心病双治方为大健康
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随着科学的进步，随着人们对疾病本身的认识，所谓健康的概念，在医学界已经有了深入人心的崭新认识。单纯的躯体功能良好，并不是健康的全部，一个人的精神状态和社会功能的完好，理论上已经成为与躯体功能同等重要的指标，这才符合真正的生理-心理-社会医学模式的发展方向。
当然，理论上的重要并不代表现实中的重视，在医生的诊疗过程中，一般只专注于寻找症状、表现、药物、康复之间的关系，而往往在不经意间忽略了心理问题的存在。
今年4月份，我国著名心血管专家胡大一教授主持的“双心”门诊揭牌仪式在京举行，此举在业内引起了广泛关注。广州和上海一些大型综合医院也陆续传出消息，“双心”门诊进入紧锣密鼓的筹备阶段。
更要重视“大心脏”健康
最近这两个月，煤炭总医院心脏中心主任邹阳春一直都在围着“双心”门诊转，从酝酿到筹备再到正式看诊，邹阳春事无巨细，一心扑到这上面。
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“累点没有啥，这很有意义，能给全国同行开条路，值!”约了几次，记者终于接通了邹阳春的电话，采访前20分钟，他刚为一个患者做完介入手术，得知记者对“双心”门诊很是关注，他顿时提高了嗓门说。
老陈今年58岁，一个来自河南的男性患者，去年心梗后半个月在当地做了冠状动脉造影，结果提示有3条血管病变，当地医生给了他各种的治疗建议包括介入、搭桥，使得他不仅老是担心自己的病哪天会恶化加重，还因不知采取何种治疗方法较好而烦恼，后来还是因为慕胡大一教授的大名而来到煤炭总医院。胡大一教授详细了解老陈的病史后，仔细进行一番体格检查后，对患者的冠状动脉造影结果进行分析，并对他把病情作了细心的讲解，最后告诉老陈，只要加强药物治疗就够了，不要有太多的心理负担。
在胡大一教授的治疗指导下，煤炭医院心脏中心的心内科医生和心理医生联合为老陈制订了一套经济实惠的治疗方案，与以往相比，这套方案多了抗抑郁和抗焦虑的药物治疗。不到几天，眼看着老陈的恐惧心理逐渐消除，医生们也如释重负，第三天，老陈便带着一些普通的药物回家了。
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半个月前，一个年纪稍轻的男性患者，整天诉说胸痛不适，自己又看了些相关书籍，结果越看自己越像得了心脏病，而且还是非常严重的那种!于是四处求医吃药打针都没效果，到最后发展到饮食起居都成问题了，甚至想到自杀来解脱。几天前，这个患者从北京当地媒体的报道中知道了煤炭总医院的“双心”门诊，通过心脏中心的专家耐心地对他的病情进行解释后，病人对病情有了充分的了解，对治疗也有了充足的信心，短短一个星期，病人的精神面貌大为改观，像换了个人似的。
“双心”门诊受到同行关注
广东省人民医院老年医学研究所所长耿庆山介绍，由于目前大多数心内科医生既不关心病人的心理状况，也缺乏心理问题的基本识别技术，这就造成尽管焦虑障碍、抑郁障碍在心血管疾病患者中频繁发生，却常被漏诊。
上海精神卫生中心谢斌教授告诉记者，在其一项调查中显示，70%内科病人合并有不同程度的心理问题，即使到一些大型综合医院里就诊，心理问题的检出率也只有10%。谢斌认为，这与临床医生所掌握的精神卫生诊疗知识多寡有着密切关系。
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“我们正在着手准备与心内科配合，医务科已经制订了相关计划。”暨南大学附属第一医院精神心理科主任潘集阳告诉记者，也就在最近，他们将加大与心内科的沟通和业务交流力度。潘集阳主任认为，实际上作为大型综合医院的精神心理科，他们一直都与其它临床科室都保持着业务联系，也早已开展院内会诊和转诊业务，一直负责处理住院患者的心理健康问题。“‘双心’门诊这个概念要单独提出来，积极的意义就在于提醒广大医务工作者、尤其是心内科医生对患者心理因素的重视。”潘集阳主任认为。
探讨“双心”共病机制
有研究表明，心肌梗死病人住院期间，约67%有情绪障碍，42%有焦虑，29%有抑郁。在冠心病病房中的病人约33%请过精神科医生会诊，理由依次为：焦虑、抑郁、行为异常、敌意、谵妄、对症状的功能性影响、家庭干扰、睡眠障碍、征求用药意见等。
据记者了解，精神卫生专家习惯把心脏称为“焦虑的专门器官”，心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知，有学者研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过β-肾上腺素能机制；但在体验、甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓。这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感神经活动。
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煤炭总医院心脏中心主任邹阳春认为，随着医学的进步、社会的发展，社会功能与结构变得日益复杂化，我们每个人都在不同层次和不同程度上承受着来自各方面的种种压力，正常人如此，心血管病人更是如此!这些病人都或多或少地存在这样或那样的心理障碍，只是有或轻或重的区别而已!因此，几乎所有的心血管病患者都可以从“双心”门诊中获益，从而使他们从终日诚惶诚恐、担惊受怕中解放出来。
广东省人民医院老年医学研究所所长耿庆山指出，临床上40%~50%的病人属于“假病”，病症不是来自身体而是由心理问题造成，临床上不少病人出现的胸闷气短、心绞痛等症状实为焦虑、惊恐所致。
“‘双心’门诊有两位医生，由心脏科医师与熟悉心理疏导的心理医生联合坐诊，并不需要成立单独的科室，多数情况下心理医生处于辅助地位。”作为“双心”门诊的创办人，邹阳春主任介绍说，在刚成立的“双心”门诊里，心血管医师负责筛检病人，心理医生则进一步明确诊断，并给予适当的心理与药物干预。“虽然目前国内尚无‘双心’病房模式，但随着对‘双心’医疗模式认识的加深，相信在不久将来会在心血管病房配备心理医生这个岗位。”邹阳春主任认为，“双心”门诊其实不需要单独成立科室，也不是新的医学学科，而是心内科和心理学互相联合和渗透的平台，最终是强化心血管医生对心血管病合并心理疾病的认识与意识。
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软硬件配备 打造“双保险”
那么，究竟什么样的医院适合开展“双心”门诊？而“双心”门诊如何运转又比较合理呢？又如何评价其成败呢？
“我采取的方法是，心血管病专家与精神心理科专家共同为患者诊疗。”邹阳春认为，这种方法可避免当今临床医学中经常见到的“头痛医头，脚痛医脚”的“铁路警察”模式，让病人充分享受“一站式”医疗服务带来的便利与效益。
对于这种诊疗模式，按胡大一教授的说法是，目前有精神心理的专科医院，综合医院也确有心理门诊，他也曾想把在心内科就医的有精神心理问题的患者转给这些机构，也就解决这些问题了。但事实上并不如此，为什么这样说呢？
据胡大一教授观察，一些本无器质性心脏病的患者，如无心血管危险因素的中年女性，发现有心电图ST-T波改变，和(或)发生胸痛、胸闷症状，她们首先担心的是心脏问题，而去心内科就诊，很少会去心理门诊或精神心理专科医院就医。即使被转到专科门诊或医院，专科的精神心理医生也难以根据心电图改变或室性早搏的指征给患者一个满意的解释和结论。
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“一些有明确的、甚至严重心脏病患者(如心肌梗死后)伴有精神心理问题，大多数不愿在心内、精神心理两科都看病。”在胡大一教授看来，来心内科就医的患者的精神心理疾患大多为轻中度，患者数量大，现在的精神心理专科医院或心理门诊难以应对这种需求。
“心内科的医护人员习惯于传统的单纯生物医学模式，对来就医的患者的精神心理问题一是不关注，二是缺乏识别这些精神心理问题的基本知识和技能。”邹阳春认为，在这种全新医疗服务模式实施和推广过程中，他们明显看到患者对医生和医院的服务满意度提高，医患关系更为和谐，很多参与“双心”服务的研究生和年轻医生都感到一种心灵的震撼，感觉到或找到了选择医生职业的神圣。一旦形成了这种氛围和模式，来院实习和学习的医学生、进修医生们都会受到潜移默化的影响，改变对医学的理念，树立大健康的概念。
“这种模式无疑是最理想的，但是，是否具有推广价值，我认为未必。”潘集阳主任认为，并不是所有的三级医院都有精神心理科，有的医院即使有精神心理科，但是大多数也是门诊，没有相应的病房，技术力量薄弱，如果让精神科和心内科医生一起为患者诊疗不现实。关键是让心内科医生提高精神心理的意识，并掌握一定的心理疾病筛查的基础方法。”潘主任认为，现在可以尝试在医学院校的附属医院开展“双心”门诊，首先这些医院科室健全，而且各科的人员配置到位，有人力投入到“双心”治疗工作中去；其次，这些有教学任务的医院通过这一崭新的诊疗模式开拓心内科进修医生的视野和思路。
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“2002年下半年，上海市卫生局规定非精神科的医务人员要参加精神卫生知识的培训，目的是让医务人员掌握精神心理疾病的识别率和筛查技巧，以及时发现并及时转诊，不要耽误病情。”谢斌教授认为，中国人总是不习惯表达自己心理方面的感受，而习惯把心理感受转换成可以感知的躯体症状表达出来，所以，让患者主动找心理医生咨询并不现实，因此，提高非精神科医务人员的精神卫生知识，也是必要的。
名词解释
“双心”门诊
“双心”门诊是指在心内科的同一诊室、同一次查房或会诊中，由心内科医生和精神心理医生一起面对患者，一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。其目的是构建重视身心全面健康的氛围，和实行身心全面服务的人性化、理性化医疗模式，力求在心内科的日常医疗实践中解决这些患者的精神心理创伤。
记者手记
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先行尤可敬
模仿须慎行
■刘景峰
躯体、心理以及社会功能，是衡量当今人们是否健康的三大基本标准，这是胡大一教授提出和力行“双心”门诊的前提。胡教授已经在他的言论里阐明在心内科专业之外，为患者实施传统方式上的心理治疗是多么不容易的事，首先就是患者潜意识的抵触与不配合。事实上，2000年开始，胡大一教授就在北京军区总医院创建了“双心”门诊，双管齐下为患者解除病痛。
如今，这一诊疗模式被“克隆”到煤炭总医院与北京市垂杨柳医院，煤炭总医院心脏中心主任告诉记者，“双心”门诊开诊以来接待了来自全国各地慕名前来就医许多心脏病患者，病人都是满怀希望而来，但确实也是满意而归。但如何看待“双心”门诊，我们还真要仔细探讨一番。
首先看看胡大一教授和煤炭总医院心脏外科，胡大一教授的盛名自不必说，他说话的分量无论是在业内还是在患者跟前，都有着举足轻重的作用，从某种意义上说，那对患者就是有效的心理治疗。而团结在胡大一教授身边的，也是一个以心脏病为治疗对象的出色团队，更不用说还有专门为心脏病患者服务的心理医生，比如，煤炭总医院心脏中心，依靠目前的技术力量，完全可以驾轻就熟地开展这项业务。
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如果说，一定要坚持心内科和心理医生共同为患者治疗的话，目前在很多医院是做不到的，而且，即使勉强开展了，效果也不一定好。比如，某一个病人心脏动过手术，而且某个部位换成了人工器械的，在多数情况下，患者同时有心理问题的。那么，让心理医生为这样的患者做心理治疗会有多大用处呢？笔者认为，疗效并不大。为什么？在这种情况下，患者最希望听到的是当初给他主刀的医生声音，严重与否，怎么用药，怎么饮食；主刀医生的建议或警告，对其方有明显的作用。当然，这个时候，心理医生再介入到治疗中来，针对性采取心理治疗方法，效果会更加明显。
在采访中，也有的医生认为，对慢性病患者的心理调理，可以放在社区进行，这种想法固然好，如果真的能在社区设置心理咨询岗位的话，一些肤浅的心理问题还真的能得到治疗。问题就是，在全国范围内，非精神科医务人员并没有得到精神卫生知识的继续教育，无论是民间还是官方，都没有大面积地普及这方面的知识。如果单独设立这样的工作岗位，又会遭遇到人才的瓶颈，首先是人才数量的瓶颈，其次是人才素质的瓶颈。
说到底，在个别心脏专科实力强的医院或在心脏专科医院开展“双心”门诊，将起到填补空白的好事，但是，如果不量力而行去盲目模仿的话，那就会捉襟见肘了。, 百拇医药