抗高血压治疗新策略:选择降压药物需综合评估药物多重益处
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高血压进展要经历10~50年,分三个阶段。第一阶段血压开始升高,可能出现代谢紊乱(血糖和血脂异常)。第二阶段逐渐出现靶器官损伤(LVH、房颤、血管结构变化和蛋白尿等),但尚无临床症状。第三阶段则出现各种临床事件(冠心病、卒中、肾脏疾病甚至死亡)。随着高血压进展,脏器损伤越来越严重,治疗也更加困难。
2006年英国临床优化研究所(NICE)临床指南推荐:高血压治疗目标因人而异。对于老年患者,治疗目标主要是预防各种临床事件。对于年轻患者,治疗目标是预防疾病进展,使结构损伤得到逆转。
因此在选择降压药物时,除了关注降压疗效外应综合考虑多种因素:①药物对临床硬终点(死亡、心梗和卒中)的影响;② 药物对靶器官结构改变的影响(中间终点),因为这些中间终点最终会预测临床硬终点的发生;③药物对代谢紊乱的影响。以此为基点审视各种降压药物不难看出,科素亚/海捷亚不仅强效降压,在靶器官保护以及协同控制代谢异常方面均表现出色,可全面降低心血管危险,是高血压单药和联合治疗的基础用药。
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科素亚/海捷亚:强效降压证据确凿
要达到降低高血压患者心血管危险的目标,有效降低血压至关重要。对61项研究荟萃分析显示,收缩压每降低2 mmHg,缺血性心脏病死亡危险降低7%,卒中危险降低10%。
科素亚/海捷亚降压疗效已被各种随机对照研究证实,能满足临床良好控制血压的需要。
LIFE研究中,氯沙坦50 mg单药治疗8周,血压降低22.7/11.4 mmHg,16周调整至氯沙坦50 mg+HCTZ 12.5 mg(海捷亚)治疗,血压降低24.3/11.9 mmHg(图2)。Oparil和Volpe等牵头的多中心随机对照双盲研究也证实,无论原发性高血压还是ISH,1片海捷亚降压疗效相当于2片氨氯地平或硝苯地平控释片。各项临床试验都一致支持科素亚/海捷亚作为高血压单药或联合治疗的基础药物。
科素亚/海捷亚:超越降压之外全面降低临床硬终点和中间终点发生率
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越来越多的证据表明,靶器官损伤的标志物对预测高血压患者临床事件风险有重要价值,这些标志物包括LVH、房颤和血管重构等,及时识别早期靶器官损伤并进行合理的早期干预,患者预后更好。荟萃分析354项临床试验显示,6大类抗高血压药物降压疗效相似,但不同药物对临床硬终点和中间终点的作用却有差异。科素亚/海捷亚与其他抗高血压药物相比,在同等降压基础上,不仅进一步有效降低脑卒中等临床硬终点发生率,而且更显著地降低LVH、房颤及血管结构异常等中间终点发生率。
1. 预防脑卒中
LIFE研究中,与阿替洛尔相比,在同等降压基础上,科索亚进一步降低脑卒中危险达25%。亚组分析显示,科素亚一致性地降低了糖尿病、ISH、房颤和无血管病亚组患者脑卒中危险。科素亚是唯一经随机对照临床研究证实,与另一种活性抗高血压药物相比在降压疗效相似的情况下更有效降低脑卒中危险的ARB。由于LIFE研究中科素亚组和阿替洛尔组使用HCTZ 12.5 mg的患者比例相当,因此科素亚超越降压以外降低脑卒中危险的独特作用可类推到海捷亚。目前科素亚/海捷亚是唯一经FDA批准具有预防高血压伴LVH患者脑卒中适应证的降压药物。
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2. 逆转心脏结构重塑 改善心血管预后
LIFE研究表明,科素亚/海捷亚对高血压患者心室结构和几何学具有有益作用,并首次证明逆转LVH可显著改善患者心血管事件的预后。心电图和超声心动图检查均显示,科素亚降低LVH优于阿替洛尔。研究结束时2/3的LVH患者心室重量恢复正常,特别是心室向心性肥厚或重塑发生率大幅度降低,而向心性LVH的心血管危险比离心性LVH高。
在LIFE研究中,LVH消退者心血管死亡危险降低42%,全因死亡率降低64%,表明LVH消退或逆转对心血管预后有显著改善作用。与持续存在LVH的患者相比,LVH减轻者慢性心衰发生率降低数倍。由此提示,科素亚通过逆转LVH改善心血管预后。
3. 改善心脏节律重塑,预防新发和(或)复发房颤
房颤对心血管预后有显著影响。有房颤的高血压患者,脑卒中危险增加4倍。LIFE 研究显示,科素亚与阿替洛尔降压疗效相似,但科素亚进一步降低新发房颤危险达33%。Fogari等报告,科素亚和氨氯地平,降压疗效相似,但科素亚可更有效地预防房颤复发。随着剂量增加,科素亚组房颤复发率进一步降低。LIFE亚组研究显示,科素亚比阿替洛尔更有效降低新发房颤患者心血管复合事件危险达40%,降低卒中危险达51%。提示科素亚可通过预防新发房颤改善心血管预后。
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4. 改善血管结构和功能
颈动脉结构变化是脑卒中的预测指标。LIFE 研究中,科素亚治疗3年后,患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)与基线值相比减少7.9%,显著优于阿替洛尔。Tedesco等对比了科素亚、氨氯地平、依那普利和卡维地洛4种降压药,科素亚不仅降低LVMI(左室肥厚重量指数)的作用优于其他3种药物,而且只有科素亚减少了IMT。
科素亚/海捷亚:协同控制代谢异常全面降低心血管危险
高血压患者常伴有血糖及血脂等代谢异常,高血压合并代谢异常是心血管和肾脏等靶器官损伤的早期标志,预示心血管疾病发生和死亡危险增加。合并代谢综合征的高血压患者心血管事件发生率几乎是无代谢综合征者的2倍。因此,控制心血管危险因素的现代概念是联合协同控制多种心血管危险因素,或在控制某一种危险因素时尽可能减少其他危险因素。
1. 科素亚改善胰岛素抵抗,干预多种代谢异常引起心血管事件的共同通路
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研究提示,高血压、肾素血管紧张素系统(RAS)与代谢综合征之间存在复杂的交互关系。最新荟萃分析显示,6大类降压药物中ARB预防高血压患者新发糖尿病最有效。LIFE研究显示,科素亚使新发糖尿病危险显著降低25%。科素亚作为降压药,虽然无法通过直接降低血脂,控制体重而改善代谢异常,但可通过改善胰岛素抵抗,干预多种代谢异常引起心血管事件的共同通路,在伴代谢紊乱的高血压治疗中占有重要地位。
科素亚可逆转外周血管结构重塑,增加胰岛素敏感性。LIFE亚组分析显示,科素亚降低了高血压患者的前臂血管阻力(与胰岛素敏感性负相关)。科素亚还通过改善胰岛β细胞功能促进胰岛素分泌。高血压伴2型糖尿病肾病患者接受科素亚治疗后,胰岛素敏感指数增高。高血压伴高胆固醇血症患者接受科素亚治疗后,脂联素水平(与胰岛素抵抗负相关)和胰岛素敏感性定量指数均增高。另外,科素亚还通过改善内皮功能障碍,抑制炎症反应来增加胰岛素敏感性。
2. 科素亚具有独特的降尿酸和抑制血小板聚集作用
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氯沙坦在体内有两种代谢产物:EXP3179和EXP3174。氯沙坦母体不仅有阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的作用,而且可以促进尿酸排泄。EXP3174对AngⅡ的阻断作用是氯沙坦母体的15~20倍,EXP3179对AT1受体的阻断作用很弱,但具有与阻断 AngⅡ无关的抑制TXA2诱导的血小板聚集和抗动脉粥样硬化作用(图3)。因此科素亚抑制血小板聚集和降低尿酸作用是阻断AT1受体之外的益处,这些作用是其他ARB不具备的。LIFE 研究显示,科素亚较阿替洛尔更有效降低心血管事件的益处29%可用科素亚更显著降低血清尿酸水平来解释。科素亚降低脑卒中的独特作用也部分归因于其抑制血小板聚集的特性。
总之,高血压在不断进展过程中会逐渐损伤靶器官,值得重视的是心脏、血管、肾脏结构的改变以及代谢异常往往发生较早。毋庸置疑,有效控制血压对高血压治疗至关重要,同时还要关注靶器官损伤的转归和心血管事件的预防。现有循证医学证据非常明确地肯定了ARB特别是科素亚/海捷亚在有效控制血压的同时可保护靶器官并协同控制代谢异常。这就是指南中将ARB作为所有高血压患者起始治疗的原因。
编后
高血压治疗的首要目标是有效降压,但最终目的是最大程度地降低心血管疾病发生和死亡危险。ARB类降压药物中的代表药物科素亚降压疗效确切,其固定复方制剂海捷亚强效降压的同时,改善患者依从性,显著提高血压控制率。此外科素亚/海捷亚还具有超越降压以外的靶器官保护作用,并可协同控制多种代谢异常,全面降低心血管危险,是高血压单药和联合治疗的基础用药。, 百拇医药