处方不合理，该如何应对？
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话题背景
一位药师的困惑：
以前医院药师的任务是照方发药，对医师处方的审核、评估，安全用药指导等做得比较少。碰到医师不合理的处方，只要医师在处方上签了名字，就可以放心地调配了。5月1日实施的《处方管理办法》(以下简称《办法》)让药师职能“升级”，药师不再是一个配药、发药的角色，更是一个为患者能有效、合理和安全用药的把关者了。但就在新《办法》实施前夕，我碰到了一张存在配伍禁忌的中草药处方。我找到开方的医师，给他说明了原因，要求他把处方改正过来，医师不高兴地说：“没有事的，我以前这样用过。”为了缓和当时的僵局，我只好要求医师在处方上签名，按处方调配了药品，并且报告了当班的负责人。
事情过后我越想越觉得当时的做法与《办法》的规定不符，我应该拒绝发药才是。新《办法》第三十六条规定，“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告”。
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话题讨论
以后再碰到不合理的处方，这位“困惑”的药师应该怎么办呢？处方经医师签字后是否可以发药？如果拒绝发药，又该如何向患者解释才能完美地解决问题呢？请大家给这位“困惑”的药师提供点小技巧吧。
话题提供：上海慈爱医院 王明顺
上海长海医院药学部 孙华君 副主任药师
提升自身素质，
掌握好沟通技巧
据笔者所知，这位“困惑”的药师对问题处方的做法是目前许多药师通行的做法。医生是医疗活动的主体，药学、护理、医技等职能部门是医疗活动的参与者，虽然不可或缺，但医疗过程中医生的中心地位是不容置疑的，我们药师是参与药物治疗过程、提供参考意见，但最终决定权在医生。自然，医疗结果的法律责任也主要由医生承担。
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新《办法》赋予了药师依据自己的专业知识进行处方审核、调配等权利和义务，医疗护理操作规程中也要求护师在用药前进行药物核查，这些法规的目的是从多环节保障病人用药的安全。药师、护师和医师这个医疗团队的共同服务对象是病人，护师发现问题会来找药师，药师发现问题会去找医生，这是非常自然的事情，出发点是良好的，关键是掌握好沟通技巧，才能达到预期效果。
这位药师当时的做法并无不妥。相反，我倒觉得我们药师在拒绝调配不合理处方时会显得理由不足。《办法》规定“药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂……”，那么，“严重不合理用药或者用药错误”如何界定，这就是学术问题了。除非是处方中毒性中药、麻醉性中药的用法用量不符合药典规定或者违反卫生行政部门规定的“用药错误”，我们可以明确地拒绝调配，但说到“严重不合理用药”就难以判定了，我们药师应当与医师共同讨论后才能决定。教科书的结论不能照搬，有时医师可能根据病人的病情故意利用“畏”和“反”调整某些方剂的药性。只有理解医师的用药意图，才能谈合理与否。
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至于医生常说的“我以前这样用过”等等，应在适当时候对其进行循证医学知识的教育，让其了解“个人经验”的局限性，不能成为“经验治疗”的依据。我们应当以丰富的材料事例来逐步改变医生的某些用药习惯。当然，药师也应该不断学习，掌握循证医学的最新进展。例如，某糖尿病病人的血脂指标并不高，但是处方中却出现了他汀类药物。我们不能说医生无适应证使用药物，可能医生依据的是最新的临床研究成果，合用他汀类药物预防糖尿病病人的心血管事件。因此，要判断处方“合理”不“合理”，我们药师必须先提升自身素质。
四川省人民医院药剂科 杨勇 临床药师
药师要做“有心人”
药师在进行处方调配的过程中会遇到各种各样的情况，需要药师沉着冷静，用自己掌握的知识去判断和处理，应该说没有什么绝对的技巧可言。对我们药师来说，做个“有心人”很重要，在心中要时刻记住：药师最重要的任务就是和临床医生一起为患者服务，保障患者的用药安全。
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做“有心人”，是指要关注处方中的一些“特别”之处，对有疑问的处方坚决不放过。
首先，对有确凿证据证明是错误使用药物的处方，应拒绝调配。比如，有的医生使用链霉素滴鼻液来治疗中耳炎，在医生看来，链霉素价格便宜，抗菌效果也不错，但药师更清楚链霉素耳毒性的不良反应，而且《抗菌药物临床应用指导原则》里也明确规定该药不能用于滴耳，因此，药师应坚决拒绝调配。
其次，对临床上经常用，但药品说明书中没有相应适应证药品的处方，应告知医生，做好患者的交代和解释工作。笔者单位就出现过用利他林注射液治疗顽固性呃逆的病例，患者当时症状得到有效控制，但后来因为其他原因住院治疗。其家属是个特别细心的人，他发现利他林是第一类精神药品，其说明书中没有提到治疗呃逆，而且其认为第一类精神药品会有很大的副作用，因此，他把家人这次住院的原因归结为医生乱用药。我们也查了许多权威的资料，都没有查到利他林有这个适应证，最后通过临床的科主任细心解释，患者及其家属才没有深究。从这个案例中，我们明白一个道理，有些习惯使用的处方，虽然是合理的，但不一定是合法的，因此在使用前如果能和患者沟通好，患者应该是能够理解的。
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第三，对于一些的确不影响疗效的用法，可以审核通过。比如，对于心内科常用的氯化钾缓释片，药品说明书建议“1～2片/次，2次/天”，但临床经常会出现“1～2片/次，3次/天”的处方。个中道理是：该药制成缓释片主要是为了减少氯化钾的胃肠道刺激，只要总剂量一样，分2次或3次服用对补钾作用不会有明确影响，因此这样的处方可以通过审核，但药师可以委婉地告知临床医生，最好按说明书使用。
广西梧州市人民医院药剂科 温冬华
用充足依据说话
为避免这位“困惑”药师所遇到的情况再度发生，可以尝试通过以下几个途径来解决：
首先，医院的管理层一定要重视《办法》的执行和实施。我们医院为更好地实施《办法》，医务科专门在院网上组织专题学习并考试，既加强了医师、药师处方管理的意识，又加深了医师、药师对各自权利和义务的认识。
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其次，审方是一项技术要求较高的工作，需要面对大量的临床药学、临床诊断方面的问题，如根据诊断审查用药方案的合理性，审查药物之间是否存在配伍禁忌等。药师必须加强业务学习，拓宽业务知识范围，把掌握的药学知识和医学知识有效地结合起来，努力提高审方水平。只有这样，才能在审方过程中及时、妥善地解决问题。
再次，药师发现存在用药不适宜的问题时，应告知处方医师，并请其确认或重新开具处方。如医师坚持己见，药师最好能找出充足的依据来增强说服力。例如，在药房配备《临床用药须知》、《新编药物学》、《药物联用禁忌手册》等具有权威性和法律效力的工具书，以便出现有用药争议的处方时有据可寻。当然，药师因自身知识结构的不均衡易在审方过程中发生偏差，此时，应该耐心、虚心地和处方医师探讨，更好地体现协作关系，而不是横加指责，引起医师的不满，导致医(师)药(师)关系恶化，难以开展进一步的临床药学工作。
广西梧州市人民医院药剂科 聂宗生
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医院领导应重视《办法》的实施
这位“困惑”药师的故事，相信许多药师都遭遇过吧。医师不高兴地说：“没有事的，我以前这样用过。”真的没事？其实有些伤害的结果是隐性的，潜在的副反应不“便于”追踪，但这句话就成了一些医生“开脱”的借口。
其实，目前的现状是，“药师发现严重不合理用药或者用药错误，及时告知处方医师，应当拒绝调剂”这个规定的实施还非常不理想；“并应当记录，按照有关规定报告”，也往往是“不了了之”，尴尬的不仅仅是药师，还不利于促进合理用药。
《处方管理办法》的实施应该得到医院领导的高度重视，促成医院药事管理部门实时监督。药师在遭遇不合理处方“困局”时，该如何“破冰”？笔者认为药师要不断更新知识，善于观察和总结，提高业务技术水平，这样就OK了。
河北医科大学第一医院药剂科 宋永朝
药师在患者面前应慎言
药品调剂直接关系到患者的用药安全和治疗效果，因此调剂工作中的审方、发药显得尤为重要。
作为在一线工作的药师，如果遇到不合理处方，最好通过电话先和医生沟通；然后，以适当的方式让患者回去找医生。切忌当着患者的面说处方怎么不合理等话语，也不要对患者说“你的处方有点问题，大夫让你回去一下”，这些都是忌语。药师可以说：“大夫让你回去一下，他忘记给你交待一些事情了。”如果遇到较真的患者，最好替患者亲自到医生那儿跑一趟。总之，不能把矛盾激化，这是处理此类事件的基本原则。当医生确定处方有问题，并修改和签字以后就可以发药了。, 百拇医药