锁骨远端骨折的治疗
锁骨远端骨折发生在锥形韧带的外侧,在临床中并不少见,约占锁骨骨折的12%~15%。Neer在治疗过程中发现锁骨远端骨折的不愈合率明显高于中段骨折,并根据骨折的位置将其分为3型,其中Ⅱ型骨折的特点是喙锁韧带从近骨折端撕脱,通常需要手术治疗。据此,Rockwood又将NeerⅡ型分为ⅡA型和ⅡB型。随后Craig锁骨骨折分型中的第2型与NeerⅡ型的描述完全一致,并增加了另外两型。对于移位轻微的锁骨远端骨折通常采用保守治疗,目前认为只需颈腕吊带制动即可,预后良好。但对于移位不稳定型锁骨远端骨折的治疗仍然存在争议。
经肩峰克氏针内固定术由于克氏针在固定骨折的同时对肩锁关节会造成一定的损伤,因此晚期会出现肩锁关节炎症状。最近有报告称,不经肩锁关节的克氏针内固定法效果良好,但我们对此经验甚少,而且克氏针固定术后一旦发生内固定物移位,有可能产生严重的并发症。为了减少克氏针移位,有学者在术中同时进行张力带固定,但仍有移位发生。
喙锁螺钉固定术所提供的内固定物强度是目前各种方法中最高的,但必须保证喙突上方锁骨骨质的完整,且需进行双皮质固定,否则强度明显下降,而且喙锁螺钉和克氏针都存在二次手术取出的问题。
骨折端钢丝环扎术虽然不存在二次手术取出的问题,但其适应证比较局限,只能用于长斜形骨折的固定。同样,T形钢板的应用也有其局限性,必须在远骨折端能够进行4层皮质固定时才能达到可靠的固定强度,但通常锁骨远折段的长度有限。
近年来在欧洲肩锁钩状钢板被大量用于治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折,国内也有报告,但仍然存在肩锁关节损伤和手术剥离大的缺点,有不少患者需要二次手术取出内固定。带联合腱喙突尖移位重建喙锁韧带术是将动力组织移位到锁骨重建喙锁韧带,虽然可使骨折复位,但肌肉收缩可能产生骨折端微动,这是否会影响骨折的愈合尚不清楚,目前不主张用动力化结构重建静力结构。
使用各种高强度不可吸收缝线或缝合锚临时重建喙锁韧带亦是骨折固定的一种选择。需要手术治疗的锁骨远端骨折多数是CraigⅡ型和 V型骨折。Craig V型喙锁韧带完整的撕脱骨折,喙锁间隙缩小,喙锁韧带作用丧失,因此同样需要重建喙锁间隙。通过缝合锚钉尾线与锁骨近折端的固定来达到喙锁间隙的临时固定,从而达到骨折端的复位和稳定。术中同时进行骨折端的缝线环扎更可进一步加强折端的稳定性。缝合锚是一种末端带尾线的内固定物,体积小,手术中可以完全埋入喙突骨质,无需二次手术取出,而且没有肩锁关节损伤之虞。
Harris发现,缝合锚的强度与完整的喙锁韧带相近,但其刚度小于正常喙锁韧带30%。Motamedi发现,聚合编织线与正常喙锁韧带的强度和刚度相近,因此可以预见缝合锚的强度足以支持喙锁韧带断裂的锁骨远端骨折的复位并保持其稳定性。术中无需暴露及损伤肩锁关节,因此骨折愈合后完整的肩锁韧带可帮助维持锁骨的稳定性,并且不会出现术后肩锁关节疼痛症状,术后进行积极的康复锻炼可尽快恢复日常生活和工作。
我们认为,对于伴有喙锁韧带损伤的未涉及肩锁关节面的锁骨远端骨折,缝合锚经锁骨固定重建喙锁韧带加骨折端缝合固定术可有效复位骨折,并可获得骨折端稳定,达到骨折愈合的目的,配合康复锻炼,肩关节功能可恢复原有的运动水平,而且手术时间短,术后并发症少。如果原始损伤时骨折移位较重,必须同时行骨折端可吸收线或不可吸收线的张力带缝合或环扎术,以加强稳定性。术中应仔细修复三角斜方肌筋膜,恢复其动力稳定作用。, http://www.100md.com
经肩峰克氏针内固定术由于克氏针在固定骨折的同时对肩锁关节会造成一定的损伤,因此晚期会出现肩锁关节炎症状。最近有报告称,不经肩锁关节的克氏针内固定法效果良好,但我们对此经验甚少,而且克氏针固定术后一旦发生内固定物移位,有可能产生严重的并发症。为了减少克氏针移位,有学者在术中同时进行张力带固定,但仍有移位发生。
喙锁螺钉固定术所提供的内固定物强度是目前各种方法中最高的,但必须保证喙突上方锁骨骨质的完整,且需进行双皮质固定,否则强度明显下降,而且喙锁螺钉和克氏针都存在二次手术取出的问题。
骨折端钢丝环扎术虽然不存在二次手术取出的问题,但其适应证比较局限,只能用于长斜形骨折的固定。同样,T形钢板的应用也有其局限性,必须在远骨折端能够进行4层皮质固定时才能达到可靠的固定强度,但通常锁骨远折段的长度有限。
近年来在欧洲肩锁钩状钢板被大量用于治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折,国内也有报告,但仍然存在肩锁关节损伤和手术剥离大的缺点,有不少患者需要二次手术取出内固定。带联合腱喙突尖移位重建喙锁韧带术是将动力组织移位到锁骨重建喙锁韧带,虽然可使骨折复位,但肌肉收缩可能产生骨折端微动,这是否会影响骨折的愈合尚不清楚,目前不主张用动力化结构重建静力结构。
使用各种高强度不可吸收缝线或缝合锚临时重建喙锁韧带亦是骨折固定的一种选择。需要手术治疗的锁骨远端骨折多数是CraigⅡ型和 V型骨折。Craig V型喙锁韧带完整的撕脱骨折,喙锁间隙缩小,喙锁韧带作用丧失,因此同样需要重建喙锁间隙。通过缝合锚钉尾线与锁骨近折端的固定来达到喙锁间隙的临时固定,从而达到骨折端的复位和稳定。术中同时进行骨折端的缝线环扎更可进一步加强折端的稳定性。缝合锚是一种末端带尾线的内固定物,体积小,手术中可以完全埋入喙突骨质,无需二次手术取出,而且没有肩锁关节损伤之虞。
Harris发现,缝合锚的强度与完整的喙锁韧带相近,但其刚度小于正常喙锁韧带30%。Motamedi发现,聚合编织线与正常喙锁韧带的强度和刚度相近,因此可以预见缝合锚的强度足以支持喙锁韧带断裂的锁骨远端骨折的复位并保持其稳定性。术中无需暴露及损伤肩锁关节,因此骨折愈合后完整的肩锁韧带可帮助维持锁骨的稳定性,并且不会出现术后肩锁关节疼痛症状,术后进行积极的康复锻炼可尽快恢复日常生活和工作。
我们认为,对于伴有喙锁韧带损伤的未涉及肩锁关节面的锁骨远端骨折,缝合锚经锁骨固定重建喙锁韧带加骨折端缝合固定术可有效复位骨折,并可获得骨折端稳定,达到骨折愈合的目的,配合康复锻炼,肩关节功能可恢复原有的运动水平,而且手术时间短,术后并发症少。如果原始损伤时骨折移位较重,必须同时行骨折端可吸收线或不可吸收线的张力带缝合或环扎术,以加强稳定性。术中应仔细修复三角斜方肌筋膜,恢复其动力稳定作用。, http://www.100md.com