欧洲心脏病学会发布NSTE-ACS新治疗指南
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欧洲心脏病学会(ESC)在EuroPCR 2007会议上正式公布了非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)新治疗指南。此次指南更新加入了指南上次(2002年)公布后涌现的大量药物研究新资料,还对更多的有创方法和管理策略进行了深入评价。对以前指南未予重视的问题,新指南也给予了关注,如并发症治疗。本文概述该指南中NSTE-ACS诊疗相关建议。
诊断和危险分层建议
对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应综合考虑病史、症状以及心电图、生物标志物和危险积分结果。远期死亡或心梗危险分层预测因素包括:临床指标(年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史),心电图标志(ST段压低),实验室检查标志物(肌钙蛋白、肾小球滤过率/内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、脑钠肽/脑钠肽前体N末端和C反应蛋白),影像学结果(射血分数低、左主干病变、3支病变)和危险积分结果。(Ⅰ类建议B级证据水平,Ⅰ/B)
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患者就诊时,应在10分钟内进行12导联心电图检查,并由有经验的内科医师立即解读(Ⅰ/C)。患者症状再现时及此后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录(Ⅰ/C)。应迅速检查肌钙蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分钟内得到检验结果(Ⅰ/C),如果初次检查结果阴性,则应在6~12小时后重复检验(Ⅰ/A)。推荐超声心动图常规用于鉴别诊断(Ⅰ/C)。对于胸痛无再发、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者,推荐应用无创性负荷试验诱导心肌缺血方法检查(Ⅰ/A)。
抗血小板药应用建议
只要无禁忌证,建议所有NSTE-ACS患者均使用阿司匹林,起始负荷剂量为160~325 mg(非肠溶),维持剂量为75~100 mg(Ⅰ/A)。
建议对所有患者立即给予300 mg负荷剂量氯吡格雷,再续以每天75 mg维持剂量治疗(Ⅰ/A)。除非有极高出血危险,否则氯吡格雷应维持使用12个月(Ⅰ/A)。所有阿司匹林禁忌患者应改用氯吡格雷(Ⅰ/B)。对考虑行有创操作或PCI的患者,可采用600 mg负荷剂量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(Ⅱa/B)。氯吡格雷治疗患者如需行冠脉搭桥术(CABG),若临床条件允许,手术应在氯吡格雷停用5天后进行(Ⅱa/C)。
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对中高危患者,特别是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病者,除口服抗血小板药之外,也建议采用依替巴肽或替罗非班作为起始用药(Ⅱa/A)。冠脉造影前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者,PCI术中或术后应维持用药(Ⅱa/B)。对于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂并将行PCI的高危患者,建议冠脉造影后立即给予阿昔单抗(Ⅰ/A),这种情况下依替巴肽或替罗非班效果不佳(Ⅱa/B)。GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂必须与抗凝药联合使用(Ⅰ/A),比伐卢定可以作为GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂加普通肝素/低分子量肝素的替代用药(Ⅱa/B)。24小时内准备行PCI的患者使用GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂时,阿昔单抗最安全(Ⅱa/B)。
不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷)(Ⅰ/C)。对于大出血或致命性出血,或者即使小出血也会带来严重后果的外科手术(如脑、脊柱手术),必须暂停抗血小板治疗(Ⅱa/C)。不主张长期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有临床停药指征。停药时应根据各种因素[如患者初始危险、支架置入及类型、指示事件(index event)和(或)血运重建与建议停药的时间窗]考虑缺血事件再发危险(Ⅰ/C)。
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抗凝药应用建议
建议对所有患者在抗血小板药治疗外加用抗凝药治疗(Ⅰ/A),根据缺血和出血危险选择抗凝治疗(Ⅰ/B)。
紧急有创操作时,应立即开始应用普通肝素(Ⅰ/C)、依诺肝素(Ⅱa/B)或比伐卢定(Ⅰ/B)。在非紧急情况下,如尚未决定行早期有创操作或保守治疗时,不推荐优先使用普通或低分子量肝素,因其安全性和有效性与戊糖(fondaparinux)相比并不明确(Ⅱa/B)。PCI过程中,起始抗凝药无论是普通肝素(Ⅰ/C)、依诺肝素(Ⅱa/B)还是比伐卢定(Ⅰ/B)等,都应维持全程使用。使用戊糖时,有必要加用50~100 IU/kg普通肝素(Ⅱa/C)。
有创操作后24小时内可停用抗凝药(Ⅱa/C)。保守治疗中,戊糖、依诺肝素或其他低分子量肝素可以维持用药至患者出院(Ⅰ/B)。
出血并发症相关建议
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诊疗决策过程中评估出血危险非常重要。抗栓治疗用药剂量过大、用药时间过长、联合使用几种抗栓药、换用不同抗凝药等情况均会增加出血危险。此外,老龄、肾功能减退、低体重、女性、低基线血红蛋白和有创操作也会增加出血危险(Ⅰ/B)。对于出血高危患者,应采用药物治疗,或药物治疗和出血危险较低的非药物方法(如血管通路)联合治疗(Ⅰ/B)。对于少量出血,最好在不中断积极治疗前提下加以控制(Ⅰ/C)。发生大出血时,应停用并(或)中和抗凝、抗血小板药,除非通过特殊止血介入治疗能完全控制出血 (Ⅰ/C)。输血可能对转归不利,因此结合个体情况考虑是否应用,对红细胞比容>25%或血红蛋白>8 g/L的血液动力学稳定患者不应输血 (Ⅰ/C)。
抗缺血药物应用建议
如无禁忌证,推荐使用β受体阻滞剂,尤其是高血压或心动过速患者(Ⅰ/B)。处理心绞痛急性发作时,静滴或舌下含服硝酸酯类药物可有效缓解症状(Ⅰ/C)。对于已经接受硝酸酯类药物和β受体阻滞剂的患者,钙通道阻滞剂(CCB)也可用于缓解症状。CCB还可用于β受体阻滞剂禁忌证和血管痉挛性心绞痛亚组患者(Ⅰ/B)。不应使用硝苯地平或其他二氢吡啶类药物,除非与β受体阻滞剂联合应用(Ⅲ/B)。
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有创检查和血运重建建议
对于顽固的心绞痛或再发心绞痛,并伴有ST段动态改变、心衰、致命性心律失常或血液动力学不稳定的患者,建议行急诊冠脉造影(Ⅰ/C)。对于中高危患者,建议早期(<72小时)冠脉造影后血运重建(PCI或CABG)(Ⅰ/A)。不建议非中高危患者常规行有创检查(Ⅲ/C),但可进行诱导心肌缺血无创检查(Ⅰ/C)。不建议对血管造影示无显著病变患者行PCI(Ⅲ/C)。严格评估危险效益比和已知共患病情况,并考虑患者短中期内是否会因行非心脏手术而需暂停双重抗血小板药后,慎重选择置入裸金属支架(BMS)还是药物洗脱支架(DES)(Ⅰ/C)。
特殊群体治疗建议
75岁以上老年人症状常不典型,与年龄<75岁者相比,NSTE-ACS疑似度较低时即应启动阳性筛查(Ⅰ/C)。对老年人的治疗决策应根据预期寿命、患者意愿、共患病进行调整,以使危险最小化,并改善并发症和死亡转归(Ⅰ/C)。认真评估老年人固有的操作相关并发症危险(尤其CABG期间)后,应考虑常规行早期有创治疗(Ⅰ/B)。
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对女性患者的评估和治疗应与男性患者相同,需特别注意其共患病情况(Ⅰ/B)。
患者如合并糖尿病,在NSTE-ACS急性期,应加强血糖控制使血糖尽快降至正常(Ⅰ/C)。部分患者入院时如伴有高血糖,可注射胰岛素使血糖降至正常(Ⅱa/C)。建议对合并NSTE-ACS的糖尿病患者早期行有创治疗(Ⅰ/A),对这部分患者的初始治疗应包括静脉给予GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂,并在整个PCI过程中持续给药(Ⅱa/B)。
低基线血红蛋白是30天时出现缺血和出血事件的独立标志,在评估患者初始危险时应将其纳入(Ⅰ/B)。为防止因出血而加重贫血,在起始治疗阶段应采取各种必要措施(Ⅰ/B)。NSTE-ACS 患者如能耐受基线贫血,不应进行输血,除非有血液动力学状态改变(Ⅰ/C)。
长期药物治疗建议
降脂治疗时,建议对所有无禁忌证的NSTE-ASC患者给予他汀治疗,并且无论患者胆固醇水平如何,在其入院后应及早(1~4天内)进行,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平<100 mg/dl(<2.6 mmol/L)(Ⅰ/B)。可考虑强化降脂,使患者入院后10天内 LDL-C水平<1.81 mmol/L。
所有左室功能减低患者应采用β受体阻滞剂(Ⅰ/A)。左室射血分数(LVEF)<40%以及伴有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病(CKD)的患者可长期应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),有禁忌证者除外(Ⅰ/A)。对其他患者也应考虑采用ACEI以预防心肌缺血事件再发(Ⅱa/B)。
不能耐受ACEI和(或)心衰患者、LVEF<40%的心梗患者应考虑采用血管紧张素受体阻滞剂(Ⅰ/B)。心梗后患者已用ACEI和β受体阻滞剂且LVEF<40%、合并糖尿病或心衰但无严重肾功能不全或高钾血症时,应考虑采用醛固酮受体拮抗剂(阻滞剂)(Ⅰ/B)。, http://www.100md.com