据政府规定或供需双方的约定，或服务方自定的价格结算。
优点：能择优选点就诊，有利于服务方之间的竞争。鼓励提供全面的优质的服务，体现多劳多得的原则，有利于繁荣医疗市场。
缺点： 诱发过度服务，甚至消费者与服务方联合作假，造成卫生资源的浪费。需逐项审核给付，增加管理工作量，管理成本高。需制定一系列防范性规章。
按服务单元结算——是指以平均每门诊人次和平均每住院床日为单位，按供需双方确定的价格结算。
优点：有利于控制费用支出，简化结算内容，给付方便。鼓励服务方降低每门诊人次和每住院床日成本。
缺点：诱发多次门诊，增加住院次数，延长住院日，提供过度服务。难以体现按质论价，提高了监督管理的难度。
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按病种结算——是指按疾病诊断分类，对每个病例按定额结算，结余留用，超支不补。
优点：合理控制费用支出，鼓励服务方降低成本，简化结算手续。加快信息管理的进程，促进对院内感染的控制，提高病案质量。
缺点：对病种的分类和病种、病情的界定比较难。难以控制提前出院、多次住院现象的发生，导致满意度和质量下降。预测可靠性不足，统计学上R2=0.15，分类上只达80%。选择病种，会使医院乐于收治经济效益好的病种，费用向养老院、康复院、自费转移。医院安于现状，不想增加对高费用新技术的开发。
按人头结算——是指在一定时期内按被提供服务的人数定额结算，结余留用，超支不补。
优点：可预知医疗费用，可控制总量。比逐项审核结付更简单易行，侧重对违约的处理，从而降低管理成本。成为定点医院后，能保证一定的服务量，尤其有利于基层医疗单位。有利于防治结合，加强对投保者的系统服务，通过健康指导，强化自我保健，降低患病率、就诊率、住院率。鼓励服务方降低经营成本，提高自控性，服务方可以预先得到一笔周转金。
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缺点：约定期内不能自由择优就诊，不利于服务方之间的竞争，可能导致减少应提供的服务，降低服务质量。可能增加投诉，由此增加监控投入，如定额降低，加上物价上涨、疾病谱变化等因素，可能增加服务方超支的风险。
总额预算结算法——是指政府或者保险方和服务方商定年度总预算，结余留用，超支不补。
优点：能控制总费用，简化结算手续，降低管理成本，鼓励服务方降低经营成本，鼓励服务方有效利用卫生资源。
缺点：可能导致减少应提供的服务，降低质量。可能增加投诉，需要加大监控力度。影响结算因素较多，尤其对通货膨胀率难以准确计算，从而影响结算。
直接结算法——是指由保障或者保险部门通过国有资产转移或者购买，独立经营医院，直接结算。
优点：直接控制费用支出，直接提供服务，操作简单，减少流通环节，如不计药品批零差价，从而降低费用支出。防治结合，从体制和利益上统一。服务方收入稳定，发展有保证。
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缺点：可能形成服务垄断，影响非保险定点医院发挥作用。保险部门要承担医院维持和发展的费用，还须参与医院管理，增加管理成本。
点数结算法——是指对每一个服务项目或者单元(门诊人次和住院床日)确定“点数”，结算时，以总费用除以总拨款额，求得“点数值”，再乘以总点数，求得实际可得的费用。
优点：可控制总支出，鼓励服务方提高“点数值”(服务量与“点数值”成反比)。
缺点：界定“点数”相当繁杂，诱导提供成本低、点数高的服务，诱发不平等竞争，严谨的单位易吃亏。
以上各种结算方法中，风险度与服务量的关系，按照项目结算法→服务单元结算法→病种结算法→人头结算法→总额预算结算法的顺序，其服务量由多到少，风险也由大到小。同时，后付制与服务方的利益成正比，预付制则与服务方的利益成反比。
, 百拇医药
结算办法的选择，从微观上设想，门诊在消费者择优选点的前提下，采用按人头结算办法，尤其适用于企业、街道、基层医疗单位，有利于发挥其卫生保健作用，有利于服务机构之间的竞争。住院在投保者择优选点的前提下，对诊断易明确、治疗可规范的疾病，可采用按病种结算，对一般疾病采用按服务单元结算，对特殊检查治疗才用项目服务结算法。一些企业医院或者公费医疗医院，门诊部可采取直接结算法。对公立医院，由于固定资产国有，又给予定项补助，可采取总额预算结算法。
从宏观上设想，在筹资总量一定的情况下，提取管理费和风险金后，对门诊和住院自负部分，可按照年龄等风险因素，按人头分配一定量到个人账户，由个人支配。
结算办法牵动着各方利益，医保专家建议各地应制订相应的配套措施，外部的如区域卫生规划、价格、补偿机制等，内部的如制订出入预案标准、诊断标准、治愈标准、诊疗常规、基本药物目录、新技术评断标准等。, http://www.100md.com(魏赟 采访整理)
优点：能择优选点就诊，有利于服务方之间的竞争。鼓励提供全面的优质的服务，体现多劳多得的原则，有利于繁荣医疗市场。
缺点： 诱发过度服务，甚至消费者与服务方联合作假，造成卫生资源的浪费。需逐项审核给付，增加管理工作量，管理成本高。需制定一系列防范性规章。
按服务单元结算——是指以平均每门诊人次和平均每住院床日为单位，按供需双方确定的价格结算。
优点：有利于控制费用支出，简化结算内容，给付方便。鼓励服务方降低每门诊人次和每住院床日成本。
缺点：诱发多次门诊，增加住院次数，延长住院日，提供过度服务。难以体现按质论价，提高了监督管理的难度。
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按病种结算——是指按疾病诊断分类，对每个病例按定额结算，结余留用，超支不补。
优点：合理控制费用支出，鼓励服务方降低成本，简化结算手续。加快信息管理的进程，促进对院内感染的控制，提高病案质量。
缺点：对病种的分类和病种、病情的界定比较难。难以控制提前出院、多次住院现象的发生，导致满意度和质量下降。预测可靠性不足，统计学上R2=0.15，分类上只达80%。选择病种，会使医院乐于收治经济效益好的病种，费用向养老院、康复院、自费转移。医院安于现状，不想增加对高费用新技术的开发。
按人头结算——是指在一定时期内按被提供服务的人数定额结算，结余留用，超支不补。
优点：可预知医疗费用，可控制总量。比逐项审核结付更简单易行，侧重对违约的处理，从而降低管理成本。成为定点医院后，能保证一定的服务量，尤其有利于基层医疗单位。有利于防治结合，加强对投保者的系统服务，通过健康指导，强化自我保健，降低患病率、就诊率、住院率。鼓励服务方降低经营成本，提高自控性，服务方可以预先得到一笔周转金。
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缺点：约定期内不能自由择优就诊，不利于服务方之间的竞争，可能导致减少应提供的服务，降低服务质量。可能增加投诉，由此增加监控投入，如定额降低，加上物价上涨、疾病谱变化等因素，可能增加服务方超支的风险。
总额预算结算法——是指政府或者保险方和服务方商定年度总预算，结余留用，超支不补。
优点：能控制总费用，简化结算手续，降低管理成本，鼓励服务方降低经营成本，鼓励服务方有效利用卫生资源。
缺点：可能导致减少应提供的服务，降低质量。可能增加投诉，需要加大监控力度。影响结算因素较多，尤其对通货膨胀率难以准确计算，从而影响结算。
直接结算法——是指由保障或者保险部门通过国有资产转移或者购买，独立经营医院，直接结算。
优点：直接控制费用支出，直接提供服务，操作简单，减少流通环节，如不计药品批零差价，从而降低费用支出。防治结合，从体制和利益上统一。服务方收入稳定，发展有保证。
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缺点：可能形成服务垄断，影响非保险定点医院发挥作用。保险部门要承担医院维持和发展的费用，还须参与医院管理，增加管理成本。
点数结算法——是指对每一个服务项目或者单元(门诊人次和住院床日)确定“点数”，结算时，以总费用除以总拨款额，求得“点数值”，再乘以总点数，求得实际可得的费用。
优点：可控制总支出，鼓励服务方提高“点数值”(服务量与“点数值”成反比)。
缺点：界定“点数”相当繁杂，诱导提供成本低、点数高的服务，诱发不平等竞争，严谨的单位易吃亏。
以上各种结算方法中，风险度与服务量的关系，按照项目结算法→服务单元结算法→病种结算法→人头结算法→总额预算结算法的顺序，其服务量由多到少，风险也由大到小。同时，后付制与服务方的利益成正比，预付制则与服务方的利益成反比。
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结算办法的选择，从微观上设想，门诊在消费者择优选点的前提下，采用按人头结算办法，尤其适用于企业、街道、基层医疗单位，有利于发挥其卫生保健作用，有利于服务机构之间的竞争。住院在投保者择优选点的前提下，对诊断易明确、治疗可规范的疾病，可采用按病种结算，对一般疾病采用按服务单元结算，对特殊检查治疗才用项目服务结算法。一些企业医院或者公费医疗医院，门诊部可采取直接结算法。对公立医院，由于固定资产国有，又给予定项补助，可采取总额预算结算法。
从宏观上设想，在筹资总量一定的情况下，提取管理费和风险金后，对门诊和住院自负部分，可按照年龄等风险因素，按人头分配一定量到个人账户，由个人支配。
结算办法牵动着各方利益，医保专家建议各地应制订相应的配套措施，外部的如区域卫生规划、价格、补偿机制等，内部的如制订出入预案标准、诊断标准、治愈标准、诊疗常规、基本药物目录、新技术评断标准等。, http://www.100md.com(魏赟 采访整理)