2007哮喘治疗:新指南新进展学术研讨会报道
中国哮喘联盟于2007年2月3日至4月14日在全国11座城市举办了“2007哮喘治疗:新指南新进展学术研讨会”继续教育项目。此次活动得到了默沙东公司的大力支持和协助。会上,数十位呼吸领域专家分别作了专题报告。现将会议重点内容摘要如下。
2006版GINA概述
1993年美国国立卫生院心肺血液研究所(NHLBI)联合WHO成立了“全球哮喘防治创议(GINA)”专家组。1995年GINA系列丛书出版,并于1998年进行了修订。自2002年起,专家组每年都会对GINA内容进行更新。
2006年版GINA更新的重点内容包括:哮喘治疗目标的转变、几种治疗药物的新定位、哮喘管理方案的调整、医生在哮喘治疗中担当的角色以及对难治性哮喘的引入和定义。
哮喘的主要治疗目标是达到并维持哮喘的临床控制。通过控制气道炎症、降低气道高反应性来达到控制哮喘症状的目标。GINA2006推荐:根据临床控制水平,将哮喘分为控制、部分控制和未控制三型。与既往按哮喘病情严重程度分级相比,这种分类不仅可体现基础疾病的严重程度,还能表达患者对治疗的反应情况及病情变化。同时GINA2006还提出五步治疗方案,强调患者目前的控制水平及治疗状况决定药物的选择。如果目前的治疗方案不能达到控制哮喘的目的,则应将治疗升级。如果至少已维持哮喘控制3个月,则可将治疗步骤降级,以维持在控制的最初步骤和最小的治疗剂量(图1)。
, 百拇医药
近期的研究资料显示,长效β2受体激动剂(LABA)可能增加哮喘相关的死亡危险。GINA2006提示,不应单用LABA治疗哮喘,不再推荐LABA作为任何一步治疗的联合用药,除非与适当剂量的吸入型糖皮质激素(ICS)联用;5岁以上儿童加用LABA未显示出可减少哮喘恶化次数的结果,而且没有足够的证据支持LABA可用于5岁及以下儿童。同时GINA 2006提示,色甘酸类单药治疗不再作为成人低剂量ICS的替代治疗选择,而白三烯调节剂作为哮喘控制药物具有更重要的地位,尤其在成年人治疗中。
白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位
GINA2006列举了白三烯调节剂对哮喘的治疗作用,包括减少气道炎症反应、减少哮喘发作和哮喘症状、改善肺功能以及扩张支气管。
炎症反应在哮喘发生、发展过程中具有举足轻重的作用。白三烯是重要的炎症介质,在各种炎症细胞中都有其受体的表达,是惟一可被抑制而改善肺功能和哮喘症状的炎症介质,即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯。研究显示,白三烯调节剂可显著降低气道组织嗜酸粒细胞和支气管肺泡灌洗液淋巴细胞的水平。因此,白三烯调节剂可减少气道炎症反应,提高近端和远端肺功能,改善气体陷闭及哮喘症状。
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GINA 2006强调了白三烯调节剂作为哮喘控制药物的突出治疗地位,尤其是在成年人治疗领域中。在哮喘阶梯治疗的第二级,除低剂量ICS外,白三烯调节剂作为哮喘控制药物的另一个选择,地位已得到进一步提升(A级证据),尤其适用于不能或不愿应用ICS的患者,也包括无法耐受ICS副作用(如持续存在的声音嘶哑)者以及同时患有过敏性鼻炎的患者。而其他药物如茶碱、色甘酸类均未列入到推荐中。GINA 2006推荐,除ICS外,白三烯调节剂是惟一可长期单药控制哮喘的药物。
一项多中心、双盲、随机、对照临床研究结果显示,与安慰剂比较,应用孟鲁司特(顺尔宁)10 mg治疗12周可降低慢性哮喘患者的气道炎症反应(P<0.001)、改善肺功能(P<0.001),并显著减轻哮喘症状(P <0.001)(图2)。
同时,白三烯调节剂作为联合用药,可显著改善ICS不能控制的哮喘症状,减少中、重度哮喘患者ICS的用量和减少哮喘发作。因此,在GINA2006哮喘阶梯治疗的第三级,低剂量ICS加白三烯调节剂也是治疗的选择之一(A级证据)。在第四级,白三烯调节剂可联用其他药物来控制哮喘。由于ICS从中等剂量到高剂量所能获得的临床益处有限,而副作用却大大增加,因此,只有当中等剂量ICS+LABA+白三烯调节剂治疗后症状仍未控制时,才考虑增加ICS剂量。
, 百拇医药
COMPACT研究纳入889例哮喘患者,经1个月的单盲导入期后,患者被随机分入布地奈德1600 μg(n=441)组和布地奈德800 μg +10 mg孟鲁司特组(n=448),两组均接受12周治疗。哮喘发作时,按需使用β2受体激动剂。结果显示,两组对成人哮喘清晨呼气峰流速(AM PEF)的总体改善效果相似,但联合治疗组较1600 μg布地奈德组显效更快,而在改善哮喘症状及减少β2受体激动剂用量等方面效果相似。
2006ARIA指南:同时治疗过敏性鼻炎和哮喘的新策略
哮喘和过敏性鼻炎往往同时发生,近80%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎,而过敏性鼻炎也是哮喘发生的危险因素,并可增加哮喘控制的难度。过敏性鼻炎与哮喘在很多方面都具有相同的特征,如累及的组织(鼻黏膜和下呼吸道黏膜)结构相似,具有共同的触发因素,接触过敏原后产生相似的炎症级联反应,半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同的炎症介质,被共同的炎症细胞浸润以及二者相互关联。
, 百拇医药
早在1997年,美国Grossman已经明确提出“同一气道,同一疾病(One Airway ,One Disease)”的观点,强调了上、下呼吸道疾病需同时治疗的重要性。但CARINA研究表明,18%的哮喘患者未被诊断出合并过敏性鼻炎,34%合并过敏性鼻炎的哮喘患者未接受过敏性鼻炎的治疗,说明哮喘合并过敏性鼻炎普遍存在,但诊断和治疗不足。
过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响(ARIA)指南,是由ARIA专家组与WHO于2001年联合制定的,并于2006年进行修订。由于哮喘和过敏性鼻炎密切相关,ARIA指南建议:首先应评估过敏性鼻炎患者是否合并哮喘及哮喘患者是否合并过敏性鼻炎,然后根据药物疗效和耐受性制定可同时针对上、下气道疾病的治疗策略。
ARIA指南对过敏性鼻炎的分类进行了修改。之前是根据暴露于过敏原的时间分为季节性、常年性和职业性三种鼻炎,该分类法不利于医师对患者病情的正确认识。ARIA指南则根据发生时间将过敏性鼻炎分为间歇性和持续性,并根据症状严重程度及对日常生活的影响分为轻度和中—重度(图3)。同时,ARIA还提出了针对这种分类的阶梯式治疗方案。
, 百拇医药
对于哮喘合并过敏性鼻炎的患者,ARIA指南提出,哮喘的治疗必须首先遵循GINA指南,鼻炎的优化治疗方法同时也会改善哮喘的控制,因此应考虑给予对两者均有效的治疗方案,而对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物为糖皮质激素和白三烯调节剂。仅对哮喘或过敏性鼻炎一种疾病有效的药物是α、β肾上腺受体激动剂,对过敏性鼻炎更有效的药物是H1受体拮抗剂。
白三烯调节剂对过敏性鼻炎所有鼻部和眼部症状均具有与H1受体拮抗剂相同的疗效,对合并哮喘和过敏性鼻炎的患者,其可同时改善上、下呼吸道症状。COMPACT亚组研究旨在明确孟鲁司特10 mg加布地奈德(400 μg)与布地奈德800 μg对伴过敏性鼻炎哮喘患者的疗效。结果显示,孟鲁司特联用较ICS单用可显著改善患者的肺功能(P =0.028)(图4),对服用抗过敏药物的患者,在ICS基础上加用孟鲁司特可更大程度地改善AM PEF。
另一项研究观察了831例患者(季节性过敏性鼻炎2年以上,活动性哮喘1年以上病史)接受2周孟鲁司特10 mg治疗的临床疗效。结果显示,孟鲁司特可显著改善哮喘合并过敏性鼻炎患者的日间鼻炎症状、日间鼻部症状和夜间症状(P均<0.001),同时还可显著提高患者的生活质量(P<0.01)。
(杨宇 整理 上海交通大学附属第一人民医院 周新 教授审校), 百拇医药
2006版GINA概述
1993年美国国立卫生院心肺血液研究所(NHLBI)联合WHO成立了“全球哮喘防治创议(GINA)”专家组。1995年GINA系列丛书出版,并于1998年进行了修订。自2002年起,专家组每年都会对GINA内容进行更新。
2006年版GINA更新的重点内容包括:哮喘治疗目标的转变、几种治疗药物的新定位、哮喘管理方案的调整、医生在哮喘治疗中担当的角色以及对难治性哮喘的引入和定义。
哮喘的主要治疗目标是达到并维持哮喘的临床控制。通过控制气道炎症、降低气道高反应性来达到控制哮喘症状的目标。GINA2006推荐:根据临床控制水平,将哮喘分为控制、部分控制和未控制三型。与既往按哮喘病情严重程度分级相比,这种分类不仅可体现基础疾病的严重程度,还能表达患者对治疗的反应情况及病情变化。同时GINA2006还提出五步治疗方案,强调患者目前的控制水平及治疗状况决定药物的选择。如果目前的治疗方案不能达到控制哮喘的目的,则应将治疗升级。如果至少已维持哮喘控制3个月,则可将治疗步骤降级,以维持在控制的最初步骤和最小的治疗剂量(图1)。
, 百拇医药
近期的研究资料显示,长效β2受体激动剂(LABA)可能增加哮喘相关的死亡危险。GINA2006提示,不应单用LABA治疗哮喘,不再推荐LABA作为任何一步治疗的联合用药,除非与适当剂量的吸入型糖皮质激素(ICS)联用;5岁以上儿童加用LABA未显示出可减少哮喘恶化次数的结果,而且没有足够的证据支持LABA可用于5岁及以下儿童。同时GINA 2006提示,色甘酸类单药治疗不再作为成人低剂量ICS的替代治疗选择,而白三烯调节剂作为哮喘控制药物具有更重要的地位,尤其在成年人治疗中。
白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位
GINA2006列举了白三烯调节剂对哮喘的治疗作用,包括减少气道炎症反应、减少哮喘发作和哮喘症状、改善肺功能以及扩张支气管。
炎症反应在哮喘发生、发展过程中具有举足轻重的作用。白三烯是重要的炎症介质,在各种炎症细胞中都有其受体的表达,是惟一可被抑制而改善肺功能和哮喘症状的炎症介质,即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯。研究显示,白三烯调节剂可显著降低气道组织嗜酸粒细胞和支气管肺泡灌洗液淋巴细胞的水平。因此,白三烯调节剂可减少气道炎症反应,提高近端和远端肺功能,改善气体陷闭及哮喘症状。
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GINA 2006强调了白三烯调节剂作为哮喘控制药物的突出治疗地位,尤其是在成年人治疗领域中。在哮喘阶梯治疗的第二级,除低剂量ICS外,白三烯调节剂作为哮喘控制药物的另一个选择,地位已得到进一步提升(A级证据),尤其适用于不能或不愿应用ICS的患者,也包括无法耐受ICS副作用(如持续存在的声音嘶哑)者以及同时患有过敏性鼻炎的患者。而其他药物如茶碱、色甘酸类均未列入到推荐中。GINA 2006推荐,除ICS外,白三烯调节剂是惟一可长期单药控制哮喘的药物。
一项多中心、双盲、随机、对照临床研究结果显示,与安慰剂比较,应用孟鲁司特(顺尔宁)10 mg治疗12周可降低慢性哮喘患者的气道炎症反应(P<0.001)、改善肺功能(P<0.001),并显著减轻哮喘症状(P <0.001)(图2)。
同时,白三烯调节剂作为联合用药,可显著改善ICS不能控制的哮喘症状,减少中、重度哮喘患者ICS的用量和减少哮喘发作。因此,在GINA2006哮喘阶梯治疗的第三级,低剂量ICS加白三烯调节剂也是治疗的选择之一(A级证据)。在第四级,白三烯调节剂可联用其他药物来控制哮喘。由于ICS从中等剂量到高剂量所能获得的临床益处有限,而副作用却大大增加,因此,只有当中等剂量ICS+LABA+白三烯调节剂治疗后症状仍未控制时,才考虑增加ICS剂量。
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COMPACT研究纳入889例哮喘患者,经1个月的单盲导入期后,患者被随机分入布地奈德1600 μg(n=441)组和布地奈德800 μg +10 mg孟鲁司特组(n=448),两组均接受12周治疗。哮喘发作时,按需使用β2受体激动剂。结果显示,两组对成人哮喘清晨呼气峰流速(AM PEF)的总体改善效果相似,但联合治疗组较1600 μg布地奈德组显效更快,而在改善哮喘症状及减少β2受体激动剂用量等方面效果相似。
2006ARIA指南:同时治疗过敏性鼻炎和哮喘的新策略
哮喘和过敏性鼻炎往往同时发生,近80%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎,而过敏性鼻炎也是哮喘发生的危险因素,并可增加哮喘控制的难度。过敏性鼻炎与哮喘在很多方面都具有相同的特征,如累及的组织(鼻黏膜和下呼吸道黏膜)结构相似,具有共同的触发因素,接触过敏原后产生相似的炎症级联反应,半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同的炎症介质,被共同的炎症细胞浸润以及二者相互关联。
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早在1997年,美国Grossman已经明确提出“同一气道,同一疾病(One Airway ,One Disease)”的观点,强调了上、下呼吸道疾病需同时治疗的重要性。但CARINA研究表明,18%的哮喘患者未被诊断出合并过敏性鼻炎,34%合并过敏性鼻炎的哮喘患者未接受过敏性鼻炎的治疗,说明哮喘合并过敏性鼻炎普遍存在,但诊断和治疗不足。
过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响(ARIA)指南,是由ARIA专家组与WHO于2001年联合制定的,并于2006年进行修订。由于哮喘和过敏性鼻炎密切相关,ARIA指南建议:首先应评估过敏性鼻炎患者是否合并哮喘及哮喘患者是否合并过敏性鼻炎,然后根据药物疗效和耐受性制定可同时针对上、下气道疾病的治疗策略。
ARIA指南对过敏性鼻炎的分类进行了修改。之前是根据暴露于过敏原的时间分为季节性、常年性和职业性三种鼻炎,该分类法不利于医师对患者病情的正确认识。ARIA指南则根据发生时间将过敏性鼻炎分为间歇性和持续性,并根据症状严重程度及对日常生活的影响分为轻度和中—重度(图3)。同时,ARIA还提出了针对这种分类的阶梯式治疗方案。
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对于哮喘合并过敏性鼻炎的患者,ARIA指南提出,哮喘的治疗必须首先遵循GINA指南,鼻炎的优化治疗方法同时也会改善哮喘的控制,因此应考虑给予对两者均有效的治疗方案,而对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物为糖皮质激素和白三烯调节剂。仅对哮喘或过敏性鼻炎一种疾病有效的药物是α、β肾上腺受体激动剂,对过敏性鼻炎更有效的药物是H1受体拮抗剂。
白三烯调节剂对过敏性鼻炎所有鼻部和眼部症状均具有与H1受体拮抗剂相同的疗效,对合并哮喘和过敏性鼻炎的患者,其可同时改善上、下呼吸道症状。COMPACT亚组研究旨在明确孟鲁司特10 mg加布地奈德(400 μg)与布地奈德800 μg对伴过敏性鼻炎哮喘患者的疗效。结果显示,孟鲁司特联用较ICS单用可显著改善患者的肺功能(P =0.028)(图4),对服用抗过敏药物的患者,在ICS基础上加用孟鲁司特可更大程度地改善AM PEF。
另一项研究观察了831例患者(季节性过敏性鼻炎2年以上,活动性哮喘1年以上病史)接受2周孟鲁司特10 mg治疗的临床疗效。结果显示,孟鲁司特可显著改善哮喘合并过敏性鼻炎患者的日间鼻炎症状、日间鼻部症状和夜间症状(P均<0.001),同时还可显著提高患者的生活质量(P<0.01)。
(杨宇 整理 上海交通大学附属第一人民医院 周新 教授审校), 百拇医药