慎思我们的诊疗决策——关于COURAGE研究结果的思考
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COURAGE研究结果显示,对于稳定性心绞痛患者,PCI+强化药物治疗与单纯强化药物治疗相比,在降低死亡、心肌梗死和其他主要心血管事件的发生风险方面没有显著差异。毫无疑问,该结果对日益蓬勃发展的介入治疗是个巨大冲击,同时也使每一位心内科医师开始审慎地思考如何为患者选择最佳治疗方案。
思考1 全身性治疗
动脉粥样硬化是长期逐渐形成的全身性疾病,必须应用全身性治疗方法,即在改善生活方式的基础上给予理想药物治疗是解决问题的关键。
冠心病治疗大致可概括为生活方式治疗、药物治疗和介入治疗三个层面。
改善生活方式是预防与控制疾病发生发展的基础。任由危险因素肆无忌惮地发展,大谈“最佳方案”、“高新技术”是徒劳的,结果只能是病情不断反复。
全面合理的药物治疗是核心。已经有多项研究证实了阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等药物在冠心病治疗中的地位。单纯进行全面合理的药物治疗,可以改善心肌供血,降低心肌耗氧量,进一步稳定斑块,从而减轻心绞痛症状,实现改善预后、预防心肌梗死和死亡的目的。
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自古以来,正确治疗疾病的途径是将病人作为一个整体来对待,预防或减慢疾病的进展是治疗的最终目的,而不是简单地切换修补器官、解决局部问题。在介入治疗迅猛发展的今天,更应强调针对全身的综合性治疗,尤其心血管病这种与多种危险因素相关的疾病更应如此。
思考2 介入治疗
介入治疗能够迅速解决局部狭窄、缓解症状,但无法改变动脉粥样硬化的发生发展。
PCI在心血管病治疗中起着不可替代的作用,尤其在抢救心梗等急症时更具优势,能够立竿见影地解除狭窄,减轻症状,迅速缓解高危状态。而且无需开胸手术,患者痛苦少、风险小、术后恢复快,在冠心病治疗中的应用日益普及。但PCI也有其局限性,只能解决冠脉病变最严重的局部问题, 而解决了一处病变,还会有其他部位的问题出现,医生的职责不是仅缓解心绞痛等症状,也不是只单纯解决局部问题,更重要的是去思索其发生机制(斑块形成),从而切断源头。否则,治其标而忽略本,疗效也不会持久稳定。
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COURAGE研究也说明了这一点,其入选患者有明显冠状动脉狭窄,临床上表现为典型心绞痛症状,通过PCI解除这种狭窄,可能只会使心绞痛症状很快缓解(早期PCI组与药物治疗组相比心绞痛发生率略低),但对预后却影响不大(两组死亡和心梗的发生率相似),而患者将面临术后支架内再狭窄、血栓形成等危险及昂贵的医疗费用。
思考3 胸痛≠支架
可放可不放的支架,优先选择不放,加强药物治疗后再评估,给患者以药物治疗和改变生活方式的机会,争取稳定斑块或逆转斑块,减少或延后支架的置入。
当前在稳定性心绞痛的血管重建方面存在不少误区,如对轻度或临界性狭窄病变,不做功能检查,不论是否有缺血的症状和证据,一律置入支架。介入治疗确让医生和患者多了一种选择,但如被滥用,也会使患者对医疗行为产生质疑。因此,PCI应严格选择适应证,如某些严重左主干病变、前降支近端病变、不稳定斑块、急性冠脉综合征等应考虑积极行PCI,同时给予强化药物治疗。
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“胸痛=冠心病=支架”这个简单的等式现象一定要杜绝,不顾患者的基本状态而去简单地处理问题,可能会忽视了基础病变(如癌症化疗期、严重贫血、多器官疾病、出血倾向等),只考虑患者有胸痛,轻易决定冠造,继而行PCI,单纯为控制症状而酿成大错,反而致基础病变恶化,病情更加复杂,这也是医生诊治疾病的大忌!
一份统计资料显示,2001年我国行心血管介入治疗的患者人数不足2万,而2006年已经逾越10万人次。是否这些患者都应该行PCI?COURAGE 研究证明,对稳定性心绞痛患者,尤其是临界狭窄病变,药物治疗既可以减轻患者的经济负担,其效果也比较理想,病人也容易接受。但现实是,有部分处于稳定状态的患者被置入了支架。如果药物治疗可以达到同样的效果,为什么一定要做手术呢?
COURAGE研究的主要研究者Boden教授指出,强化药物治疗不难坚持,而且这是每一位医生对其所有病人应该做到的事情,除非医生没有信心。
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作为一名医生,我们不应把简单地修复局部病变视为己任,而要不断思索改善全身综合状态的方法,提高患者的生活质量,达到延长寿命的目的。
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COURAGE研究简介
COURAGE研究共入选美国、加拿大两国50家医院的2287例患者,95%的患者有心肌缺血的客观证据,2/3患者为多支血管病变。
患者随机分为药物+PCI组及单纯药物治疗组,平均随访4.6年。结果显示,死亡或心肌梗死的发生率在两组之间无显著差异,因急性冠脉综合征再住院率也无显著差异。随访早期(1-3年)PCI组的心绞痛发生率显著下降,但至随访终点,两组心绞痛发生率均下降,差异无显著性。(N Engl J Med 2007, 356:1503)
据美国《华尔街日报》报道,美国4月份的冠脉支架置入率较3月份降低了10%。专家认为,这是COURAGE研究导致的直接后果。COURAGE研究对介入治疗到底会带来怎样的冲击?本报特邀介入及非介入专家对此进行评论。, 百拇医药