ERCP诊断治疗应用新观点
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在2007年DDW大会上,有关胆胰疾病内镜诊断与治疗的研究众多,本文就逆行胰胆管造影(ERCP)相关的新技术及新观点进行简要综述。
ERCP的诊断性应用
Arvanitakis等在研究中,将光学相干断层扫描术(OCT)与ERCP相结合,应用于良恶性胆道狭窄的诊断。根据OCT探头影像诊断胆道恶性狭窄的标准为狭窄段胆道与肿瘤血管相一致,存在范围大且无反射的区域,层次难以分辨。研究结果显示,在18例恶性胆道狭窄患者中,符合2项诊断标准者占50%,至少符合1项诊断标准者占77%。如果将ERCP镜下刷检/活检结果与至少符合1项OCT诊断标准相结合,可使恶性胆道狭窄诊断的敏感性从61%提高到83%。Arvanitakis等认为,OCT有助于改善ERCP对良恶性胆道狭窄诊断的敏感性和准确性。
Sai等报告了应用胰管灌洗液细胞学检查术诊断恶性分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)的方法,即将一种同轴双腔导管插入胰管,收集灌洗液并进行细胞学检查。结果显示,14例分支胰管型IPMN患者接受胰管灌洗,均收集到30 ml以上的灌洗液。研究以外科手术后的病理诊断为金标准,细胞学检查诊断恶性IPMN的敏感性、特异性、阳性及阴性预测值分别为75%、80%、60%和89%,无严重并发症发生。
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Lo等报告了美国波士顿科学家新近推出的Spyglass胆道镜(SGC)的初步应用效果。SGC检查可由单人完成操作,内镜可达到肝内胆道分叉以上,SGC前端转向、光纤保护以及前端锁定等功能优越,但在光照和显像方面稍有不足。
胆道结石的治疗
Artifon等的研究纳入17例胆总管结石患者,患者接受内镜超声(EUS)引导下的乳头括约肌切开术(EST)及胆道取石术,或接受传统的ERCP取石术。结果显示,两种方法在成功率、操作耗时以及针状刀预切开等方面均无差异,术后胰腺炎、出血等并发症的发生率亦无差异。研究提示,EUS引导下的EST及胆道取石术治疗胆道结石安全、有效,并且在EUS诊断后即刻进行介入治疗,可避免再次ERCP操作。
Stevens等的研究纳入15例常规ERCP取石失败的难治性胆道结石患者,应用Spyglass直视系统对其行液电碎石治疗并取得成功。这种新型胆道镜系统可实现灵活转向、充分灌注液体,以保证碎石治疗顺利进行。
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Yoo等报告了大型球囊括约肌成形术(LBS)治疗巨大肝外胆道结石(>15 mm)的多中心研究结果,对已接受或未接受EST者的乳头括约肌行大球囊扩张,球囊直径为15~20 mm,扩张时间为0.5~3 min。结果显示,166例患者的胆道结石大小为(16.1±5.4)mm,一次性取石成功率为83%,短期并发症的发生率为6.6%,2例患者因并发穿孔或出血死亡。随访取石成功者(8.0±9.3)个月,均未发生远期并发症。研究者认为LBS是治疗肝外胆道巨大结石的有效方法,但可引起某些致死性并发症,应慎重选择病例。
来自日本、美国和韩国的多项研究均显示,小切口EST联合LBS是治疗巨大胆道结石的有效方法,其中Alnounou等认为扩张前的EST有助于减少气囊扩张术后胰腺炎的发生。
良性胆道狭窄的治疗
Kahaleh等报告了短期置入Wallstent覆膜金属支架治疗胆道良性狭窄的结果。良性胆道狭窄的原因包括慢性胰腺炎、结石、肝移植术后、自身免疫性胰腺炎、手术损伤和原发性硬化性胆管炎。
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支架置入后,患者症状缓解,肝功能恢复正常。在影像学检查证实胆道狭窄解除、胆汁引流充分后,可经内镜取出支架。研究中的65例患者Wallstent覆膜金属支架均经内镜顺利取出。平均随访12个月(3~26个月)后,59例(90%)狭窄完全缓解,其余3例治疗失败,3例发生支架近端胆道狭窄。研究者认为,短期覆膜金属支架置入可作为一种有效的外科手术替代方法。
恶性胆道梗阻的治疗
Kahaleh等的研究纳入无法行外科切除的胆道癌患者,其中19例接受胆道支架置入联合光动力学疗法(PDT)的姑息治疗,29例接受单纯的胆道支架置入。Kaplan-Meier法分析结果显示,治疗3个月后,两组患者的血清胆红素平均下降情况相似,但联合治疗组较单纯支架置入组的生存时间显著改善(16.2个月对7.4个月,P<0.004),联合治疗组患者的3、6、12个月死亡率分别为0、16%、56%,而单纯支架置入组为28%、52%、82%,其中联合治疗组治疗后3、6个月的死亡率显著改善(P<0.01),治疗12个月时的死亡率无显著改善(P=0.08)。
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研究者认为,PDT疗法创伤小,胆汁通畅引流恢复较好。与单纯胆道支架置入治疗相比,联合PDT的姑息治疗可显著延长患者的生存期。
Telfod等进行了一项远端胆道恶性梗阻患者接受姑息治疗的临床试验,比较Wallstent覆膜与不覆膜自膨式金属支架的治疗效果。试验中100例患者随机分组接受Wallstent覆膜或不覆膜支架置入,结果显示两组的支架处梗阻发生率分别为20%(10/51例)和14%(7/49例)。两组中分别选取17例,发生支架堵塞的平均时间为273天和224天,两组所有病例从支架置入到发生支架处梗阻或死亡的平均时间分别为236天和217天,均无显著差异,两组患者的严重不良事件发生率亦无差异。
研究提示,对于远端恶性胆道梗阻的姑息治疗, Wallstent覆膜与不覆膜支架的开放时间、患者生存期以及不良事件发生率等方面相似。
ERCP并发症
Guda等将79例ERCP后胰腺炎(PEP)的高危患者[高危因素有疑似括约肌功能不全(SOD)、特发性复发性胰腺炎、既往PEP史]随机分为两组,分别以3Fr无侧翼的单侧猪尾软胰腺支架和5Fr无内侧翼的改良Geenen短支架预防PEP。结果显示,两组PEP发生率无显著差异,且两组均无支架引起的胰管损伤。5Fr短支架更容易置入,且在置入后24小时支架移出率更高,提示操作后短期留置支架的具有重要意义。, http://www.100md.com