患者安全:医疗服务的目标与实践 危急值:生命处于危险边缘的信号——解读《2007年患者安全目标》之建立临床实验室“危急值”报告制
什么是危急值
临床实验室每天都向临床提供有关患者诊断、治疗、病情变化等方面的大量信息,从临床解释角度而言,检验结果有三个阈值需考虑:
1. 生物参考区间上、下界限值,这是考虑检验结果正常还是异常的参考值,习惯称为“正常参考范围”。
2. 医学决定水平,这是指临床应采取相应措施的检验数值。这是因为有些检验项目的检测结果只有超过生物参考区间上、下界限一定范围时才具有诊断价值或必须采取治疗措施。
3.危急值,也是医学决定水平中的一个阈值,由于并非所有检验项目都有这个阈值,只是与其他医学决定水平值相比,是一个非常重要的阈值,所以单独列出。
危急值(critical values)通常指的是检验结果高度异常,当出现这个检验结果时,患者可能已处于生命危险边缘,临床医师如不及时处理,有可能危及患者安全甚至生命,故危急值也称为紧急值或警告值。
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例如血糖检测,通常成人生物参考区间为3.9~6.1 mmol/L;当空腹血糖多次≥7.0 mmol/L或任何时候血糖≥11.1 mmol/L时,应考虑糖尿病的诊断。但当血糖≥22.2 mmol/L时将产生糖尿病昏迷,这时必须及时进行抢救。同样,血糖如≤2.2 mmol/L ,将产生低血糖休克,也必须立即进行抢救。那么7.0 mmol/L、11.1 mmol/L为诊断糖尿病的“阈值”,而22.2 mmol/L、2.2 mmol/L即为血糖测定的“危急值”,一个为高值,一个为低值。又如氧分压(pO2)的参考区间为95~100 mmHg, 但当低干45 mmHg时为严重缺氧,可危及生命,它只有低值。有的只有高值,如胆红素。有些检测项目也可以出现重度异常的结果,但不一定是危急值的检验项目,如一些自身抗体、肿瘤标志物的测定等。
危急值的确定
危急值的项目范围及危急值水平应该由临床实验室与临床医师共同商定。制定危急值时必须考虑到该医疗机构服务对象及抢救需求, 同时结合其临床实验室的检测能力和检测系统。
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危急值可因服务对象的不同而有区别,例如三甲医院和一级医院、专科医院和综合医院都不能要求有同样数量的危急值项目。至于危急值数值,受不同检测系统的影响,检验结果也会有差异。因为不同的实验室采用的方法、仪器、试剂可能不同。
中国医院协会《2007年患者安全目标》中,关于“建立临床实验室危急值的报告制度”明确指出:“危急值项目可根据医院实际情况决定,至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化凝血活酶时间(APTT)等”。除上述项目外,一些异常的检验结果虽不至于立即危及患者生命,但有可能对生命带来威胁的,也应该考虑列入危急值范围,如淀粉酶测定等。此外,如发现一类传染病的病原体,突发性事件的相关检验(如群体性食物中毒)也须考虑,须有应急预案。总之,危急值的确定必须从医疗机构实际需求、以病人为中心、确保医疗安全这一目的出发,但又要防止危急值定得过宽、过泛出现危急值不危急的情况。危急值不只是临床实验室的检验结果,还是保障医疗安全的重要组成部分,所以危急值一旦确定,应有医务处等管理部门发布执行,并成为医疗质量考核的一个内容。临床常用的危急值可参考以下图表。
, http://www.100md.com
除表中所列检测项目外,一类传染病的病原体,血液、脑脊液、胸腹水等标本中发现病原微生物时,心脏标志物(如cTnT或cTnI、CK-MB)出现异常结果时,血药浓度测定达到中毒水平时,毒物检测阳性时,抗HIV阳性时,均应迅速与临床医师联系,报告检验结果。
危急值的报告
危急值的及时报告及应用,是保证医疗安全的十分重要的环节,千万不能忽视。危急值一旦出现,必须迅速报告,这是原则。
当出现危急值,检验人员首先必须立即进行核查,如确认标本是否准确,标本的质量如何,操作过程有无错误,即要保证检验程序和结果正确无误,又不要因核查而延误报告时间,可立即与临床医护人员联系,询问患者情况,必要时可原标本复查,以核实结果。
出现危急值必须立即报告临床医务人员。通常检验结果可能用电话报告,然后再发出正式检验报告单。当用电话报告时,一定要记录报告时间、报告人、患者姓名、检验项目、接听人姓名等,并要求接听人复述检验结果,防止差错的发生。如建立有实验室信息系统(LIS),应与医院信息系统(HIS)联网,通过信息系统进行报告。医院必须有危急值报告的可靠途径。
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危急值涉及的重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门,但危急值的报告与急诊报告不应混淆。尽管危急值多数出现在急诊检验时,平时工作中也可能出现。急诊检验时结果不论正常或异常应立即报告,但不等于说急诊检验项目都是危急值项目,也不是所有检验结果就都是危急值。
在临床检验中,实验室必须保证检验质量,必须有严格的质量控制程序,包括分析前质量保证措施,如标本的正确采集、储存、运送、交接、前处理等应有规定并严格执行。临床实验室应向临床提供有关患者准备、标本采集要求的指南性文件, 临床科室必须严格执行。保证送检标本的质量是临床科室应负的责任,否则很难保证检测结果的准确性。如某医疗机构的临床检验科,曾检测出某患者血糖高达40 mmol/L的危急值,与临床联系后,方知患者一边接受静脉滴注葡萄糖,护士一边采血。这种不应该发生的情况在临床却经常出现。所以标本分析前的质量控制十分重要,否则检验报告很可能起误导作用。
目前,临床实践中还有一个问题亟待重视,即同一医疗机构用不同的仪器和方法检测同一项目,而且又在不同实验室中进行检测。比较普遍的如血气、血糖检测。有的医疗机构在心脏标志物、有关凝血状态的检测方面都存在这种情况。必须指出,不同检测系统检测结果会有差异,应该将这些检测结果进行比对,以免导致临床莫衷一是。
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重视危急值
危急值相关的重点科室虽然是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门,但其他科室、不同规模的医疗机构也都可能遇到,只是机会多少不同而已。所以临床医师对危急值的报告必须了解,也必须认真对待。临床医师必须懂得什么叫危急值?哪些项目有危急值?危急值是多少?
临床医师得到危急值的报告后,一定要结合患者临床表现做出判断,迅速采取相应措施。危急值检验结果如与临床表现不符时,必须与临床实验室联系,临床实验室也必须提供咨询服务,必要时可另采集标本复查。如果检验结果发到护士办公室,值班护士必须迅速将结果报告有关医师,严防推诿现象发生。
必须强调的是,临床医护人员与临床实验室检验人员的联系和沟通是提高医疗质量、保障医疗安全的一个重要方面。
《2007年患者安全目标》
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主要实施措施(三)
目标四
建立临床实验室“危急值”报告制
●临床实验室应根据所在医院就医患者情况,制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
●“危急值”报告有规定的可靠途径,检验人员能为临床提供咨询服务,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急、危、重症患者。
●“危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
●对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定,并认真落实。
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表 临床常用的危急值(示例)
项目名称单 位低值高值备注
白细胞计数×109/L2.530静脉血、末梢血
血小板计数×109/L50 静脉血、末梢血
血红蛋白g/L50200静脉血、末梢血
红细胞压积%1560静脉血、末梢血
PT秒 30抗凝治疗时
APTT秒 70静脉血
纤维蛋白原g/L18血浆
血糖mmol/L2.222.2血清
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血钾mmol/L2.86.2血清
血钠U/L120160血清
血钙mmol/L1.753.5血清
胆红素mmol/L 307.8血清(新生儿)
肌酐μmol/L 530血清
尿素mmol/L 35.7血清
血氨μmol/L 176血浆
血乳酸mmol/L 5
淀粉酶U/L 正常参考值上限3倍以上血清
血清滲透压mOsm/Kg255330血清
COHB 70静脉血
血气
pH 7.257.55动脉血
pCO2%2070动脉血
pO2mmHg45 动脉血
HCO3mmHg1040动脉血
氧饱和度%75 动脉血, 百拇医药
临床实验室每天都向临床提供有关患者诊断、治疗、病情变化等方面的大量信息,从临床解释角度而言,检验结果有三个阈值需考虑:
1. 生物参考区间上、下界限值,这是考虑检验结果正常还是异常的参考值,习惯称为“正常参考范围”。
2. 医学决定水平,这是指临床应采取相应措施的检验数值。这是因为有些检验项目的检测结果只有超过生物参考区间上、下界限一定范围时才具有诊断价值或必须采取治疗措施。
3.危急值,也是医学决定水平中的一个阈值,由于并非所有检验项目都有这个阈值,只是与其他医学决定水平值相比,是一个非常重要的阈值,所以单独列出。
危急值(critical values)通常指的是检验结果高度异常,当出现这个检验结果时,患者可能已处于生命危险边缘,临床医师如不及时处理,有可能危及患者安全甚至生命,故危急值也称为紧急值或警告值。
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例如血糖检测,通常成人生物参考区间为3.9~6.1 mmol/L;当空腹血糖多次≥7.0 mmol/L或任何时候血糖≥11.1 mmol/L时,应考虑糖尿病的诊断。但当血糖≥22.2 mmol/L时将产生糖尿病昏迷,这时必须及时进行抢救。同样,血糖如≤2.2 mmol/L ,将产生低血糖休克,也必须立即进行抢救。那么7.0 mmol/L、11.1 mmol/L为诊断糖尿病的“阈值”,而22.2 mmol/L、2.2 mmol/L即为血糖测定的“危急值”,一个为高值,一个为低值。又如氧分压(pO2)的参考区间为95~100 mmHg, 但当低干45 mmHg时为严重缺氧,可危及生命,它只有低值。有的只有高值,如胆红素。有些检测项目也可以出现重度异常的结果,但不一定是危急值的检验项目,如一些自身抗体、肿瘤标志物的测定等。
危急值的确定
危急值的项目范围及危急值水平应该由临床实验室与临床医师共同商定。制定危急值时必须考虑到该医疗机构服务对象及抢救需求, 同时结合其临床实验室的检测能力和检测系统。
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危急值可因服务对象的不同而有区别,例如三甲医院和一级医院、专科医院和综合医院都不能要求有同样数量的危急值项目。至于危急值数值,受不同检测系统的影响,检验结果也会有差异。因为不同的实验室采用的方法、仪器、试剂可能不同。
中国医院协会《2007年患者安全目标》中,关于“建立临床实验室危急值的报告制度”明确指出:“危急值项目可根据医院实际情况决定,至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化凝血活酶时间(APTT)等”。除上述项目外,一些异常的检验结果虽不至于立即危及患者生命,但有可能对生命带来威胁的,也应该考虑列入危急值范围,如淀粉酶测定等。此外,如发现一类传染病的病原体,突发性事件的相关检验(如群体性食物中毒)也须考虑,须有应急预案。总之,危急值的确定必须从医疗机构实际需求、以病人为中心、确保医疗安全这一目的出发,但又要防止危急值定得过宽、过泛出现危急值不危急的情况。危急值不只是临床实验室的检验结果,还是保障医疗安全的重要组成部分,所以危急值一旦确定,应有医务处等管理部门发布执行,并成为医疗质量考核的一个内容。临床常用的危急值可参考以下图表。
, http://www.100md.com
除表中所列检测项目外,一类传染病的病原体,血液、脑脊液、胸腹水等标本中发现病原微生物时,心脏标志物(如cTnT或cTnI、CK-MB)出现异常结果时,血药浓度测定达到中毒水平时,毒物检测阳性时,抗HIV阳性时,均应迅速与临床医师联系,报告检验结果。
危急值的报告
危急值的及时报告及应用,是保证医疗安全的十分重要的环节,千万不能忽视。危急值一旦出现,必须迅速报告,这是原则。
当出现危急值,检验人员首先必须立即进行核查,如确认标本是否准确,标本的质量如何,操作过程有无错误,即要保证检验程序和结果正确无误,又不要因核查而延误报告时间,可立即与临床医护人员联系,询问患者情况,必要时可原标本复查,以核实结果。
出现危急值必须立即报告临床医务人员。通常检验结果可能用电话报告,然后再发出正式检验报告单。当用电话报告时,一定要记录报告时间、报告人、患者姓名、检验项目、接听人姓名等,并要求接听人复述检验结果,防止差错的发生。如建立有实验室信息系统(LIS),应与医院信息系统(HIS)联网,通过信息系统进行报告。医院必须有危急值报告的可靠途径。
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危急值涉及的重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门,但危急值的报告与急诊报告不应混淆。尽管危急值多数出现在急诊检验时,平时工作中也可能出现。急诊检验时结果不论正常或异常应立即报告,但不等于说急诊检验项目都是危急值项目,也不是所有检验结果就都是危急值。
在临床检验中,实验室必须保证检验质量,必须有严格的质量控制程序,包括分析前质量保证措施,如标本的正确采集、储存、运送、交接、前处理等应有规定并严格执行。临床实验室应向临床提供有关患者准备、标本采集要求的指南性文件, 临床科室必须严格执行。保证送检标本的质量是临床科室应负的责任,否则很难保证检测结果的准确性。如某医疗机构的临床检验科,曾检测出某患者血糖高达40 mmol/L的危急值,与临床联系后,方知患者一边接受静脉滴注葡萄糖,护士一边采血。这种不应该发生的情况在临床却经常出现。所以标本分析前的质量控制十分重要,否则检验报告很可能起误导作用。
目前,临床实践中还有一个问题亟待重视,即同一医疗机构用不同的仪器和方法检测同一项目,而且又在不同实验室中进行检测。比较普遍的如血气、血糖检测。有的医疗机构在心脏标志物、有关凝血状态的检测方面都存在这种情况。必须指出,不同检测系统检测结果会有差异,应该将这些检测结果进行比对,以免导致临床莫衷一是。
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重视危急值
危急值相关的重点科室虽然是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门,但其他科室、不同规模的医疗机构也都可能遇到,只是机会多少不同而已。所以临床医师对危急值的报告必须了解,也必须认真对待。临床医师必须懂得什么叫危急值?哪些项目有危急值?危急值是多少?
临床医师得到危急值的报告后,一定要结合患者临床表现做出判断,迅速采取相应措施。危急值检验结果如与临床表现不符时,必须与临床实验室联系,临床实验室也必须提供咨询服务,必要时可另采集标本复查。如果检验结果发到护士办公室,值班护士必须迅速将结果报告有关医师,严防推诿现象发生。
必须强调的是,临床医护人员与临床实验室检验人员的联系和沟通是提高医疗质量、保障医疗安全的一个重要方面。
《2007年患者安全目标》
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主要实施措施(三)
目标四
建立临床实验室“危急值”报告制
●临床实验室应根据所在医院就医患者情况,制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
●“危急值”报告有规定的可靠途径,检验人员能为临床提供咨询服务,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急、危、重症患者。
●“危急值”项目可根据医院实际情况认定,至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
●对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定,并认真落实。
, 百拇医药
表 临床常用的危急值(示例)
项目名称单 位低值高值备注
白细胞计数×109/L2.530静脉血、末梢血
血小板计数×109/L50 静脉血、末梢血
血红蛋白g/L50200静脉血、末梢血
红细胞压积%1560静脉血、末梢血
PT秒 30抗凝治疗时
APTT秒 70静脉血
纤维蛋白原g/L18血浆
血糖mmol/L2.222.2血清
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血钾mmol/L2.86.2血清
血钠U/L120160血清
血钙mmol/L1.753.5血清
胆红素mmol/L 307.8血清(新生儿)
肌酐μmol/L 530血清
尿素mmol/L 35.7血清
血氨μmol/L 176血浆
血乳酸mmol/L 5
淀粉酶U/L 正常参考值上限3倍以上血清
血清滲透压mOsm/Kg255330血清
COHB 70静脉血
血气
pH 7.257.55动脉血
pCO2%2070动脉血
pO2mmHg45 动脉血
HCO3mmHg1040动脉血
氧饱和度%75 动脉血, 百拇医药