评凌峰医生在救治刘海若中的作用
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2007年6月17日
王澄医生 2007年6月17日
听了《凤凰网》《非常道》何东对凌峰医生的采访，和读了《凤凰网》文字的部分。我不得不把我在新语丝6月14日发表的文章《凌峰医生是一个典型的中国式的外科医生》重新写一遍，因为这次《凤凰网》的文字比较即时报道要成熟，全面，剪除了夸张之词。所以有些新的内容要加进去，有些上次我写错的地方要改过来。
目录
一．刘海若的家属对英国医生的不信任引发了整个事件
二．凌峰对英国医生的猜忌是没有根据的
三．凌峰医生有什么法律资格去英国作同专业会诊 the second opinion？
四．刘海若从来就没有过脑死亡，英国医生的功劳大于凌峰
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五．危重病人长途转运是身为医生非常不负责任的决定
六．凌峰不知现代康复医学为何物
七．这是一个“不和谐”的范例
正文
一．刘海若的家属对英国医生的不信任引发了整个事件
（一）《凤凰网》谈到刘海若的家属对英国医生的不信任
何东：5年前当时接治她的医院叫伦敦皇家自由医院，一度曾经发出病危通知，当时我看国内的新闻，有人猜测她已经脑死亡。---
凌锋：---第三天的时候当地的医生就提出来，就是说会不会是有脑死亡，因为看两次手术完了以后都还没有什么改善，就想要做脑死亡鉴定，就想要做一个测试，也就是说把管子拔掉看一看她还有没有自主呼吸，还要做一下其他的测试，如果说已经发现她没有呼吸，或者是脑死亡的这种标准都出现的话，就准备把所有管子都拔掉了。当时她的母亲就坚决反对，尤其是她的姐夫，我觉得她姐夫和她姐姐在这里真是功不可没。
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何东：他们是大夫吗？
凌锋：他们不是，但是她姐夫曾经受过很重的车祸，完了以后躺了40天还是多少天，后来他慢慢恢复了，恢复到现在跟正常人差不多。但是她受伤以后他就知道这个受伤的过程有一个恢复的过程，而且他也很爱这个妹妹，所以他坚决不放弃，一直在跟医院说，只要她的心脏是跳的，只要她的手是暖的，我们就要。完了以后就不同意你去做这种测试，因为你的测试目的就是要放弃。
当时他也很会讲，也很会吵，英文又非常好，因为他是美国籍的，所以英文又非常好，弄得英国医生也没有办法，就反复问他，你为什么要做这个，难道是为了你们国家节省资源吗？所以那个医生也说不出什么特别多了。
就是因为那个时候在我没去之前，她姐姐就已经是对于英国已经非常非常不信任了，就是因为他们老是说要停这个，要停那个药物，就是说要测试要什么的，所以就觉得特不信任。他就和他弟弟两个人轮流24小时在旁边守着，小曼甚至到什么程度？就怕我们中国医生去之前，他们就先把海若弄点什么药给弄死了，就怕这个，死死地守着。所以每当人家护士要加点药，或者要用点什么东西的时候马上就特别紧张地问，对不起，请问一下，我不懂，你刚才用的是什么？完了人家说了什么，她赶紧记下来。然后不管做一个什么样的操作都要问一下，你们为什么要这样做？你们做的是什么？她就怕。
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所以当时医生找我们大家一块儿开会的时候，家属和我都在场，就说现在她不是脑死亡，这个已经成了不争的事实了，他们也认可了，因为已经咳嗽了。但是能不能醒来？可能是醒不来，她将来肯定是一个植物人。如果是一个植物人的话，还有救她的意义吗？她自己都不愿意自己是一个植物人的状态去活着。
这句话她妈妈就非常生气，说我女儿都成这样了，说你还说要问她，你能问得了她吗？
（二）《凤凰网》凌峰医生谈对国内医患关系的看法
凌峰：为什么要把这个关系搞成这样呢？所以每一个弱势都觉得我要捍卫我的弱势，我要对你提起高度的警惕，我要怀疑你对我做的所有东西，你说的东西我都不懂，我不懂我就怀疑你谋害我，那我对你，你什么都不懂，那我就可以任意的做，都不是。
凌峰：另外一个，我也谢他的信任和支持，让我们体会到做医生的尊严和快乐。我觉得这一点是很重要的，否则的话你说永远大家都像敌人一样，你防着我，我防着你，哪有快乐？这不成天愁死了？每个人都会觉得很郁闷，每天上班都是斗争，这叫什么事啊？
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何东：现在我不很爱听的话，就是咱们人太多了，老强调很坏的那一面。然后比如说我姐姐去住院，老太太首先想到这个大夫是不是要谋害你？我就非常难过对这个事情（笑）我认为我找我认识的大夫，说到了，我跟护士长说完了，我看她还很不放心，她就觉得是不是那边的特务要杀我姐姐，而我不这么想―――
何东：到了那天手术，我妈妈又来问我，你为什么不去盯着？这简直是一个敌对全过程，---
凌锋：那当然了，其实这里面最重要是互相之间的信任和尊敬，---那你这个时候你再不信任，那你说不是自己给自己找别扭吗？
（王澄对上面两组报道不做任何评论。）
二．凌峰对英国医生的猜忌是没有根据的
1．凌峰： 第三天的时候当地的医生就提出来，就是说会不会是有脑死亡，因为看两次手术完了以后都还没有什么改善，就想要做脑死亡鉴定，就想要做一个测试，也就是说把管子拔掉看一看她还有没有自主呼吸，还要做一下其他的测试，如果说已经发现她没有呼吸，或者是脑死亡的这种标准都出现的话，就准备把所有管子都拔掉了。
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王澄评论：海若是5月10日出的事，凌峰医生是5月15日离开北京。事故后第三天凌峰医生不在英国，“如果说已经发现她没有呼吸，或者是脑死亡的这种标准都出现的话，就准备把所有管子都拔掉了”这个话是凌峰听英国医生说的吗？只有病人家属说，“因为你的测试目的就是要放弃。”
2．凌锋：因为（另外一个英国医生）人家不是你中国人，只是华裔，而且人家是要在英国生活的，他在那儿表态他说英国人不对，你不高兴，说你不对，你应该服从英国的，这人就没了。所以没法表态，两边不好得罪，就是有点这个意思吧，反正这是我揣测的，---
王澄评论：凌锋怎么会认为，“表态他说英国人不对，你不高兴？” 如果另外一个英国医生同意了重症室医生的意见，“这人就没了”？
3．凌峰：我说这是我们中西方的理念不同，我们概念不一样，你们西方也许认为是个植物人，你们就可以，他自己也不愿意活了，或者他生前在得病前就有这种愿望，你们当时就可以放弃，或者你们医院也有这种想法。但是我们东方人，这个家庭观念是很强的，我们宁肯一口气都要争取最好的结果，这是我们东方人的想法和家庭的伦理，跟你们不一样。既然是这样的话，我们有不同的理念，那你救的是我们中国人，你自然要按照中国人的想法和家属的意愿来做，---
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王澄评论：西方发达国家的医疗理念就是草菅人命？在西方，植物人就可以当脑死亡放弃？
4．凌峰：因为在这个之前她不是有肝脏的外伤嘛，当时根本腹腔没缝，还敞着，就是一些纱布盖着。可能一个是时间还不到，是一个可能性，还有一种可能性，觉得可能也不值当了，可能说不行就不行，就放弃了。
王澄评论：凌峰怎么会认为腹部伤口延期缝合就是要“放弃”？
5．凌锋：那肯定了，肯定归你了，要是你不带走，可不就在他手里栽着了嘛。
何东：但是我想问你，你当时感觉到他，他觉得你能把这个病人治过来吗？按他的理念他不相信？
凌锋：对，他觉得这个人醒不了，他觉得治不好。
王澄评论：刘海若的母亲有权利决定刘海若继续留医或转院。（后面我讲到理由。）英国医生必须要尊重刘海若母亲的决定。当凌峰医生代表刘海若母亲提出转回中国时，任何一个英国医生都会如释重负。因为“严重地影响了我们的医疗工作程序”。但是，凌峰医生有什么理由说，“要是你不带走，可不就在他手里栽着了嘛。”医院里抢救病人如果没有抢救过来就叫“栽了”？医生就会很丢脸？
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6．凌峰：在那次的情况下，我觉得这个家庭给海若的一个最强的支持，而且家庭的意见对医生来说非常重要，如果家庭都说这个事可救不可救的，你说你还跟着忙活什么呢？人家说医生都要救希望活着的人，自己都不想活了你还怎么救他？
王澄评论：西方的医生在抢救病人的时候，从来没有听过“家庭的意见”。都是按照医疗训练，人道主义，和法律程序来作的。因为凌峰医生不懂西方国家DN R (不要做心肺复苏抢救，附录2)的具体操作和法律概念，所以才会说“家庭不救了，医生就不救了。”
7．凌峰：如果不是脑死亡，英国又不治，你说怎么办？
王澄评论：为什么会“不是脑死亡，英国又不治”？
8．何东：这个事你跟我提过，她是一种霉菌感染，怎么会这样呢？
凌锋：因为她用的抗菌素用的太强了，大量的抗菌素，他就是说你赶紧走，就短时间给她用大量的抗菌素，要压住，这时候又压出另外问题来了，菌群失调了，另外一种菌就上来了，是另外一种菌。
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王澄评论：英国医生用大量抗菌素只和病人病情需要有关系，和病人短时间走不走没有任何关系。
三．凌峰医生有什么法律资格去英国作同专业会诊 the second opinion？
1．凌峰：最后医生就说，这是我们的医疗程序，除非你找到一个第二意见，有一个第三者来，咱俩在这儿吵半天，我的意见如果说你不同意的话，那么第二个意见要出现，除非他也说他同意我的，你就输了，他同意你的，就听你的，他要反对的话，我们就不这么做。
王澄评论：什么是同专业会诊 the second opinion？在西方国家，主治医生是平级的。英国所有的神经外科医生和所有的监护科医生在自己的领域里和其他医生的医疗水平是一样的。所以，每一个神经外科医生或监护科医生都是一个人独立做出医疗决定，不和任何其他的医生商量。
当医生向病人提出一个重大的医疗决定的时候，比如，医生说你这种情况要开刀，病人害怕开刀，就想找一个不开刀的理由，这种时候就需要找第二个同专业医生咨询（会诊），这种情况叫the second opinion。根本就不存在医生和病人两人各说各的理的情况，因为每个医生都是对病人高度负责的话，病人从来就没有理。病人没有经过专业训练，怎么能挑出医生的错？病人对医生的治疗建议只有两个选择：对A建议同意还是不同意？如果对A建议不同意，那么对作为替换的B,C建议同意不同意？
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一个文明的社会，医疗行业要有强大的公信力，医生有高度的责任心，并被社会普遍公认。才可能会有上面的医疗行为。中国人对这些没有切身体会。
2．凌峰：那么找中国的留学生呢，当时也没找着，找台湾的，说不容易，也跟台湾打电话，也说不容易。
何东：怎么不容易？医术还得高是不是？第二个意见还挺难出的。
凌锋：不是的，就是人家根本不能来，就是说跟台湾的也问过，说能不能找一个医生来帮我们看一看，给我们帮帮这个忙，台湾说这个不太容易，就这么样子婉拒了。
王澄评论：没有英国的医生执照是不能做同专业会诊 的the second opinion。台湾人知道，大陆人不知道。
3．凌锋：在英国找了，英国有一个华裔吧，但是不是中国人，他说我不能表态。完了又找中国留学生……
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何东：什么意思？不能表态是什么意思？
凌锋：因为人家不是你中国人，只是华裔，而且人家是要在英国生活的，他在那儿表态他说英国人不对，你不高兴，说你不对，你应该服从英国的，这人就没了。所以没法表态，两边不好得罪，就是有点这个意思吧，反正这是我揣测的，人家说不好表态。
王澄评论：我很少听说病人在监护室请同专业会诊。因为监护室的情况非常特殊。病人在抢救过程中，很难说某一个措施是有不同的重大意义的。因为每一步都很重要，你不可能事事和病人家属商量。英国的华裔医生不能表态说明他同意监护室医生的意见。监护室医生又没有做错，英国的华裔医生怎么会同意海若家属的反对意见？
此外，同专业会诊the second opinion还会产生另外一件事。在很多情况下，当病人不同意第一个医生的治疗建议，同意第二个医生的治疗建议的时候，病人就会和第一个医生脱离医患关系，而和第二个医生建立医患关系。所以，在海若的同专业会诊中，根本不存在“两个对一个之说”，因为监护室的医生绝对不会因为另一个同行的不同意见而“二比一”改变自己的决定，因为他不认为自己的决定是错的。真的出现“二比一”，监护室的医生就会对那个同行说，你把病人拿走吧。
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4．何东：从你一个脑外科高级专家的认定―――。何东：我只想问你拉你到小屋里，从中国的等级来说，他能高过你的医术吗？
凌锋：不是一个专业，他是监护室的，你说他是训我也好……
王澄评论：中国的递减型的医疗体系和宝塔型的医生级别是中国封建社会的遗产。世界上只有中国人才能像何东这样说出这种级别高低的话。在西方国家，理论上说，每个主治医之间的“医术”是完全一样的。没有高低之分，没有高级低级之分。凌峰从中国到英国，英国人会首先想到凌峰的水平比英国人低。再加上凌峰处处提建议，英国人就证实了凌峰完全不熟悉英国的医疗程序。所以，非常反感。
5．凌峰： 所以在当时的时候我一定要代表家里跟英国的医生进行交涉，从治疗上，从方案上……
何东：他这个医院完全不听？
凌锋：不听，最后我跟他说降压的事的时候他们不听，跟我在那儿扯了半天，后来她发烧，我说她体温一高以后，脑子一充血就更危险了，我希望她要很快的把体温降下来，体温降下来我们中国这方面很多在用康定素的同时还要物理降温，比如用冰，他们就是吹吹电风扇，不愿意用冰，从来没用过。所以你每到跟他们说一点事的时候，包括你要求他们做CT什么的，他老是会有点不同意见。最后提了几次以后，他那个主管医生给我叫小屋去了，跟我谈话，---
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他叫到那个屋里边他第一句话就说，你知道吗？你严重地影响了我们的医疗工作程序，你老是在提不同的意见。后来我跟他那么说，我说其实咱们都是同行嘛，作为同行当然我对这个问题我会有我的看法，我提出来给你一个建议，你能接受呢，你就听，你要不能接受呢，我也不能有什么，因为我毕竟没有在这儿有行医执照。因为他也说了，你没有权力在这儿行医，你老是提这建议那建议的。我说是，正因为我没有权力，所以我只是建议而已，我要是有权力，我自己开医嘱了，所以我说我是给你个建议。
王澄评论：凌峰在英国，被英国的医生说“你严重地影响了我们的医疗工作程序，”“ 你没有权力在这儿行医”。这已经把法盲的中国人的脸全都丢尽了。为什么那么多美国和英国医生访问中国并对中国病人的具体治疗参加意见，就从没有听说过中国医生对英美医生说，“你严重地影响了我们的医疗工作程序”？这就是文明社会和不文明社会的区别。文明社会的人懂得分寸，懂得对别人的尊重，不文明社会的人不懂得分寸，不懂得尊重别人。如果一个英国医生到中国医院访问，当他看到一个病人的治疗，他认为是错的时候，他会用问句。“不知道为什么这个病人要这样治疗？”中国医生回答了他的问题后，他就再也不说了。他也可能同意中国医生的说法，他也可能不同意中国医生的说法，但是，有一点非常清楚，这个病人不是“我”的病人，这个病人是“你”的病人。平级的医生不能够干涉别的医生的医疗决定。而西方又没有不平级的医生。同样，如果是中国医生主动询问英国医生对自己的某一个病人的治疗意见，英国医生会如实说出自己的意见，但绝不会“追踪”。不会在第二天问中国医生，你有没有照我说的做？凌峰做的这些事是在有教养的人中极其不礼貌的事。闻所未闻。这件事在伦敦皇家自由医院还不知道要“传颂”多少年。《凤凰网》还有脸播出来。
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我对西方医生之间的这种相互尊重的工作关系的了解，和毫不犹豫地指出凌峰医生对英国医生的误解，是因为我自己就在美国犯过凌峰医生那样的错误，次数还要多，但没有那么戏剧性。在西方熬到某一天，人就转过来了。
四．刘海若从来就没有过脑死亡。英国医生的功劳大于凌峰。
（一）刘海若脑死亡的话全是中国人编的。中国的报刊最能激动爱国主义的
话就是：英国医生宣布脑死亡的病人被北京医生救活了。【凤凰网访谈节目《凤
凰非常道》，于日前有幸邀请到当年将海若从死亡线上拉回来的北京宣武医院神
经外科主任凌锋教授。】
上面的说法第一个错误是英国医生从来就没有宣布过脑死亡。第二个错误是
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在抢救刘海若的整个医疗过程中，英国医院的28天是最关键的。要我说，第一份
功劳属于英国医生，第二份功劳才属于凌峰医生。我相信天下所有的医生都会同
意我这个医生的意见，包括凌峰医生本人。中国人用“英国医生感到没希望了”
和“凌锋大夫的正确诊断”的说法，以及相关报道中说了不少贬低英国医生和医院的话，来抹杀英国医生的主要功劳，把所有的功劳都归功于凌峰医生。这是不公平的。而凌峰医生却坦然接受，至少让我的感觉是凌峰医生认为英国医生不如她。
（二）让我们重读一下新华网2003-12-11的报道。 《刘海若的救命恩人凌
锋教授做客新华网》
[凌锋]:第二，你也不能盲目的去做，明明这个人已经“脑死亡”了，你还
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要去做，即使你有这样的热情，也是盲目热情，是毫无意义的事情。所以必须实
事求是，就是在科学的评判上来说，她并不是绝望的，还是有希望的。当时我检
查她的情况，我认为她有这么一丝希望的时候，理由有几点：
[凌锋]:第一，原发损伤不重，就是当时伤的时候还有14分。以后是一个继
发性的，所以继发性的东西有一点，如果抢救前期比较及时的话，还是有一丝挽
回的希望。第二，我察看了她三四天的治疗记录，她对治疗是有反映的。―――
[凌锋]:当时看她的记录，我认为她是有反应的。但是我不明白为什么英国
人没有注意到这一点，就把颅压监测仪拔掉了，也不打算去做了。但是我看记录
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觉得她有反应，我觉得这是非常好的事情。第二，我刺激了她一下，在英国人的
记录下，任何刺激不起反应，但是我刺激她时，她的手动了一下，这是有收缩性
的定向运动，这一个动作非常轻，但这是一个很好的信号，我觉得还不到最底层，
还没有到不可救药的程度。
[凌锋]:在这种情况下，还有继续治疗的可能性，这是我从科学的判断上得
出的，不是盲目的，一拍脑门子，必须治她。这三点让我感觉有希望，但是这些
希望跟英国人谈，他是不接受的，所以你没有办法说服他，那就算了，我想我自
己来治。
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[凌锋]:第三，我去了以后，我要看所有CT的片子，他们给我看的CT片子，
连续做了三次，一次比一次差，他们也认为这个事情很糟糕。我去了以后，第五
天，我要求他们再做一次CT，这次CT做出来以后，中线仍然移位，脑仍然肿胀，但是脑事（室）系统和原来相比稍微大了一点。这又是一个很好的信号，告诉我说她的脑水肿在消退，不是继续增长。
（新华网报道抄录结束）
王澄评论：
从凌峰医生的回忆中，我们得知：当时伤的时候还有14分。什么是14 分？
这是国际通用的用来评估脑外伤病人预后的简易指标。英文叫Glasgow Coma
, 百拇医药 Scale.通常用于受伤后头24小时内测量。
根据病人的1。肢体运动能力，2。（语言）回答问题能力，和3。睁开眼睛
的能力，来分级打分。15分预后最好，3分预后最不好。对病人脑外伤的预后大
致分三类：13－15分，轻度脑外伤，预后好；9－12分，中度脑外伤；3－8分重度脑外伤，预后不好。
Glasgow Coma Scale.分级细节如下：
1．肢体运动反应Best motor response （最高6分）
照医生的话移动肢体Obeys commands. 6分
病人把手移向（外人）触痛处Localizes to pain. 5分
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病人感到痛把肢体缩回去Withdraws from pain。 4分
对痛的反应是屈肢体Flexion in response to pain 大脑皮层失功能
(decorticate response). 3分
对痛的反应是伸肢体Extension to pain 大脑失功能 (decerebrate
response)。2分
无肢体动作No motor response.1分
2．（语言）回答问题能力Best verbal response (最高5分)
正常交流Oriented. 5分
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能回答问题，但有些糊涂Confused. 4分
能发出句和字，但言不及义Inappropriate words. 3分
发出声，但不能发出字句Incomprehensible sounds. 2分
出声也不能None.1分
3．睁开眼睛（交流）的能力，Best eye response (最高4分)
正常Eyes opening spontaneously.4分
喊病人，他睁开眼Eye opening to speech. 3分
刺痛病人，他睁开眼Eye opening in response to pain.2分
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怎样也不睁眼No eye opening.1分
从最初对刘海若的脑外伤检查得出的结论是，非常轻度的原发脑外伤14分。
（“正常人”15分。）报道说，刘海若【曾经讲过自己的英文名字叫Tanya】，
这和14分很相符合。刘海若病情以后的加重来自于1。继发脑水肿，2。其它严重
并发外伤。预后打分就是对恢复的估计，一个14分的脑外伤病人，我相信所有的
英国医生都会对她抱有希望，并非常努力地救治。刘海若以后的恢复也印证了14分的预后是好的。
（三）刘长乐说的话更外行，和凌峰医生一样，有“用小人之心度君子之腹”
之嫌。刘长乐说：“那家（英国）公立医院的大夫能力的确有限，对脑死亡的定
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义过于简单。”给人一种“如果没有凌峰医生的工作，刘海若的脏器已经被拿光
了”的感觉。脑死亡的定义在西方从来就没有简单过，更别说“过于简单。”脑
死亡是给还有心跳的人开“死亡证”， 是西方国家医院里最为慎重的事。我在
文章后附上了美国神经医学会脑死亡标准，（英美两国很多是通用的）。我请刘
长乐先生读一读，你看看里面有多少事要观察记录才能最后定结论。这篇文章还
只是一个综述介绍Summary Statement. 你能说这叫“过于简单？”
脑死亡最关键的确认是“不可逆转（不能好转）。” 什么不可逆转？下面四样要同时并存并不可逆转：1。昏迷，2。大脑功能丧失，3。脑干反射消失，4。无自主呼吸。为了确定这四项，除了许多临床检查外，还要做一些仪器检查。作出诊断后，一般间隔6 小时再复查一次才能确认。医生小组里一定要有神经科医生。刘海若继发脑水肿后陷入深度昏迷，对外界毫无反应。这个时候医生要凭经验评估这种情况“能不能逆转？”凌峰医生作为“客医”，从一开始就认为可以逆转，她还说，为什么有自主呼吸还要插气管插管？但凌峰医生却说英国医生（主治医）认为不可逆转，凌峰医生观察到的可以逆转的种种现象英国医生却视而不见？这种话有点不真实。
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我一直认为凌峰医生有语言交流问题和环境不熟悉的问题。我怀疑凌峰医生
不能读“英国医生的记录”，世界上最难读的字就是医生写的字。我们在美国医
院作第一年住院医生，当看不懂主治医生的医嘱字迹的时候都是请三年级的印度
籍医生帮我们读。因为他们在印度学医的时候用的是美国课本。我和大多数在美
国作住院医生的原中国医生交换过意见，作美国住院医生的头6个月，和美国的
毕业生比，不明白的地方很多。听力有问题，并对美国医院环境极不熟悉。和中
国医院比，很多很多地方不一样。过了6个月就好了。我问到的医生都同意我说
的“6个月糊涂期”。不过我们这些人都是年纪比较大的，比我们年轻的要好很
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多。
（四） [凌峰教授说，“当时，英国的医生其实还没有白纸黑字确定刘已脑
死，只是怀疑她可能脑死，要做进一步的鉴定。刘海若当时已处于植物状态，对
外界完全没有任何反应。因此，英国医生提出这种怀疑是合理的。”]
王澄评论： “植物状态”和“对外界完全没有反应”说明病人昏迷和大脑无功能。但并不表明脑干无功能和没有自主呼吸。对于这样的病人，医生常会说，可能没希望了。但离宣布“脑死亡”还差的很远。
植物状态的定义是：由于缺乏大脑皮层的功能，病人不能够和外界有交互行
为，但是有清醒的可能。Definition of Vegetative State: Loss of capacity
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to interact with the environment despite the preserved potential for
spontaneous or stimulus-induced arousal (due to absence of cortical
activity).
昏迷的定义是：丧失意识，无法唤醒。Coma is a state of
unconsciousness from which the patient cannot be aroused; there is no
evidence of self- or environmental awareness.
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植物状态和昏迷的主要区别是：植物状态有“醒”和“睡”的两种不同的状
况。而昏迷只有“睡”的状况。Vegetative state is characterized by the
presence of intermittent wakefulness evidenced by sleep-wake cycles.
从医学概念上看，植物状态只是大脑皮层的功能障碍，并有苏醒的可能，离
脑死亡差远了。理由是：1。植物状态可能“可逆”，2。植物状态比昏迷“病情
轻”，3。植物状态脑干功能正常，4。植物状态有自主呼吸。所以，说英国医生
根据植物状态提出脑死亡的怀疑是不合理的。没有一个西方的医生会作这种事。
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报道说，【海若在这之前已经动过四次大手术】英国医生会给一个“几乎脑死亡”
的病人作四次手术吗？只有认为有希望才会连续作手术，不是吗？
所以我认为，英国医生在这种情况下说“我认为没多大希望”是有的，怀疑
脑死亡的中国式说法是不合逻辑的。下面两句话都是凌峰医生自己说的：“英国
的医生其实还没有白纸黑字确定刘已脑死”和“英国医生几乎要宣布是脑死亡”。
这两句之间也是凌峰医生“填的空”。 我现在不能判定“填空”的主观猜测的
成分有多少，但是我不相信凌峰医生和英国医生在医学概念上能有顺利的交流。
因为凌峰医生不是西方医生“圈子”里面的人。（报道说，1990年到1991年，凌峰曾经在英国伦敦神经外科医院做过访问学者。请问这个访问学者，一年365天你有几天在英国医院的手术台上作手术，有多少次参加了医生间的非正式的病例讨论？）
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我并不是故意在这里和刘长乐和凌峰谈学问，挑人毛病。而是在刘海若的
“中国医生比英国医生强”的故事里，脑死亡是关键词。中医就是这个毛病，一定要把病人的病情夸大，才显得自己的治疗能力。所以，我认为他两人对西方临床医学的行为，语言，和定义非常外行。英国人没有人说脑死亡，可是他两人却从脑死亡开始说起，从而塑造了一个神医。凌峰能把不可逆的状况变成可逆的。把死人治
活了。
刘海若在英国医院的28天的故事，都不是英国人说的，都是中国人说的。
我并不怀疑凌峰医生，刘长乐，和病人家属的描述有故意欺骗人的地方。可是，
我非常怀疑凌峰医生的英语口语听力能力，我不知道她在和英国医生谈话的时候，
或听英国医生们讨论的时候，是不是能听懂70-80％的内容，能不能全部看懂手
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写的病历。此外，我后面会提到，凌峰医生的医学知识面非常狭窄。英国医生讨
论问题的思路，她这样的人不可能完全跟上。
我希望媒体专家刘长乐能找到英国的报道来反驳我，我很想听听英国的医生
（用英文）是怎样说刘海若的“脑死亡”的。因为我们从来就没有听到英国医生
的声音，所以，当我想要接受凌峰医生的说法的时候心里有不踏实的感觉。
五．危重病人长途转运是身为医生非常不负责任的决定
诚然，按西方国家的规定，只有病人自己有继续留院或转院的权利。当病人
昏迷的时候，病人的丈夫有权利；病人的丈夫死了，成年的儿女有权利；如没有
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成年的儿女，病人的父母才有权利。这样严格的规定就是为了“别人做出的决定
是为了病人本人好。”
报道说：【凌峰教授对海若病情的判断，在海若家人心中点燃了希望。在英
国短短的三天，正是海若与死神搏斗的关键时刻，凌峰教授为海若获得了起死回
生的机会与权利，也获得了海若家人的极大信任和依赖。】
海若的家人不是学医的。他们看不惯英国医院的做法，并不等于英国医院做的不对。说英国医院没有升压药。如果真的是这样，那么我相信西方医学已经淘汰了中国人要找的那个“升压药”。因为我以前就发现了这件事。海若的母亲有权决定转院这在法律上没有错。但是，帮助海若的母亲做出转院决定的凌峰医生是大错特错了。
, http://www.100md.com 没有任何一个中国人会认为英国对刘海若的抢救和治疗水平会比中国的差。
凌峰医生想要帮忙，并对英国医生的治疗有自己不同的看法，在英国没有发挥自
己能力的可能，所以就惘顾病人的性命，冒险把病人转回中国。尽管后果很好，
但是这也是一个错误的决定。是典型的违背国际惯例的“中国式自负”的决定。
桑兰就没有这样做。危重病人转院是一个医疗和法律两方面的技术问题，在西方，
一定要把病人的安全放在首位，并且不容许冒险。凌峰医生习惯于把中国农村的
病人转到城里，跑到英国也这样作，可见她对西方医疗体系十分不了解，完全是
中国式的思维。错就错在凌峰在“冒险”。
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以后的报道是这样说的：
【记者问她当初把刘海若带回北京治疗时，有几成的把握可以治好她，凌教
授谦虚地表示，其实不是很有把握，因为她的脑部创伤确实不轻，脑部血肿情况
严重。 不过凌教授说：“即使是只有一分把握，也一定要尽全力试一试，才问
心无愧，不会有所遗憾。”】
【从刘总不经意的言谈中，记者发现，原来海若来到宣武医院后的治疗并不
是一帆风顺：“其实海若在宣武医院治疗并不轻松，大部分医生看过海若的诊断
后都认为海若的生还几率不大。海若出事后，样子惨不忍睹，她的头部肿胀得极
, 百拇医药
大，双眼乌黑发紫，我在床边呼唤了半小时，她也似乎听到了我的声音，想做出
一点表示，但她已经做不出什么表情了。后来的情况有所好转，但是在宣武医院
的两次高烧还是让我提心吊胆地牵挂了一段时间。”】
为什么要让这样的病人担当长时间旅途风险？全中国有几个脑外科医生同意
这次转院？我总看到，中国城里有些医生和全体中医都憋得很，很想找个机会露
一手。我劝大家不要有这种想法，这样想一定会弄巧成拙。中国城市的现代医学
水平比国际先进水平还差得很远，差20-30年都不止。有些中国外科医生觉得自
己的刀开得比老外好，可是这个优点不能替代你脑子里医学知识的贫乏。我这篇
, 百拇医药
文章就是告诉大家不要“以点代面”地以为自己不错，中国医生的“面”的知识
很差。中国大城市的大医院的医学高水平露在云彩上面的只是一个尖，没有巨大的平台来支撑。如果北京某医院的神经外科是世界一流的，你就说北京某医院的神经外科是世界一流的。不要说“我国”的神经外科是世界一流的，因为整个中国的每个省每个县的每个神经外科并不都是世界一流的。
六．凌峰不知现代康复医学为何物
凌峰医生身为神经外科医生居然对与她密切合作的现代康复医学知之甚少。
这是全中国医生的缺点。因为她的医院以前没有标准的现代康复医学服务与她的
工作配套。凌峰医生不知道什么是标准的现代康复医学，也不知道现代康复医学
是一门科学，中医是不能替代的。所以，在海若的康复过程中，中医帮了忙，凌
, 百拇医药
峰医生朴素地认为应当感谢，怎么能“取缔”？
一个严重脑外伤并发多处损失的病人，“起死复生”的事常有。当人人都说
刘海若的病例是奇迹的时候，凌峰医生的医学科学水平就露出来了。《科学时报》
2005.04.09报道：凌峰表示，刘海若的恢复不是用了什么新药，也和高精尖的仪
器无关，而是一种新的医疗理念。在《科技中国》杂志上，凌峰发表了《整体自
洽医学理论在医疗实践中的应用探索》，总结了刘海若得以康复的医学理论，她
的这一观点出现在《科技中国》杂志上，这也是她首次披露了刘海若康复的“秘
密”。
, http://www.100md.com
【整体自洽医学理论是凌峰教授在对刘海若的治疗过程中，探索并总结出来
的一种治疗理念。即认为人体是一个具有强有力的调节能力以维持生命的内稳定
自组织系统，任何医疗手段都是通过干预这个自组织系统对疾病起作用的。病人
的康复，实为人体内稳定机制和医生适当干预耦合的结果。所以，在治疗过程中，
医生应给予适度中西医结合的治疗干预，给机体提供一个良好的恢复环境，促使
机体进行自我恢复，从而避免了只针对某一病灶施治却给机体其他器官带来不必
要的伤害。刘海若的康复并重新走上工作岗位就得益于这个理论，这个治疗理念
因此引起医学界的关注。这期杂志还刊登了中医大师邓铁涛、神经外科专家鲍遇
, http://www.100md.com
海发表的回应文章，同时有很多感人的细节。 】
【可以看到，在过去，治疗上的整体理念运用得很不充分，往往是根据学科
的划分，把治疗分为一段一段的，一个科室的治疗结束以后，再转到别的科室，
这样往往延误其他方面的治疗。在治疗刘海若过程中，在有1%的希望的时候，他
们都要去尽100%的努力，他们充分运用了中西医的结合的方式，在宏观和微观上
双管齐下，同时打破专业界限，实现科际间的合作。始终贯彻以神经外科为主、
多学科联合的方针，每进行一项神经外科的质量手段必当考虑其他方面的影响，
每决定一个治疗方案，必定请求其他科室的支持和帮助。在整体理念的的贯彻下，
, http://www.100md.com
对刘海若有十多项治疗在同时展开，而在这些治疗同步的同时还进行统一调配、
统一指挥，有预见性的“棋看三招”，把问题先布置，包括康复、理疗、认知功
能。由于统合了各种科学理念如整体、自洽、平衡的理论等等，经过一年的训练，
最终让刘海若起死回生。 】
刘海若一个病例的成功，就让中国的神经外科医生给康复医学总结出“康复
的医学理论”和“新的医疗理念”。那现代医学的康复医生就只好去卖豆浆了。中国的医生对本专业的“周边”医学知识太缺乏了。因为中国整体的现代医学水平很差，该有的都没有，该见的也没见过。所以才会有人“捞过界”。还以为自己发明了什么。凌峰医生上面的说法只不过是“工作记录”加上中医整体论的变种。凌峰医生作的这些事情在美国已经很成熟了。我劝凌峰医生有空多读读美国的神经外科和神经疾病康复医学的书，请进康复医学的医生协助你工作。知其人，观其友。凌峰医生很快就知道和中医打成一片 是什么后果了。我请凌峰医生读一读我在医学捌号楼med8th.com上发表的文章《从美国看中国的医疗体系（再版）》，重新思考一下中医的问题。
, 百拇医药
七．不和谐的范例
报道说：【为了节省时间，海若的家人最后决定搭乘中国国际航空公司的班
机。为此国航特地破例配备了双机长和双乘务长，另外为防备海若病情突然严重，
还选择了五个备降场。为让海若安全回家，中国国际航空公司做了全方位的准备，
就连担架位置选择也是精心设计，并准备了7瓶氧气。】
全世界每天哪个角落没有车祸和脑外伤？哪个脑外伤没有脑外科医生的奋力
抢救？哪个抢救没有死或活？刘海若这件事最不好的就是把救治危重病人这样一
件普普通通的医疗行为演变成了政治剧，中医竟然还在里面扮个角色。凌峰医生
, 百拇医药
本人还傻虎虎地在这场政治剧里紧忙活。
刘海若是台湾人在香港工作，从英国把海若拉回香港或台湾都是顺利成章的
事。一定要把海若转送到北京吗？难道香港和台湾的医院都不能救治脑外伤病人
吗？
北京立即满足了刘海若家人的要求，派北京的医生去英国会诊，转运回北京，
病人后来在北京的成功治疗，体现了中国政府对香胞和台胞的关怀，并展示了中
国神经外科及康复医学水平的高超。两相得益。可是我们不得不问，什么人病了
值得北京倾全城之力来救治？香胞在中国就这么香吗？英国医院把刘海若当作普
, 百拇医药
普通通一个人来救治有什么不好？中国的平民，穷人，和农民能够获此殊荣吗？
再者，一般人都会认为英国的医疗水平比北京的高，中国人故意作这种“逆向转
诊”的动机是什么？是把病人的利益放在第一，还是“好不容易有人请，找到一
次露脸的机会？”
今天，刘海若车祸已经过去5年了。无论是从医学的角度还是从政府的角度看刘海若从英国送回北京救治的事，完全是画蛇添足，得不偿失。当时决定这件事的中国官员没有脑子。中国政府过了今天就不过明天了？是不是今后中国驻外的所有外交人员，外派劳工出现脑外伤时中国都派专家去参与驻在国医生的治疗？可别忘了，刘海若是私人旅游，而外交和外派人员是为国家驻外工作。
再者，中国的医生没有该国的医生执照怎么可以参与该国的医疗活动？为什么中国政府要鼓励做这种“干涉别国医疗内政”的违法的事？如果英国医生听了没有医生执照的人的话，错了 谁负法律责任？在西方国家，做任何事情，首先想到的
, 百拇医药
是法律，合不合法？其次才是水平。
今后再遇到这种事，正确的作法是中国政府立即表示关心和慰问，并“相信
该国医院一定会尽到力。”
中国强调要建立和谐社会，就说明了中国以前的社会不和谐。在不和谐社会
里呆惯了的人们要向和谐社会转变，很多思维方法都要变。最重要的转变是：要
尽量做到每件事对大多数人有利，不是只对少数人有利。只有把中国广大的平民，
穷人，农民时时刻刻放在心上，这个社会才能和谐。如果每逢领导人和对社会有
影响的人病了，全市都要“不惜一切代价”地抢救，那么农民病了呢？
, http://www.100md.com
任何事情都是有代价的。
愿文明能够快步走向全体中国人。
（完）
附录1：美国成人脑死亡标准
PRACTICE PARAMETERS:
DETERMINING BRAIN DEATH IN ADULTS
(Summary Statement)
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology
, 百拇医药
Overview. Brain death is defined as the irreversible loss of function
of the brain, including the brainstem. Brain death from primary
neurologic disease usually is caused by severe head injury or
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. In medical and surgical intensive
care units, however, hypoxic-ischemic brain insults and fulminant
, 百拇医药
hepatic failure may result in irreversible loss of brain function. In
large referral hospitals, neurologists make the diagnosis of brain
death 25 to 30 times a year.
Justification. Brain death was selected as a topic for practice
parameters because of the need for standardization of the neurologic
examination criteria for the diagnosis of brain death. Currently,
, 百拇医药
there are differences in clinical practice in performing the apnea
test and controversies over appropriate confirmatory laboratory tests.
This document outlines the clinical criteria for brain death and the
procedures of testing in patients older than 18 years.
Description of the process. All literature pertaining to brain death
, http://www.100md.com
identified by MEDLINE for the years 1976 to 1994 was reviewed. The key
words "brain death" and "apnea test" (subheading, "adult") were used.
Peer-reviewed articles with original work were selected. Current
textbooks of neurology, medicine, pulmonology, intensive care, and
anesthesia were reviewed for opinion. On the basis of this review and
, 百拇医药
expert opinion, recommendations are presented as standards, guidelines,
or options. The recommendations in this document are guidelines unless
otherwise specified (see Definitions).
I. Diagnostic criteria for clinical diagnosis of brain death
A. Prerequisites. Brain death is the absence of clinical brain
function when the proximate cause is known and demonstrably
, http://www.100md.com
irreversible.
1. 1.Clinical or neuroimaging evidence of an acute CNS catastrophe
that is compatible with the clinical diagnosis of brain death
2. Exclusion of complicating medical conditions that may confound
clinical assessment (no severe electrolyte, acid-base, or endocrine
disturbance)
, 百拇医药 3. No drug intoxication or poisoning
4. Core temperature ≥ 32° C (90°F)
B. The three cardinal findings in brain death are coma or
unresponsiveness, absence of brainstem reflexes, and apnea.
1. Coma or unresponsiveness--no cerebral motor response to pain in all
extremities (nail-bed pressure and supraorbital pressure)
, 百拇医药
2. Absence of brainstem reflexes
a) Pupils
(a) No response to bright light
(b) Size: midposition (4 mm) to dilated (9 mm)
b) Ocular movement
(a) No oculocephalic reflex (testing only when no fracture or
instability of the cervical spine is apparent)
(b) No deviation of the eyes to irrigation in each ear with 50 ml of
, http://www.100md.com
cold water (allow 1 minute after injection and at least 5 minutes
between testing on each side)
c) Facial sensation and facial motor response
(a) No corneal reflex to touch with a throat swab
(b) No jaw reflex
(c) No grimacing to deep pressure on nail bed, supraorbital ridge, or
temporomandibular joint
, 百拇医药
d) Pharyngeal and tracheal reflexes
(a) No response after stimulation of the posterior pharynx with tongue
blade
(b) No cough response to bronchial suctioning
3. Apnea--testing performed as follows:
a) Prerequisites
(a) Core temperature ≥ 36.5°C or 97°F
(b) Systolic blood pressure ≥ 90 mm Hg
, http://www.100md.com
(c) Euvolemia. Option: positive fluid balance in the previous 6 hours
(d) Normal PCO2. Option: arterial PCO2 ≥ 40 mm Hg
(e) Normal PO2 Option: preoxygenation to obtain arterial PO2 ≥ 200 mm
Hg
b) Connect a pulse oximeter and disconnect the ventilator.
c) Deliver 100% O2, 6 l/min, into the trachea. Option: place a cannula
, 百拇医药
at the level of the carina.
d) Look closely for respiratory movements (abdominal or chest
excursions that produce adequate tidal volumes).
e) Measure arterial PO2, PCO2, and pH after approximately 8 minutes
and reconnect the ventilator.
f) If respiratory movements are absent and arterial PCO2 is ≥ 60 mm
, 百拇医药
Hg (option: 20 mm Hg increase in PCO2 over a baseline normal PCO2),
the apnea test result is positive (ie, it supports the diagnosis of
brain death).
g) If respiratory movements are observed, the apnea test result is
negative (ie, it does not support the clinical diagnosis of brain
death), and the test should be repeated.
, 百拇医药
h) Connect the ventilator if, during testing, the systolic blood
pressure becomes ≤ 90 mm Hg or the pulse oximeter indicates
significant oxygen desaturation and cardiac arrhythmias are present;
immediately draw an arterial blood sample and analyze arterial blood
gas. If PCO2 is ≥ 60 mm Hg or PCO2 increase is ≥ 20 mm Hg over
, http://www.100md.com baseline normal PCO2, the apnea test result is positive (it supports
the clinical diagnosis of brain death); if PCO2 is < 60 mm Hg or PCO2
increase is < 20 mm Hg over baseline normal PCO2, the result is
indeterminate, and an additional confirmatory test can be considered.
II. Pitfalls in the diagnosis of brain death
The following conditions may interfere with the clinical diagnosis of
, 百拇医药
brain death, so that the diagnosis cannot be made with certainty on
clinical grounds alone. Confirmatory tests are recommended.
A. Severe facial trauma
B. Preexisting pupillary abnormalities
C. Toxic levels of any sedative drugs, aminoglycosides, tricyclic
antidepressants, anticholinergics, antiepileptic drugs,
, http://www.100md.com
chemotherapeutic agents, or neuromuscular blocking agents
D. Sleep apnea or severe pulmonary disease resulting in chronic
retention of CO2
III. Clinical observations compatible with the diagnosis of brain
death
These manifestations are occasionally seen and should not be
misinterpreted as evidence for brainstem function.
, 百拇医药
A. Spontaneous movements of limbs other than pathologic flexion or
extension response
B. Respiratory-like movements (shoulder elevation and adduction, back
arching, intercostal expansion without significant tidal volumes)
C. Sweating, blushing, tachycardia
D. Normal blood pressure without pharmacologic support or sudden
, http://www.100md.com
increases in blood pressure
E. Absence of diabetes insipidus
F. Deep tendon reflexes; superficial abdominal reflexes; triple
flexion response
G. Babinski reflex
IV. Confirmatory laboratory tests (Options)
Brain death is a clinical diagnosis. A repeat clinical evaluation 6
, http://www.100md.com
hours later is recommended, but this interval is arbitrary. A
confirmatory test is not mandatory but is desirable in patients in
whom specific components of clinical testing cannot be reliably
performed or evaluated. It should be emphasized that any of the
suggested confirmatory tests may produce similar results in patients
, http://www.100md.com with catastrophic brain damage who do not (yet) fulfill the clinical
criteria of brain death. The following confirmatory test findings are
listed in the order of the most sensitive test first. Consensus
criteria are identified by individual tests.
A. Conventional angiography. No intracerebral filling at the level of
the carotid bifurcation or circle of Willis. The external carotid
, http://www.100md.com
circulation is patent, and filling of the superior longitudinal sinus
may be delayed.
B. Electroencephalography. No electrical activity during at least 30
minutes of recording that adheres to the minimal technical criteria
for EEG recording in suspected brain death as adopted by the American
Electroencephalographic Society, including 16-channel EEG instruments.
, 百拇医药
C. Transcranial Doppler ultrasonography
1. Ten percent of patients may not have temporal insonation windows.
Therefore, the initial absence of Doppler signals cannot be
interpreted as consistent with brain death.
2. Small systolic peaks in early systole without diastolic flow or
reverberating flow, indicating very high vascular resistance
, 百拇医药
associated with greatly increased intracranial pressure.
D. Technetium-99m hexamethylpropyleneamineoxime brain scan. No uptake
of isotope in brain parenchyma ("hollow skull phenomenon").
E. Somatosensory evoked potentials. Bilateral absence of N20-P22
response with median nerve stimulation. The recordings should adhere
to the minimal technical criteria for somatosensory evoked potential
, 百拇医药
recording in suspected brain death as adopted by the American
Electroencephalographic Society.
V. Medical record documentation (Standard)
A. Etiology and irreversibility of condition
B. Absence of brainstem reflexes
C. Absence of motor response to pain
D. Absence of respiration with PCO2 ≥ 60 mm Hg
, 百拇医药
E. Justification for confirmatory test and result of confirmatory test
F. Repeat neurologic examination. Option: the interval is arbitrary,
but a 6-hour period is reasonable.
Acknowledgements
The Quality Standards Subcommittee wishes to express particular
gratitude to Eelco F. M. Wijdicks, MD, for his work in preparing the
, 百拇医药
background paper as well as this summary statement. Jasper R. Daube, MD,
served as facilitator for this project.
The Quality Standards Subcommittee thanks the Ethics and Humanities
Subcommittee and the fifteen members of the AAN Member Reviewer
Network who reviewed and returned comments on these practice parameters.
The Subcommittee appreciates the reviews of several other critical
, http://www.100md.com
care specialists.
Quality Standards Subcommittee: Jay H. Rosenberg, MD (Chair); Milton
Alter, MD, Ph.D.; Thomas N. Byrne, MD; Jasper R. Daube, MD; Gary
Franklin, MD, MPH; Benjamin Frishberg, MD; Michael L. Goldstein, MD;
Michael K. Greenberg, MD; Douglas J. Lanska, MD; Shrikant Mishra, MD,
MBA; Germaine L. Odenheimer, MD; George Paulson, MD; Richard A. Pearl,
, 百拇医药
MD; and James Stevens, MD.
Note. This statement is provided as an educational service of the
American Academy of Neurology. It is based on an assessment of current
scientific and clinical information. It is not intended to include all
possible proper methods of care for a particular neurologic problem or
all legitimate criteria for choosing to use a specific procedure.
, http://www.100md.com
Neither is it intended to exclude any reasonable alternative methods.
The AAN recognizes that specific decisions on patient care are the
prerogative of the patient and the physician caring for the patient
and are based on all the circumstances involved. Regardless of the
conclusions of this statement, the Quality Standards Subcommittee of
, 百拇医药
the AAN recognizes the need to comply with state law.
Reviewers of these practice parameters
Medical societies invited to comment on these practice parameters: The
American Academy of Family Physicians (which provided comment), The
American Association of Neurological Surgeons, and The American
Academy of Pediatrics.
, 百拇医药
Definitions for classification of evidence
Class I. Evidence provided by one or more well-designed, randomized,
controlled clinical trials.
Class II. Evidence provided by one or more well-designed clinical
studies such as case-control and cohort studies.
Class III. Evidence provided by expert opinion, nonrandomized
, http://www.100md.com
historical controls, or one or more case reports.
Definitions for strength of recommendations
Standards. Generally accepted principles for patient management that
reflect a high degree of clinical certainty (ie, based on class I
evidence or, when circumstances preclude randomized clinical trials,
overwhelming evidence from class II studies that directly addresses
, 百拇医药
the question at hand or from decision analysis that directly addresses
all the issues).
Guidelines. Recommendations for patient management that may identify a
particular strategy or range of management strategies and that reflect
moderate clinical certainty (ie, based on class II evidence that
directly addresses the issue, decision analysis that directly
, 百拇医药
addresses the issue, or strong consensus of class III evidence).
Practice options or advisories. Strategies for patient management for
which clinical certainty is lacking (ie, based on inconclusive or
conflicting evidence or opinion).
Practice parameters. Results, in the form of one or more specific
recommendations, from a scientifically based analysis of a specific
, http://www.100md.com
clinical problem.
Reference
1. The background paper by Eelco F. M. Wijdicks, MD is available upon
request at the American Academy of Neurology office.
Approved by the Quality Standards Subcommittee July 20, 1994. Approved
by the AAN Practice Committee July 29, 1994. Approved by the AAN
Executive Board September 24, 1994. Published in Neurology
, 百拇医药
1995;45:1012-1014.
Address correspondence and reprint requests to Quality Standards
Subcommittee, American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St.
Paul, MN, 55116 or customer service at 1-800-879-1960.
附录2。
Do-Not-Resuscitate Orders
When a patient suffers cardiac or respiratory arrest, attempts should be made to resuscitate the patient, except when cardiopulmonary resuscitation (CPR) is not in accord with the patient's expressed desires or is clinically inappropriate.
, http://www.100md.com
All patients should be encouraged to express in advance their preferences regarding the extent of treatment after cardiopulmonary arrest, especially patients at substantial risk of such an event. During discussions regarding patients' preferences, physicians should include a description of the procedures encompassed by CPR. Patients' preferences should be documented as early as possible and should be revisited and revised as appropriate.
Advance directives stating patients' refusals of CPR should be honored whether patients are in or out of hospital. When patients refuse CPR, physicians should not permit their personal value judgments to obstruct implementation of the refusals.
, http://www.100md.com
If a patient lacks the ability to make or cannot communicate a decision regarding the use of CPR, a surrogate decision maker may make a decision based upon the previously expressed preferences of the patient. If such preferences are unknown, decisions should be made in accordance with the patient's best interests. If no surrogate decision maker is available, an attending physician contemplating a "Do Not Resuscitate" order (DNR) should consult another physician or a hospital ethics committee, if one is available. (See Opinion 8.081, "Surrogate Decision Making.")
, http://www.100md.com
If a patient (either directly or through an advance directive) or the patient's surrogate requests resuscitation that the physician determines would not be medically effective, the physician should seek to resolve the conflict through a fair decision-making process, when time permits. (See Opinion 2.037, "Medical Futility in End-of-Life Care.") In hospitals and other health care organizations, medical staffs or, in their absence, medical directors should adopt and disseminate policies regarding the form and function of DNR orders and a process for resolving conflicts.
, 百拇医药
DNR orders, as well as the basis for their implementation, should be entered by the attending physician in the patient's medical record.
DNR orders and a patient's advance refusal of CPR preclude only resuscitative efforts after cardiopulmonary arrest and should not influence other medically appropriate interventions, such as pharmacologic circulatory support and antibiotics, unless they also are specifically refused. (See Opinion 2.225, "Optimal Use of Orders-Not-to-Intervene and Advance Directives.") (I, IV, VIII) Issued March 1992 based on the report "Guidelines for the Appropriate Use of Do-Not-Resuscitate Orders," adopted December 1990 (JAMA. 1991; 265: 1868-1871). Updated June 1994 and November 2005 based on the report "Universal Out-of-Hospital DNR Systems," adopted June 2005.
, http://www.100md.com
听了《凤凰网》《非常道》何东对凌峰医生的采访，和读了《凤凰网》文字的部分。我不得不把我在新语丝6月14日发表的文章《凌峰医生是一个典型的中国式的外科医生》重新写一遍，因为这次《凤凰网》的文字比较即时报道要成熟，全面，剪除了夸张之词。所以有些新的内容要加进去，有些上次我写错的地方要改过来。
目录
一．刘海若的家属对英国医生的不信任引发了整个事件
二．凌峰对英国医生的猜忌是没有根据的
三．凌峰医生有什么法律资格去英国作同专业会诊 the second opinion？
四．刘海若从来就没有过脑死亡，英国医生的功劳大于凌峰
, http://www.100md.com
五．危重病人长途转运是身为医生非常不负责任的决定
六．凌峰不知现代康复医学为何物
七．这是一个“不和谐”的范例
正文
一．刘海若的家属对英国医生的不信任引发了整个事件
（一）《凤凰网》谈到刘海若的家属对英国医生的不信任
何东：5年前当时接治她的医院叫伦敦皇家自由医院，一度曾经发出病危通知，当时我看国内的新闻，有人猜测她已经脑死亡。---
凌锋：---第三天的时候当地的医生就提出来，就是说会不会是有脑死亡，因为看两次手术完了以后都还没有什么改善，就想要做脑死亡鉴定，就想要做一个测试，也就是说把管子拔掉看一看她还有没有自主呼吸，还要做一下其他的测试，如果说已经发现她没有呼吸，或者是脑死亡的这种标准都出现的话，就准备把所有管子都拔掉了。当时她的母亲就坚决反对，尤其是她的姐夫，我觉得她姐夫和她姐姐在这里真是功不可没。
, 百拇医药
何东：他们是大夫吗？
凌锋：他们不是，但是她姐夫曾经受过很重的车祸，完了以后躺了40天还是多少天，后来他慢慢恢复了，恢复到现在跟正常人差不多。但是她受伤以后他就知道这个受伤的过程有一个恢复的过程，而且他也很爱这个妹妹，所以他坚决不放弃，一直在跟医院说，只要她的心脏是跳的，只要她的手是暖的，我们就要。完了以后就不同意你去做这种测试，因为你的测试目的就是要放弃。
当时他也很会讲，也很会吵，英文又非常好，因为他是美国籍的，所以英文又非常好，弄得英国医生也没有办法，就反复问他，你为什么要做这个，难道是为了你们国家节省资源吗？所以那个医生也说不出什么特别多了。
就是因为那个时候在我没去之前，她姐姐就已经是对于英国已经非常非常不信任了，就是因为他们老是说要停这个，要停那个药物，就是说要测试要什么的，所以就觉得特不信任。他就和他弟弟两个人轮流24小时在旁边守着，小曼甚至到什么程度？就怕我们中国医生去之前，他们就先把海若弄点什么药给弄死了，就怕这个，死死地守着。所以每当人家护士要加点药，或者要用点什么东西的时候马上就特别紧张地问，对不起，请问一下，我不懂，你刚才用的是什么？完了人家说了什么，她赶紧记下来。然后不管做一个什么样的操作都要问一下，你们为什么要这样做？你们做的是什么？她就怕。
, 百拇医药
所以当时医生找我们大家一块儿开会的时候，家属和我都在场，就说现在她不是脑死亡，这个已经成了不争的事实了，他们也认可了，因为已经咳嗽了。但是能不能醒来？可能是醒不来，她将来肯定是一个植物人。如果是一个植物人的话，还有救她的意义吗？她自己都不愿意自己是一个植物人的状态去活着。
这句话她妈妈就非常生气，说我女儿都成这样了，说你还说要问她，你能问得了她吗？
（二）《凤凰网》凌峰医生谈对国内医患关系的看法
凌峰：为什么要把这个关系搞成这样呢？所以每一个弱势都觉得我要捍卫我的弱势，我要对你提起高度的警惕，我要怀疑你对我做的所有东西，你说的东西我都不懂，我不懂我就怀疑你谋害我，那我对你，你什么都不懂，那我就可以任意的做，都不是。
凌峰：另外一个，我也谢他的信任和支持，让我们体会到做医生的尊严和快乐。我觉得这一点是很重要的，否则的话你说永远大家都像敌人一样，你防着我，我防着你，哪有快乐？这不成天愁死了？每个人都会觉得很郁闷，每天上班都是斗争，这叫什么事啊？
, 百拇医药
何东：现在我不很爱听的话，就是咱们人太多了，老强调很坏的那一面。然后比如说我姐姐去住院，老太太首先想到这个大夫是不是要谋害你？我就非常难过对这个事情（笑）我认为我找我认识的大夫，说到了，我跟护士长说完了，我看她还很不放心，她就觉得是不是那边的特务要杀我姐姐，而我不这么想―――
何东：到了那天手术，我妈妈又来问我，你为什么不去盯着？这简直是一个敌对全过程，---
凌锋：那当然了，其实这里面最重要是互相之间的信任和尊敬，---那你这个时候你再不信任，那你说不是自己给自己找别扭吗？
（王澄对上面两组报道不做任何评论。）
二．凌峰对英国医生的猜忌是没有根据的
1．凌峰： 第三天的时候当地的医生就提出来，就是说会不会是有脑死亡，因为看两次手术完了以后都还没有什么改善，就想要做脑死亡鉴定，就想要做一个测试，也就是说把管子拔掉看一看她还有没有自主呼吸，还要做一下其他的测试，如果说已经发现她没有呼吸，或者是脑死亡的这种标准都出现的话，就准备把所有管子都拔掉了。
, 百拇医药
王澄评论：海若是5月10日出的事，凌峰医生是5月15日离开北京。事故后第三天凌峰医生不在英国，“如果说已经发现她没有呼吸，或者是脑死亡的这种标准都出现的话，就准备把所有管子都拔掉了”这个话是凌峰听英国医生说的吗？只有病人家属说，“因为你的测试目的就是要放弃。”
2．凌锋：因为（另外一个英国医生）人家不是你中国人，只是华裔，而且人家是要在英国生活的，他在那儿表态他说英国人不对，你不高兴，说你不对，你应该服从英国的，这人就没了。所以没法表态，两边不好得罪，就是有点这个意思吧，反正这是我揣测的，---
王澄评论：凌锋怎么会认为，“表态他说英国人不对，你不高兴？” 如果另外一个英国医生同意了重症室医生的意见，“这人就没了”？
3．凌峰：我说这是我们中西方的理念不同，我们概念不一样，你们西方也许认为是个植物人，你们就可以，他自己也不愿意活了，或者他生前在得病前就有这种愿望，你们当时就可以放弃，或者你们医院也有这种想法。但是我们东方人，这个家庭观念是很强的，我们宁肯一口气都要争取最好的结果，这是我们东方人的想法和家庭的伦理，跟你们不一样。既然是这样的话，我们有不同的理念，那你救的是我们中国人，你自然要按照中国人的想法和家属的意愿来做，---
, 百拇医药
王澄评论：西方发达国家的医疗理念就是草菅人命？在西方，植物人就可以当脑死亡放弃？
4．凌峰：因为在这个之前她不是有肝脏的外伤嘛，当时根本腹腔没缝，还敞着，就是一些纱布盖着。可能一个是时间还不到，是一个可能性，还有一种可能性，觉得可能也不值当了，可能说不行就不行，就放弃了。
王澄评论：凌峰怎么会认为腹部伤口延期缝合就是要“放弃”？
5．凌锋：那肯定了，肯定归你了，要是你不带走，可不就在他手里栽着了嘛。
何东：但是我想问你，你当时感觉到他，他觉得你能把这个病人治过来吗？按他的理念他不相信？
凌锋：对，他觉得这个人醒不了，他觉得治不好。
王澄评论：刘海若的母亲有权利决定刘海若继续留医或转院。（后面我讲到理由。）英国医生必须要尊重刘海若母亲的决定。当凌峰医生代表刘海若母亲提出转回中国时，任何一个英国医生都会如释重负。因为“严重地影响了我们的医疗工作程序”。但是，凌峰医生有什么理由说，“要是你不带走，可不就在他手里栽着了嘛。”医院里抢救病人如果没有抢救过来就叫“栽了”？医生就会很丢脸？
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6．凌峰：在那次的情况下，我觉得这个家庭给海若的一个最强的支持，而且家庭的意见对医生来说非常重要，如果家庭都说这个事可救不可救的，你说你还跟着忙活什么呢？人家说医生都要救希望活着的人，自己都不想活了你还怎么救他？
王澄评论：西方的医生在抢救病人的时候，从来没有听过“家庭的意见”。都是按照医疗训练，人道主义，和法律程序来作的。因为凌峰医生不懂西方国家DN R (不要做心肺复苏抢救，附录2)的具体操作和法律概念，所以才会说“家庭不救了，医生就不救了。”
7．凌峰：如果不是脑死亡，英国又不治，你说怎么办？
王澄评论：为什么会“不是脑死亡，英国又不治”？
8．何东：这个事你跟我提过，她是一种霉菌感染，怎么会这样呢？
凌锋：因为她用的抗菌素用的太强了，大量的抗菌素，他就是说你赶紧走，就短时间给她用大量的抗菌素，要压住，这时候又压出另外问题来了，菌群失调了，另外一种菌就上来了，是另外一种菌。
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王澄评论：英国医生用大量抗菌素只和病人病情需要有关系，和病人短时间走不走没有任何关系。
三．凌峰医生有什么法律资格去英国作同专业会诊 the second opinion？
1．凌峰：最后医生就说，这是我们的医疗程序，除非你找到一个第二意见，有一个第三者来，咱俩在这儿吵半天，我的意见如果说你不同意的话，那么第二个意见要出现，除非他也说他同意我的，你就输了，他同意你的，就听你的，他要反对的话，我们就不这么做。
王澄评论：什么是同专业会诊 the second opinion？在西方国家，主治医生是平级的。英国所有的神经外科医生和所有的监护科医生在自己的领域里和其他医生的医疗水平是一样的。所以，每一个神经外科医生或监护科医生都是一个人独立做出医疗决定，不和任何其他的医生商量。
当医生向病人提出一个重大的医疗决定的时候，比如，医生说你这种情况要开刀，病人害怕开刀，就想找一个不开刀的理由，这种时候就需要找第二个同专业医生咨询（会诊），这种情况叫the second opinion。根本就不存在医生和病人两人各说各的理的情况，因为每个医生都是对病人高度负责的话，病人从来就没有理。病人没有经过专业训练，怎么能挑出医生的错？病人对医生的治疗建议只有两个选择：对A建议同意还是不同意？如果对A建议不同意，那么对作为替换的B,C建议同意不同意？
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一个文明的社会，医疗行业要有强大的公信力，医生有高度的责任心，并被社会普遍公认。才可能会有上面的医疗行为。中国人对这些没有切身体会。
2．凌峰：那么找中国的留学生呢，当时也没找着，找台湾的，说不容易，也跟台湾打电话，也说不容易。
何东：怎么不容易？医术还得高是不是？第二个意见还挺难出的。
凌锋：不是的，就是人家根本不能来，就是说跟台湾的也问过，说能不能找一个医生来帮我们看一看，给我们帮帮这个忙，台湾说这个不太容易，就这么样子婉拒了。
王澄评论：没有英国的医生执照是不能做同专业会诊 的the second opinion。台湾人知道，大陆人不知道。
3．凌锋：在英国找了，英国有一个华裔吧，但是不是中国人，他说我不能表态。完了又找中国留学生……
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何东：什么意思？不能表态是什么意思？
凌锋：因为人家不是你中国人，只是华裔，而且人家是要在英国生活的，他在那儿表态他说英国人不对，你不高兴，说你不对，你应该服从英国的，这人就没了。所以没法表态，两边不好得罪，就是有点这个意思吧，反正这是我揣测的，人家说不好表态。
王澄评论：我很少听说病人在监护室请同专业会诊。因为监护室的情况非常特殊。病人在抢救过程中，很难说某一个措施是有不同的重大意义的。因为每一步都很重要，你不可能事事和病人家属商量。英国的华裔医生不能表态说明他同意监护室医生的意见。监护室医生又没有做错，英国的华裔医生怎么会同意海若家属的反对意见？
此外，同专业会诊the second opinion还会产生另外一件事。在很多情况下，当病人不同意第一个医生的治疗建议，同意第二个医生的治疗建议的时候，病人就会和第一个医生脱离医患关系，而和第二个医生建立医患关系。所以，在海若的同专业会诊中，根本不存在“两个对一个之说”，因为监护室的医生绝对不会因为另一个同行的不同意见而“二比一”改变自己的决定，因为他不认为自己的决定是错的。真的出现“二比一”，监护室的医生就会对那个同行说，你把病人拿走吧。
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4．何东：从你一个脑外科高级专家的认定―――。何东：我只想问你拉你到小屋里，从中国的等级来说，他能高过你的医术吗？
凌锋：不是一个专业，他是监护室的，你说他是训我也好……
王澄评论：中国的递减型的医疗体系和宝塔型的医生级别是中国封建社会的遗产。世界上只有中国人才能像何东这样说出这种级别高低的话。在西方国家，理论上说，每个主治医之间的“医术”是完全一样的。没有高低之分，没有高级低级之分。凌峰从中国到英国，英国人会首先想到凌峰的水平比英国人低。再加上凌峰处处提建议，英国人就证实了凌峰完全不熟悉英国的医疗程序。所以，非常反感。
5．凌峰： 所以在当时的时候我一定要代表家里跟英国的医生进行交涉，从治疗上，从方案上……
何东：他这个医院完全不听？
凌锋：不听，最后我跟他说降压的事的时候他们不听，跟我在那儿扯了半天，后来她发烧，我说她体温一高以后，脑子一充血就更危险了，我希望她要很快的把体温降下来，体温降下来我们中国这方面很多在用康定素的同时还要物理降温，比如用冰，他们就是吹吹电风扇，不愿意用冰，从来没用过。所以你每到跟他们说一点事的时候，包括你要求他们做CT什么的，他老是会有点不同意见。最后提了几次以后，他那个主管医生给我叫小屋去了，跟我谈话，---
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他叫到那个屋里边他第一句话就说，你知道吗？你严重地影响了我们的医疗工作程序，你老是在提不同的意见。后来我跟他那么说，我说其实咱们都是同行嘛，作为同行当然我对这个问题我会有我的看法，我提出来给你一个建议，你能接受呢，你就听，你要不能接受呢，我也不能有什么，因为我毕竟没有在这儿有行医执照。因为他也说了，你没有权力在这儿行医，你老是提这建议那建议的。我说是，正因为我没有权力，所以我只是建议而已，我要是有权力，我自己开医嘱了，所以我说我是给你个建议。
王澄评论：凌峰在英国，被英国的医生说“你严重地影响了我们的医疗工作程序，”“ 你没有权力在这儿行医”。这已经把法盲的中国人的脸全都丢尽了。为什么那么多美国和英国医生访问中国并对中国病人的具体治疗参加意见，就从没有听说过中国医生对英美医生说，“你严重地影响了我们的医疗工作程序”？这就是文明社会和不文明社会的区别。文明社会的人懂得分寸，懂得对别人的尊重，不文明社会的人不懂得分寸，不懂得尊重别人。如果一个英国医生到中国医院访问，当他看到一个病人的治疗，他认为是错的时候，他会用问句。“不知道为什么这个病人要这样治疗？”中国医生回答了他的问题后，他就再也不说了。他也可能同意中国医生的说法，他也可能不同意中国医生的说法，但是，有一点非常清楚，这个病人不是“我”的病人，这个病人是“你”的病人。平级的医生不能够干涉别的医生的医疗决定。而西方又没有不平级的医生。同样，如果是中国医生主动询问英国医生对自己的某一个病人的治疗意见，英国医生会如实说出自己的意见，但绝不会“追踪”。不会在第二天问中国医生，你有没有照我说的做？凌峰做的这些事是在有教养的人中极其不礼貌的事。闻所未闻。这件事在伦敦皇家自由医院还不知道要“传颂”多少年。《凤凰网》还有脸播出来。
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我对西方医生之间的这种相互尊重的工作关系的了解，和毫不犹豫地指出凌峰医生对英国医生的误解，是因为我自己就在美国犯过凌峰医生那样的错误，次数还要多，但没有那么戏剧性。在西方熬到某一天，人就转过来了。
四．刘海若从来就没有过脑死亡。英国医生的功劳大于凌峰。
（一）刘海若脑死亡的话全是中国人编的。中国的报刊最能激动爱国主义的
话就是：英国医生宣布脑死亡的病人被北京医生救活了。【凤凰网访谈节目《凤
凰非常道》，于日前有幸邀请到当年将海若从死亡线上拉回来的北京宣武医院神
经外科主任凌锋教授。】
上面的说法第一个错误是英国医生从来就没有宣布过脑死亡。第二个错误是
, 百拇医药
在抢救刘海若的整个医疗过程中，英国医院的28天是最关键的。要我说，第一份
功劳属于英国医生，第二份功劳才属于凌峰医生。我相信天下所有的医生都会同
意我这个医生的意见，包括凌峰医生本人。中国人用“英国医生感到没希望了”
和“凌锋大夫的正确诊断”的说法，以及相关报道中说了不少贬低英国医生和医院的话，来抹杀英国医生的主要功劳，把所有的功劳都归功于凌峰医生。这是不公平的。而凌峰医生却坦然接受，至少让我的感觉是凌峰医生认为英国医生不如她。
（二）让我们重读一下新华网2003-12-11的报道。 《刘海若的救命恩人凌
锋教授做客新华网》
[凌锋]:第二，你也不能盲目的去做，明明这个人已经“脑死亡”了，你还
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要去做，即使你有这样的热情，也是盲目热情，是毫无意义的事情。所以必须实
事求是，就是在科学的评判上来说，她并不是绝望的，还是有希望的。当时我检
查她的情况，我认为她有这么一丝希望的时候，理由有几点：
[凌锋]:第一，原发损伤不重，就是当时伤的时候还有14分。以后是一个继
发性的，所以继发性的东西有一点，如果抢救前期比较及时的话，还是有一丝挽
回的希望。第二，我察看了她三四天的治疗记录，她对治疗是有反映的。―――
[凌锋]:当时看她的记录，我认为她是有反应的。但是我不明白为什么英国
人没有注意到这一点，就把颅压监测仪拔掉了，也不打算去做了。但是我看记录
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觉得她有反应，我觉得这是非常好的事情。第二，我刺激了她一下，在英国人的
记录下，任何刺激不起反应，但是我刺激她时，她的手动了一下，这是有收缩性
的定向运动，这一个动作非常轻，但这是一个很好的信号，我觉得还不到最底层，
还没有到不可救药的程度。
[凌锋]:在这种情况下，还有继续治疗的可能性，这是我从科学的判断上得
出的，不是盲目的，一拍脑门子，必须治她。这三点让我感觉有希望，但是这些
希望跟英国人谈，他是不接受的，所以你没有办法说服他，那就算了，我想我自
己来治。
, 百拇医药
[凌锋]:第三，我去了以后，我要看所有CT的片子，他们给我看的CT片子，
连续做了三次，一次比一次差，他们也认为这个事情很糟糕。我去了以后，第五
天，我要求他们再做一次CT，这次CT做出来以后，中线仍然移位，脑仍然肿胀，但是脑事（室）系统和原来相比稍微大了一点。这又是一个很好的信号，告诉我说她的脑水肿在消退，不是继续增长。
（新华网报道抄录结束）
王澄评论：
从凌峰医生的回忆中，我们得知：当时伤的时候还有14分。什么是14 分？
这是国际通用的用来评估脑外伤病人预后的简易指标。英文叫Glasgow Coma
, 百拇医药 Scale.通常用于受伤后头24小时内测量。
根据病人的1。肢体运动能力，2。（语言）回答问题能力，和3。睁开眼睛
的能力，来分级打分。15分预后最好，3分预后最不好。对病人脑外伤的预后大
致分三类：13－15分，轻度脑外伤，预后好；9－12分，中度脑外伤；3－8分重度脑外伤，预后不好。
Glasgow Coma Scale.分级细节如下：
1．肢体运动反应Best motor response （最高6分）
照医生的话移动肢体Obeys commands. 6分
病人把手移向（外人）触痛处Localizes to pain. 5分
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病人感到痛把肢体缩回去Withdraws from pain。 4分
对痛的反应是屈肢体Flexion in response to pain 大脑皮层失功能
(decorticate response). 3分
对痛的反应是伸肢体Extension to pain 大脑失功能 (decerebrate
response)。2分
无肢体动作No motor response.1分
2．（语言）回答问题能力Best verbal response (最高5分)
正常交流Oriented. 5分
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能回答问题，但有些糊涂Confused. 4分
能发出句和字，但言不及义Inappropriate words. 3分
发出声，但不能发出字句Incomprehensible sounds. 2分
出声也不能None.1分
3．睁开眼睛（交流）的能力，Best eye response (最高4分)
正常Eyes opening spontaneously.4分
喊病人，他睁开眼Eye opening to speech. 3分
刺痛病人，他睁开眼Eye opening in response to pain.2分
, 百拇医药
怎样也不睁眼No eye opening.1分
从最初对刘海若的脑外伤检查得出的结论是，非常轻度的原发脑外伤14分。
（“正常人”15分。）报道说，刘海若【曾经讲过自己的英文名字叫Tanya】，
这和14分很相符合。刘海若病情以后的加重来自于1。继发脑水肿，2。其它严重
并发外伤。预后打分就是对恢复的估计，一个14分的脑外伤病人，我相信所有的
英国医生都会对她抱有希望，并非常努力地救治。刘海若以后的恢复也印证了14分的预后是好的。
（三）刘长乐说的话更外行，和凌峰医生一样，有“用小人之心度君子之腹”
之嫌。刘长乐说：“那家（英国）公立医院的大夫能力的确有限，对脑死亡的定
, 百拇医药
义过于简单。”给人一种“如果没有凌峰医生的工作，刘海若的脏器已经被拿光
了”的感觉。脑死亡的定义在西方从来就没有简单过，更别说“过于简单。”脑
死亡是给还有心跳的人开“死亡证”， 是西方国家医院里最为慎重的事。我在
文章后附上了美国神经医学会脑死亡标准，（英美两国很多是通用的）。我请刘
长乐先生读一读，你看看里面有多少事要观察记录才能最后定结论。这篇文章还
只是一个综述介绍Summary Statement. 你能说这叫“过于简单？”
脑死亡最关键的确认是“不可逆转（不能好转）。” 什么不可逆转？下面四样要同时并存并不可逆转：1。昏迷，2。大脑功能丧失，3。脑干反射消失，4。无自主呼吸。为了确定这四项，除了许多临床检查外，还要做一些仪器检查。作出诊断后，一般间隔6 小时再复查一次才能确认。医生小组里一定要有神经科医生。刘海若继发脑水肿后陷入深度昏迷，对外界毫无反应。这个时候医生要凭经验评估这种情况“能不能逆转？”凌峰医生作为“客医”，从一开始就认为可以逆转，她还说，为什么有自主呼吸还要插气管插管？但凌峰医生却说英国医生（主治医）认为不可逆转，凌峰医生观察到的可以逆转的种种现象英国医生却视而不见？这种话有点不真实。
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我一直认为凌峰医生有语言交流问题和环境不熟悉的问题。我怀疑凌峰医生
不能读“英国医生的记录”，世界上最难读的字就是医生写的字。我们在美国医
院作第一年住院医生，当看不懂主治医生的医嘱字迹的时候都是请三年级的印度
籍医生帮我们读。因为他们在印度学医的时候用的是美国课本。我和大多数在美
国作住院医生的原中国医生交换过意见，作美国住院医生的头6个月，和美国的
毕业生比，不明白的地方很多。听力有问题，并对美国医院环境极不熟悉。和中
国医院比，很多很多地方不一样。过了6个月就好了。我问到的医生都同意我说
的“6个月糊涂期”。不过我们这些人都是年纪比较大的，比我们年轻的要好很
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多。
（四） [凌峰教授说，“当时，英国的医生其实还没有白纸黑字确定刘已脑
死，只是怀疑她可能脑死，要做进一步的鉴定。刘海若当时已处于植物状态，对
外界完全没有任何反应。因此，英国医生提出这种怀疑是合理的。”]
王澄评论： “植物状态”和“对外界完全没有反应”说明病人昏迷和大脑无功能。但并不表明脑干无功能和没有自主呼吸。对于这样的病人，医生常会说，可能没希望了。但离宣布“脑死亡”还差的很远。
植物状态的定义是：由于缺乏大脑皮层的功能，病人不能够和外界有交互行
为，但是有清醒的可能。Definition of Vegetative State: Loss of capacity
, 百拇医药
to interact with the environment despite the preserved potential for
spontaneous or stimulus-induced arousal (due to absence of cortical
activity).
昏迷的定义是：丧失意识，无法唤醒。Coma is a state of
unconsciousness from which the patient cannot be aroused; there is no
evidence of self- or environmental awareness.
, 百拇医药
植物状态和昏迷的主要区别是：植物状态有“醒”和“睡”的两种不同的状
况。而昏迷只有“睡”的状况。Vegetative state is characterized by the
presence of intermittent wakefulness evidenced by sleep-wake cycles.
从医学概念上看，植物状态只是大脑皮层的功能障碍，并有苏醒的可能，离
脑死亡差远了。理由是：1。植物状态可能“可逆”，2。植物状态比昏迷“病情
轻”，3。植物状态脑干功能正常，4。植物状态有自主呼吸。所以，说英国医生
根据植物状态提出脑死亡的怀疑是不合理的。没有一个西方的医生会作这种事。
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报道说，【海若在这之前已经动过四次大手术】英国医生会给一个“几乎脑死亡”
的病人作四次手术吗？只有认为有希望才会连续作手术，不是吗？
所以我认为，英国医生在这种情况下说“我认为没多大希望”是有的，怀疑
脑死亡的中国式说法是不合逻辑的。下面两句话都是凌峰医生自己说的：“英国
的医生其实还没有白纸黑字确定刘已脑死”和“英国医生几乎要宣布是脑死亡”。
这两句之间也是凌峰医生“填的空”。 我现在不能判定“填空”的主观猜测的
成分有多少，但是我不相信凌峰医生和英国医生在医学概念上能有顺利的交流。
因为凌峰医生不是西方医生“圈子”里面的人。（报道说，1990年到1991年，凌峰曾经在英国伦敦神经外科医院做过访问学者。请问这个访问学者，一年365天你有几天在英国医院的手术台上作手术，有多少次参加了医生间的非正式的病例讨论？）
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我并不是故意在这里和刘长乐和凌峰谈学问，挑人毛病。而是在刘海若的
“中国医生比英国医生强”的故事里，脑死亡是关键词。中医就是这个毛病，一定要把病人的病情夸大，才显得自己的治疗能力。所以，我认为他两人对西方临床医学的行为，语言，和定义非常外行。英国人没有人说脑死亡，可是他两人却从脑死亡开始说起，从而塑造了一个神医。凌峰能把不可逆的状况变成可逆的。把死人治
活了。
刘海若在英国医院的28天的故事，都不是英国人说的，都是中国人说的。
我并不怀疑凌峰医生，刘长乐，和病人家属的描述有故意欺骗人的地方。可是，
我非常怀疑凌峰医生的英语口语听力能力，我不知道她在和英国医生谈话的时候，
或听英国医生们讨论的时候，是不是能听懂70-80％的内容，能不能全部看懂手
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写的病历。此外，我后面会提到，凌峰医生的医学知识面非常狭窄。英国医生讨
论问题的思路，她这样的人不可能完全跟上。
我希望媒体专家刘长乐能找到英国的报道来反驳我，我很想听听英国的医生
（用英文）是怎样说刘海若的“脑死亡”的。因为我们从来就没有听到英国医生
的声音，所以，当我想要接受凌峰医生的说法的时候心里有不踏实的感觉。
五．危重病人长途转运是身为医生非常不负责任的决定
诚然，按西方国家的规定，只有病人自己有继续留院或转院的权利。当病人
昏迷的时候，病人的丈夫有权利；病人的丈夫死了，成年的儿女有权利；如没有
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成年的儿女，病人的父母才有权利。这样严格的规定就是为了“别人做出的决定
是为了病人本人好。”
报道说：【凌峰教授对海若病情的判断，在海若家人心中点燃了希望。在英
国短短的三天，正是海若与死神搏斗的关键时刻，凌峰教授为海若获得了起死回
生的机会与权利，也获得了海若家人的极大信任和依赖。】
海若的家人不是学医的。他们看不惯英国医院的做法，并不等于英国医院做的不对。说英国医院没有升压药。如果真的是这样，那么我相信西方医学已经淘汰了中国人要找的那个“升压药”。因为我以前就发现了这件事。海若的母亲有权决定转院这在法律上没有错。但是，帮助海若的母亲做出转院决定的凌峰医生是大错特错了。
, http://www.100md.com 没有任何一个中国人会认为英国对刘海若的抢救和治疗水平会比中国的差。
凌峰医生想要帮忙，并对英国医生的治疗有自己不同的看法，在英国没有发挥自
己能力的可能，所以就惘顾病人的性命，冒险把病人转回中国。尽管后果很好，
但是这也是一个错误的决定。是典型的违背国际惯例的“中国式自负”的决定。
桑兰就没有这样做。危重病人转院是一个医疗和法律两方面的技术问题，在西方，
一定要把病人的安全放在首位，并且不容许冒险。凌峰医生习惯于把中国农村的
病人转到城里，跑到英国也这样作，可见她对西方医疗体系十分不了解，完全是
中国式的思维。错就错在凌峰在“冒险”。
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以后的报道是这样说的：
【记者问她当初把刘海若带回北京治疗时，有几成的把握可以治好她，凌教
授谦虚地表示，其实不是很有把握，因为她的脑部创伤确实不轻，脑部血肿情况
严重。 不过凌教授说：“即使是只有一分把握，也一定要尽全力试一试，才问
心无愧，不会有所遗憾。”】
【从刘总不经意的言谈中，记者发现，原来海若来到宣武医院后的治疗并不
是一帆风顺：“其实海若在宣武医院治疗并不轻松，大部分医生看过海若的诊断
后都认为海若的生还几率不大。海若出事后，样子惨不忍睹，她的头部肿胀得极
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大，双眼乌黑发紫，我在床边呼唤了半小时，她也似乎听到了我的声音，想做出
一点表示，但她已经做不出什么表情了。后来的情况有所好转，但是在宣武医院
的两次高烧还是让我提心吊胆地牵挂了一段时间。”】
为什么要让这样的病人担当长时间旅途风险？全中国有几个脑外科医生同意
这次转院？我总看到，中国城里有些医生和全体中医都憋得很，很想找个机会露
一手。我劝大家不要有这种想法，这样想一定会弄巧成拙。中国城市的现代医学
水平比国际先进水平还差得很远，差20-30年都不止。有些中国外科医生觉得自
己的刀开得比老外好，可是这个优点不能替代你脑子里医学知识的贫乏。我这篇
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文章就是告诉大家不要“以点代面”地以为自己不错，中国医生的“面”的知识
很差。中国大城市的大医院的医学高水平露在云彩上面的只是一个尖，没有巨大的平台来支撑。如果北京某医院的神经外科是世界一流的，你就说北京某医院的神经外科是世界一流的。不要说“我国”的神经外科是世界一流的，因为整个中国的每个省每个县的每个神经外科并不都是世界一流的。
六．凌峰不知现代康复医学为何物
凌峰医生身为神经外科医生居然对与她密切合作的现代康复医学知之甚少。
这是全中国医生的缺点。因为她的医院以前没有标准的现代康复医学服务与她的
工作配套。凌峰医生不知道什么是标准的现代康复医学，也不知道现代康复医学
是一门科学，中医是不能替代的。所以，在海若的康复过程中，中医帮了忙，凌
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峰医生朴素地认为应当感谢，怎么能“取缔”？
一个严重脑外伤并发多处损失的病人，“起死复生”的事常有。当人人都说
刘海若的病例是奇迹的时候，凌峰医生的医学科学水平就露出来了。《科学时报》
2005.04.09报道：凌峰表示，刘海若的恢复不是用了什么新药，也和高精尖的仪
器无关，而是一种新的医疗理念。在《科技中国》杂志上，凌峰发表了《整体自
洽医学理论在医疗实践中的应用探索》，总结了刘海若得以康复的医学理论，她
的这一观点出现在《科技中国》杂志上，这也是她首次披露了刘海若康复的“秘
密”。
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【整体自洽医学理论是凌峰教授在对刘海若的治疗过程中，探索并总结出来
的一种治疗理念。即认为人体是一个具有强有力的调节能力以维持生命的内稳定
自组织系统，任何医疗手段都是通过干预这个自组织系统对疾病起作用的。病人
的康复，实为人体内稳定机制和医生适当干预耦合的结果。所以，在治疗过程中，
医生应给予适度中西医结合的治疗干预，给机体提供一个良好的恢复环境，促使
机体进行自我恢复，从而避免了只针对某一病灶施治却给机体其他器官带来不必
要的伤害。刘海若的康复并重新走上工作岗位就得益于这个理论，这个治疗理念
因此引起医学界的关注。这期杂志还刊登了中医大师邓铁涛、神经外科专家鲍遇
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海发表的回应文章，同时有很多感人的细节。 】
【可以看到，在过去，治疗上的整体理念运用得很不充分，往往是根据学科
的划分，把治疗分为一段一段的，一个科室的治疗结束以后，再转到别的科室，
这样往往延误其他方面的治疗。在治疗刘海若过程中，在有1%的希望的时候，他
们都要去尽100%的努力，他们充分运用了中西医的结合的方式，在宏观和微观上
双管齐下，同时打破专业界限，实现科际间的合作。始终贯彻以神经外科为主、
多学科联合的方针，每进行一项神经外科的质量手段必当考虑其他方面的影响，
每决定一个治疗方案，必定请求其他科室的支持和帮助。在整体理念的的贯彻下，
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对刘海若有十多项治疗在同时展开，而在这些治疗同步的同时还进行统一调配、
统一指挥，有预见性的“棋看三招”，把问题先布置，包括康复、理疗、认知功
能。由于统合了各种科学理念如整体、自洽、平衡的理论等等，经过一年的训练，
最终让刘海若起死回生。 】
刘海若一个病例的成功，就让中国的神经外科医生给康复医学总结出“康复
的医学理论”和“新的医疗理念”。那现代医学的康复医生就只好去卖豆浆了。中国的医生对本专业的“周边”医学知识太缺乏了。因为中国整体的现代医学水平很差，该有的都没有，该见的也没见过。所以才会有人“捞过界”。还以为自己发明了什么。凌峰医生上面的说法只不过是“工作记录”加上中医整体论的变种。凌峰医生作的这些事情在美国已经很成熟了。我劝凌峰医生有空多读读美国的神经外科和神经疾病康复医学的书，请进康复医学的医生协助你工作。知其人，观其友。凌峰医生很快就知道和中医打成一片 是什么后果了。我请凌峰医生读一读我在医学捌号楼med8th.com上发表的文章《从美国看中国的医疗体系（再版）》，重新思考一下中医的问题。
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七．不和谐的范例
报道说：【为了节省时间，海若的家人最后决定搭乘中国国际航空公司的班
机。为此国航特地破例配备了双机长和双乘务长，另外为防备海若病情突然严重，
还选择了五个备降场。为让海若安全回家，中国国际航空公司做了全方位的准备，
就连担架位置选择也是精心设计，并准备了7瓶氧气。】
全世界每天哪个角落没有车祸和脑外伤？哪个脑外伤没有脑外科医生的奋力
抢救？哪个抢救没有死或活？刘海若这件事最不好的就是把救治危重病人这样一
件普普通通的医疗行为演变成了政治剧，中医竟然还在里面扮个角色。凌峰医生
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本人还傻虎虎地在这场政治剧里紧忙活。
刘海若是台湾人在香港工作，从英国把海若拉回香港或台湾都是顺利成章的
事。一定要把海若转送到北京吗？难道香港和台湾的医院都不能救治脑外伤病人
吗？
北京立即满足了刘海若家人的要求，派北京的医生去英国会诊，转运回北京，
病人后来在北京的成功治疗，体现了中国政府对香胞和台胞的关怀，并展示了中
国神经外科及康复医学水平的高超。两相得益。可是我们不得不问，什么人病了
值得北京倾全城之力来救治？香胞在中国就这么香吗？英国医院把刘海若当作普
, 百拇医药
普通通一个人来救治有什么不好？中国的平民，穷人，和农民能够获此殊荣吗？
再者，一般人都会认为英国的医疗水平比北京的高，中国人故意作这种“逆向转
诊”的动机是什么？是把病人的利益放在第一，还是“好不容易有人请，找到一
次露脸的机会？”
今天，刘海若车祸已经过去5年了。无论是从医学的角度还是从政府的角度看刘海若从英国送回北京救治的事，完全是画蛇添足，得不偿失。当时决定这件事的中国官员没有脑子。中国政府过了今天就不过明天了？是不是今后中国驻外的所有外交人员，外派劳工出现脑外伤时中国都派专家去参与驻在国医生的治疗？可别忘了，刘海若是私人旅游，而外交和外派人员是为国家驻外工作。
再者，中国的医生没有该国的医生执照怎么可以参与该国的医疗活动？为什么中国政府要鼓励做这种“干涉别国医疗内政”的违法的事？如果英国医生听了没有医生执照的人的话，错了 谁负法律责任？在西方国家，做任何事情，首先想到的
, 百拇医药
是法律，合不合法？其次才是水平。
今后再遇到这种事，正确的作法是中国政府立即表示关心和慰问，并“相信
该国医院一定会尽到力。”
中国强调要建立和谐社会，就说明了中国以前的社会不和谐。在不和谐社会
里呆惯了的人们要向和谐社会转变，很多思维方法都要变。最重要的转变是：要
尽量做到每件事对大多数人有利，不是只对少数人有利。只有把中国广大的平民，
穷人，农民时时刻刻放在心上，这个社会才能和谐。如果每逢领导人和对社会有
影响的人病了，全市都要“不惜一切代价”地抢救，那么农民病了呢？
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任何事情都是有代价的。
愿文明能够快步走向全体中国人。
（完）
附录1：美国成人脑死亡标准
PRACTICE PARAMETERS:
DETERMINING BRAIN DEATH IN ADULTS
(Summary Statement)
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology
, 百拇医药
Overview. Brain death is defined as the irreversible loss of function
of the brain, including the brainstem. Brain death from primary
neurologic disease usually is caused by severe head injury or
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. In medical and surgical intensive
care units, however, hypoxic-ischemic brain insults and fulminant
, 百拇医药
hepatic failure may result in irreversible loss of brain function. In
large referral hospitals, neurologists make the diagnosis of brain
death 25 to 30 times a year.
Justification. Brain death was selected as a topic for practice
parameters because of the need for standardization of the neurologic
examination criteria for the diagnosis of brain death. Currently,
, 百拇医药
there are differences in clinical practice in performing the apnea
test and controversies over appropriate confirmatory laboratory tests.
This document outlines the clinical criteria for brain death and the
procedures of testing in patients older than 18 years.
Description of the process. All literature pertaining to brain death
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identified by MEDLINE for the years 1976 to 1994 was reviewed. The key
words "brain death" and "apnea test" (subheading, "adult") were used.
Peer-reviewed articles with original work were selected. Current
textbooks of neurology, medicine, pulmonology, intensive care, and
anesthesia were reviewed for opinion. On the basis of this review and
, 百拇医药
expert opinion, recommendations are presented as standards, guidelines,
or options. The recommendations in this document are guidelines unless
otherwise specified (see Definitions).
I. Diagnostic criteria for clinical diagnosis of brain death
A. Prerequisites. Brain death is the absence of clinical brain
function when the proximate cause is known and demonstrably
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irreversible.
1. 1.Clinical or neuroimaging evidence of an acute CNS catastrophe
that is compatible with the clinical diagnosis of brain death
2. Exclusion of complicating medical conditions that may confound
clinical assessment (no severe electrolyte, acid-base, or endocrine
disturbance)
, 百拇医药 3. No drug intoxication or poisoning
4. Core temperature ≥ 32° C (90°F)
B. The three cardinal findings in brain death are coma or
unresponsiveness, absence of brainstem reflexes, and apnea.
1. Coma or unresponsiveness--no cerebral motor response to pain in all
extremities (nail-bed pressure and supraorbital pressure)
, 百拇医药
2. Absence of brainstem reflexes
a) Pupils
(a) No response to bright light
(b) Size: midposition (4 mm) to dilated (9 mm)
b) Ocular movement
(a) No oculocephalic reflex (testing only when no fracture or
instability of the cervical spine is apparent)
(b) No deviation of the eyes to irrigation in each ear with 50 ml of
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cold water (allow 1 minute after injection and at least 5 minutes
between testing on each side)
c) Facial sensation and facial motor response
(a) No corneal reflex to touch with a throat swab
(b) No jaw reflex
(c) No grimacing to deep pressure on nail bed, supraorbital ridge, or
temporomandibular joint
, 百拇医药
d) Pharyngeal and tracheal reflexes
(a) No response after stimulation of the posterior pharynx with tongue
blade
(b) No cough response to bronchial suctioning
3. Apnea--testing performed as follows:
a) Prerequisites
(a) Core temperature ≥ 36.5°C or 97°F
(b) Systolic blood pressure ≥ 90 mm Hg
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(c) Euvolemia. Option: positive fluid balance in the previous 6 hours
(d) Normal PCO2. Option: arterial PCO2 ≥ 40 mm Hg
(e) Normal PO2 Option: preoxygenation to obtain arterial PO2 ≥ 200 mm
Hg
b) Connect a pulse oximeter and disconnect the ventilator.
c) Deliver 100% O2, 6 l/min, into the trachea. Option: place a cannula
, 百拇医药
at the level of the carina.
d) Look closely for respiratory movements (abdominal or chest
excursions that produce adequate tidal volumes).
e) Measure arterial PO2, PCO2, and pH after approximately 8 minutes
and reconnect the ventilator.
f) If respiratory movements are absent and arterial PCO2 is ≥ 60 mm
, 百拇医药
Hg (option: 20 mm Hg increase in PCO2 over a baseline normal PCO2),
the apnea test result is positive (ie, it supports the diagnosis of
brain death).
g) If respiratory movements are observed, the apnea test result is
negative (ie, it does not support the clinical diagnosis of brain
death), and the test should be repeated.
, 百拇医药
h) Connect the ventilator if, during testing, the systolic blood
pressure becomes ≤ 90 mm Hg or the pulse oximeter indicates
significant oxygen desaturation and cardiac arrhythmias are present;
immediately draw an arterial blood sample and analyze arterial blood
gas. If PCO2 is ≥ 60 mm Hg or PCO2 increase is ≥ 20 mm Hg over
, http://www.100md.com baseline normal PCO2, the apnea test result is positive (it supports
the clinical diagnosis of brain death); if PCO2 is < 60 mm Hg or PCO2
increase is < 20 mm Hg over baseline normal PCO2, the result is
indeterminate, and an additional confirmatory test can be considered.
II. Pitfalls in the diagnosis of brain death
The following conditions may interfere with the clinical diagnosis of
, 百拇医药
brain death, so that the diagnosis cannot be made with certainty on
clinical grounds alone. Confirmatory tests are recommended.
A. Severe facial trauma
B. Preexisting pupillary abnormalities
C. Toxic levels of any sedative drugs, aminoglycosides, tricyclic
antidepressants, anticholinergics, antiepileptic drugs,
, http://www.100md.com
chemotherapeutic agents, or neuromuscular blocking agents
D. Sleep apnea or severe pulmonary disease resulting in chronic
retention of CO2
III. Clinical observations compatible with the diagnosis of brain
death
These manifestations are occasionally seen and should not be
misinterpreted as evidence for brainstem function.
, 百拇医药
A. Spontaneous movements of limbs other than pathologic flexion or
extension response
B. Respiratory-like movements (shoulder elevation and adduction, back
arching, intercostal expansion without significant tidal volumes)
C. Sweating, blushing, tachycardia
D. Normal blood pressure without pharmacologic support or sudden
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increases in blood pressure
E. Absence of diabetes insipidus
F. Deep tendon reflexes; superficial abdominal reflexes; triple
flexion response
G. Babinski reflex
IV. Confirmatory laboratory tests (Options)
Brain death is a clinical diagnosis. A repeat clinical evaluation 6
, http://www.100md.com
hours later is recommended, but this interval is arbitrary. A
confirmatory test is not mandatory but is desirable in patients in
whom specific components of clinical testing cannot be reliably
performed or evaluated. It should be emphasized that any of the
suggested confirmatory tests may produce similar results in patients
, http://www.100md.com with catastrophic brain damage who do not (yet) fulfill the clinical
criteria of brain death. The following confirmatory test findings are
listed in the order of the most sensitive test first. Consensus
criteria are identified by individual tests.
A. Conventional angiography. No intracerebral filling at the level of
the carotid bifurcation or circle of Willis. The external carotid
, http://www.100md.com
circulation is patent, and filling of the superior longitudinal sinus
may be delayed.
B. Electroencephalography. No electrical activity during at least 30
minutes of recording that adheres to the minimal technical criteria
for EEG recording in suspected brain death as adopted by the American
Electroencephalographic Society, including 16-channel EEG instruments.
, 百拇医药
C. Transcranial Doppler ultrasonography
1. Ten percent of patients may not have temporal insonation windows.
Therefore, the initial absence of Doppler signals cannot be
interpreted as consistent with brain death.
2. Small systolic peaks in early systole without diastolic flow or
reverberating flow, indicating very high vascular resistance
, 百拇医药
associated with greatly increased intracranial pressure.
D. Technetium-99m hexamethylpropyleneamineoxime brain scan. No uptake
of isotope in brain parenchyma ("hollow skull phenomenon").
E. Somatosensory evoked potentials. Bilateral absence of N20-P22
response with median nerve stimulation. The recordings should adhere
to the minimal technical criteria for somatosensory evoked potential
, 百拇医药
recording in suspected brain death as adopted by the American
Electroencephalographic Society.
V. Medical record documentation (Standard)
A. Etiology and irreversibility of condition
B. Absence of brainstem reflexes
C. Absence of motor response to pain
D. Absence of respiration with PCO2 ≥ 60 mm Hg
, 百拇医药
E. Justification for confirmatory test and result of confirmatory test
F. Repeat neurologic examination. Option: the interval is arbitrary,
but a 6-hour period is reasonable.
Acknowledgements
The Quality Standards Subcommittee wishes to express particular
gratitude to Eelco F. M. Wijdicks, MD, for his work in preparing the
, 百拇医药
background paper as well as this summary statement. Jasper R. Daube, MD,
served as facilitator for this project.
The Quality Standards Subcommittee thanks the Ethics and Humanities
Subcommittee and the fifteen members of the AAN Member Reviewer
Network who reviewed and returned comments on these practice parameters.
The Subcommittee appreciates the reviews of several other critical
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care specialists.
Quality Standards Subcommittee: Jay H. Rosenberg, MD (Chair); Milton
Alter, MD, Ph.D.; Thomas N. Byrne, MD; Jasper R. Daube, MD; Gary
Franklin, MD, MPH; Benjamin Frishberg, MD; Michael L. Goldstein, MD;
Michael K. Greenberg, MD; Douglas J. Lanska, MD; Shrikant Mishra, MD,
MBA; Germaine L. Odenheimer, MD; George Paulson, MD; Richard A. Pearl,
, 百拇医药
MD; and James Stevens, MD.
Note. This statement is provided as an educational service of the
American Academy of Neurology. It is based on an assessment of current
scientific and clinical information. It is not intended to include all
possible proper methods of care for a particular neurologic problem or
all legitimate criteria for choosing to use a specific procedure.
, http://www.100md.com
Neither is it intended to exclude any reasonable alternative methods.
The AAN recognizes that specific decisions on patient care are the
prerogative of the patient and the physician caring for the patient
and are based on all the circumstances involved. Regardless of the
conclusions of this statement, the Quality Standards Subcommittee of
, 百拇医药
the AAN recognizes the need to comply with state law.
Reviewers of these practice parameters
Medical societies invited to comment on these practice parameters: The
American Academy of Family Physicians (which provided comment), The
American Association of Neurological Surgeons, and The American
Academy of Pediatrics.
, 百拇医药
Definitions for classification of evidence
Class I. Evidence provided by one or more well-designed, randomized,
controlled clinical trials.
Class II. Evidence provided by one or more well-designed clinical
studies such as case-control and cohort studies.
Class III. Evidence provided by expert opinion, nonrandomized
, http://www.100md.com
historical controls, or one or more case reports.
Definitions for strength of recommendations
Standards. Generally accepted principles for patient management that
reflect a high degree of clinical certainty (ie, based on class I
evidence or, when circumstances preclude randomized clinical trials,
overwhelming evidence from class II studies that directly addresses
, 百拇医药
the question at hand or from decision analysis that directly addresses
all the issues).
Guidelines. Recommendations for patient management that may identify a
particular strategy or range of management strategies and that reflect
moderate clinical certainty (ie, based on class II evidence that
directly addresses the issue, decision analysis that directly
, 百拇医药
addresses the issue, or strong consensus of class III evidence).
Practice options or advisories. Strategies for patient management for
which clinical certainty is lacking (ie, based on inconclusive or
conflicting evidence or opinion).
Practice parameters. Results, in the form of one or more specific
recommendations, from a scientifically based analysis of a specific
, http://www.100md.com
clinical problem.
Reference
1. The background paper by Eelco F. M. Wijdicks, MD is available upon
request at the American Academy of Neurology office.
Approved by the Quality Standards Subcommittee July 20, 1994. Approved
by the AAN Practice Committee July 29, 1994. Approved by the AAN
Executive Board September 24, 1994. Published in Neurology
, 百拇医药
1995;45:1012-1014.
Address correspondence and reprint requests to Quality Standards
Subcommittee, American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St.
Paul, MN, 55116 or customer service at 1-800-879-1960.
附录2。
Do-Not-Resuscitate Orders
When a patient suffers cardiac or respiratory arrest, attempts should be made to resuscitate the patient, except when cardiopulmonary resuscitation (CPR) is not in accord with the patient's expressed desires or is clinically inappropriate.
, http://www.100md.com
All patients should be encouraged to express in advance their preferences regarding the extent of treatment after cardiopulmonary arrest, especially patients at substantial risk of such an event. During discussions regarding patients' preferences, physicians should include a description of the procedures encompassed by CPR. Patients' preferences should be documented as early as possible and should be revisited and revised as appropriate.
Advance directives stating patients' refusals of CPR should be honored whether patients are in or out of hospital. When patients refuse CPR, physicians should not permit their personal value judgments to obstruct implementation of the refusals.
, http://www.100md.com
If a patient lacks the ability to make or cannot communicate a decision regarding the use of CPR, a surrogate decision maker may make a decision based upon the previously expressed preferences of the patient. If such preferences are unknown, decisions should be made in accordance with the patient's best interests. If no surrogate decision maker is available, an attending physician contemplating a "Do Not Resuscitate" order (DNR) should consult another physician or a hospital ethics committee, if one is available. (See Opinion 8.081, "Surrogate Decision Making.")
, http://www.100md.com
If a patient (either directly or through an advance directive) or the patient's surrogate requests resuscitation that the physician determines would not be medically effective, the physician should seek to resolve the conflict through a fair decision-making process, when time permits. (See Opinion 2.037, "Medical Futility in End-of-Life Care.") In hospitals and other health care organizations, medical staffs or, in their absence, medical directors should adopt and disseminate policies regarding the form and function of DNR orders and a process for resolving conflicts.
, 百拇医药
DNR orders, as well as the basis for their implementation, should be entered by the attending physician in the patient's medical record.
DNR orders and a patient's advance refusal of CPR preclude only resuscitative efforts after cardiopulmonary arrest and should not influence other medically appropriate interventions, such as pharmacologic circulatory support and antibiotics, unless they also are specifically refused. (See Opinion 2.225, "Optimal Use of Orders-Not-to-Intervene and Advance Directives.") (I, IV, VIII) Issued March 1992 based on the report "Guidelines for the Appropriate Use of Do-Not-Resuscitate Orders," adopted December 1990 (JAMA. 1991; 265: 1868-1871). Updated June 1994 and November 2005 based on the report "Universal Out-of-Hospital DNR Systems," adopted June 2005.
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