全科培训期盼全科思维!
有读者来信提到：他是一名社区医生，由于政府、主管部门的重视，他所在的社区卫生服务站已不用为缴纳房租和发放工资再发愁，病源也越来越多，但他们提供的服务无法满足居民日益增长的健康需求。
虽然他所在社区的医生都通过了当地全科医师资格考试，并拿到了上岗证，近几年也不断接受各种培训，但部分培训对其工作帮助不大——一方面，培训课程的设置者对基层情况不熟悉，培训课程内容缺乏针对性；另一方面，授课教师大部分是没有经过全科医学培训的专科教师，他们带着传统的生物医学授课模式授课，很难将全科医学理念贯穿在理论教学和临床实践带教过程当中。
同样是基层医生的您，对于这位读者所提出的问题如何看待？专科思维向全科思维转变，真的那么难吗？
转变思维，教学双方均有责
■陈健康
全科医生培训在国外已有几十年历史，我国才刚刚起步，目前看来，我国尚缺乏真正意义上的全科医生(包括全科教师)。随着医学模式由“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变以及人们医疗卫生服务需求的日益增长，特别是要适应社区卫生服务蓬勃发展的需要，教学双方亟需由专科思维向全科思维转变，培训真正意义上的全科医生。
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授课关键
培训从教师开始
要使基层医生的专科思维向全科思维转变，授课老师是关键。我认为，授课者首先应该是全科医生，才能保证培训出真正意义上的全科医生。各大医学院校和卫生行政主管部门可参照欧美、日本等发达国家的经验，结合我国实际，尽快培养出一支全科教师队伍，以满足全科医生继续教育培训的需要。
如果从医学院校按部就班地培养全科医生，将难以满足老百姓的健康需求，故医学继续教育部门可考虑与医学院校合作，将一批业务过硬、具有一定教学水平的专科医师送往医学院校学习，让他们熟悉专业以外的全科内容，然后再派其到大中型医院实践，速成后才能走上全科医师的培训岗位，执掌教鞭，将全科医学理念贯穿在理论教学和临床实践的带教过程之中。
密切交流
了解教学双方需求
, 百拇医药
历史经验证明，教学不仅仅是教师的事，也不仅仅是学生的事，而是教学双方的事，这在医学教育尤其是基层医生的继续教育中尤为重要。
全科医生培训在我国尚属新生事物，教者无经验，学者茫茫然。现在很多教师并不知学生想学什么、需要学什么，尤其不知基层一线医生迫切需要掌握什么样的技能。而学生来自基层一线，突然由工作者转变为学生，角色的突然变化，加上状态突然由动变静，会令他们感到千头万绪，一时不知从何学起。为解决这一难题，教学双方应密切交流、互动。
具体而言，教师应告知学生全科医生培训的基本框架，在基本框架内询问学生亟需何种知识技能，启发学生提出临床需要的学习内容，以调整课程设置。例如，内科急症处理、外科清创缝合、妇产科紧急接生、慢性非传染病防治等均为基层全科工作亟需设置的课题，尤其应加强上述操作技能的训练。学生则应在理论课学习、操作技能训练课程、临床跟师实践中认真学习，细心体会，随时将所学效果反馈给授课老师(如哪些知识领会了、哪些技能掌握了、哪些知识技能需进一步强化等)。对于一些重点、难点(如心肺复苏术、胸膜腔穿刺术、新生儿窒息抢救、外伤大出血紧急处理等)，应反复学习，苦练技能，培训完毕后对参加培训者进行严格的考核，以便教师对教学效果心中有数，学生对自己所学心中有底，之后教学双方根据情况查漏补缺。做到“教师有的放矢，学生学有目的，必然事半功倍。”
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以“三基”为主
兼顾掌握最新进展
长期的临床医学实践证实，医学继续教育不论是专科培训还是全科培训，“三基培训”均是重中之重。
“三基”，是指基本理论、基础知识和基本技能。如果未掌握“三基”，基础不扎实，全科培训就好似沙滩上的大厦，经不起风吹雨打。“三基”看似简单，但内容很不简单，涉及人体解剖学、生理学、医学微生物学和免疫学、病理生理学、药理学、卫生学和医院感染学等基础医学知识；涉及病历书写规范、体格检查、临床技能操作等医师基本技能；涉及内、外、妇、儿、神经、精神、皮肤、眼睛、口腔、耳鼻咽喉、康复和急诊等科，内容全面，仿佛一部“全科医师培训大全”，学好它，已基本能成为一名合格的全科医师。当然，医学日新月异，还应在学习、掌握、巩固“三基”的基础上兼顾医学知识的更新。此外，最好能根据自身工作的需要，有选择性地学习某一方面的最新知识(如预防保健)，并用之于日常工作，以满足人们日益增长的医疗卫生服务需要。
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学习医学人文知识
注重医患交流
全科医学是防病治病的学问，它的服务对象是人，除了患心身疾病、身体和心理有异于正常人的人，也包括众多的亚健康、健康人群。全科医生除了研究人的生理状况外，还要学习如何了解人的心理活动，了解人的内心需求、所处环境，以便医疗卫生服务能顺利进行。
正因为医生要与各种各样的人接触，包括肢体上的接触(如体格检查、治疗处置等)，可能触及患者个人和家庭隐私，工作在一线的基层医生还有大量的机会深入患者家中，从而需面对医疗卫生技术之外的问题(如伦理、道德、人际关系等)，故更应在学习全科医学知识之余学习医学人文知识，以适应新形势下工作的需要。
需要学习的额外内容包括医学心理学、医学伦理学和医学法律法规等，如果还有余力，最好能进一步扩大学习范围，如学习哲学、文学、美学、社会学和公共关系学等，以增强全科医师的医学人文底蕴。在此基础上，将着眼点放在医患交流的学习上(如模拟演练询问病史、体格检查时怎样取得患者合作的技巧)；模拟演练避免医患冲突(如在非原则性问题上尽量满足患者及其家属的要求，甚至迁就患者及其家属，但在原则性问题上则应坚持原则)；模拟演练一旦发生医患冲突时的应对方法(如先与患者或其家属沟通，沟通不成再请有关方面调解，调解不成再诉之于法律等)。总之，务求在不牺牲原则的大前提下“大事化了，小事化无”，达到医患的“双赢”，以便共同防御并战胜彼此的敌人——疾病。
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应区别对待基层培训
■曹福鑫
话题中那位社区医生提到的情况，确实是现在基层人员(尤其是注册全科医生)所面临的亟待解决的问题。
首先，作为一名社区全科医生，我认为面对基层进行的全科医学培训应该有区别地对待，这是实现专科思维转为全科思维的第一步。我的建议是：(1)培训时应把大医院医生的培训与基层医生相区分；(2)把农村和城市社区卫生服务机构人员的培训相区分；(3)把年纪较大的和年纪较小的基层医生的培训相区分。
由于农村和城市、基层和大医院的医疗环境不尽相同，不可能在培训内容和培训方式上采取相同的模式。比如进行一次腔镜培训，这对于乡村医生而言是比较超前的，实际意义不大，但对于城市里的社区医生很实用，因为城市经济发展水平高，各种腔镜比较普及，经过培训后医生有提升的机会，最终受益的还是老百姓。而乡村医生现在最需要提升的是基本的临床操作能力，培训的重点也应放在这方面。
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把年轻的和年老的基层医生相区分开展培训，也有充分的理由——年纪大的医生实际接受现代医学知识更新的能力有限，在实际培训过程中能学习并理解的内容并不多。许多年轻医生刚从学校毕业，接受新事物、新知识的欲望比较强烈。特别是一些高端的培训，建议主要以年轻医生为主，因为他们是未来基层卫生服务事业发展的“接口”，这是年轻医生义不容辞的责任。
其次，在培训老师的选择方面，我不太赞同培训的老师单一化，并不是说每次培训都选择清一色的学院派专家或大医院的专科医生就好。全科医学是一个新兴的学科，在我国起步较晚，现在绝大部分全科医生都是由以前的专科医生经过培训转型而来，全科医学真正的理念，还未能被这批医生深入消化、吸收。建议培训主办方聘请主讲老师时“不拘一格降人才”，特别是在基层工作中取得优异成绩的执业人员，他们都有资格做主讲人，因为他们最了解基层的现状，这样的培训容易取得效果。
再次，培训方式应该灵活化。比如，应尽量避免大规模的人员集中培训：一方面，这样的培训参加人数多、秩序乱，另一方面，由于各单位排班或有其他原因，很多情况下应该参加培训的人员却没有参加。建议培训方和主讲老师不定期深入基层一线，手把手地将培训内容直接在临床演示，还可以同时培训周边的基层卫生人员。这样做既省时又省力，也减去了大家来回奔波的旅途之苦，不耽误基层医生的工作时间。
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此外，可以把培训内容制作成光盘或PPT课件，供那些确实没时间参加培训的在职人员参考。
同行人语
“全”转“专”易，“专”转“全”难
我做过5年全科医生，对全科医生的培训深有感触。
身为全科医生，要有扎实的理论基础和全科的思维方式及临床实践。即使是正规医科大学毕业的优秀本科生，想成为一名真正的全科医生也并不容易，要有多年的临床实践锻炼。对于那些基础理论薄弱、临床实践单一的基层医生来说，想通过几次松散的培训就炼成“全科医生”，这几乎不可能。
在部分地区，对全科医生的培训还流于形式，效果不佳。而许多正式的培训，其讲师大多是专科医生，授课内容有深度但缺乏广度和全面的鉴别诊断。部分授课老师在不知不觉中就会讲到临床科研的范畴，使基层医生听得一头雾水，不知所云。我的一位基层医生朋友告诉我，他所在医院也在搞全科医生培训。他说：自己当了12年的医生，培训从未间断，还是正规4年制中专毕业，考取了执业医师证的。“最近培训又进行了两个多月，每个星期授课一天，培训方发了几本书，由市里来的专家上课，但他们到底是不是专家我不敢肯定。目前我总共去了两次。第一次，老师是个女专家，照本宣科地按考试提纲读一读、划一划，没有任何新的内容。第二次，一男老师口若悬河，上了一整天课，我只记住了他的两句话：‘只要感情有，喝啥都是酒’，‘只要感情深，讲什么你都不要吱声’!”尽管我这位朋友说的是一家之言，但从他的经历中我们不难看出，从一名全科医生变成专科医生可能很容易，而从一名专科医生变成全科医生就有些力不从心。
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因此，要培训全科医生，必须要由优秀的专家型全科医生来做培训，才能指导基层医生用全科的思维充实自己的临床思维。而让一名专科专家培训全科医生，很容易偏向于专科内容，势必引导全科医生从专科的角度思考问题。
那么，究竟如何转变这种思维方式呢？我认为，一是基层医生要加强理论基础知识的学习，只有理论知识提高了，才能全面地判断病情，从全科的角度分析诊断。只有理论提高了，才能从根本上提高实践经验。否则，再多的临床实践也只能停留在经验的积累阶段，经验的积累必然导致一种趋向专科的思维而不是全科的思维。二是针对全科医生的培训，必须在理论学习后尽快与临床实践相结合，才能把理论提高到认知层面。比如，如果上午是理论知识授课，下午最好安排临床实践。非常有针对性的培训，才能奠定全科思维的基础，否则就是纸上谈兵，更谈不上思维方式的培养。(汗思), http://www.100md.com
虽然他所在社区的医生都通过了当地全科医师资格考试，并拿到了上岗证，近几年也不断接受各种培训，但部分培训对其工作帮助不大——一方面，培训课程的设置者对基层情况不熟悉，培训课程内容缺乏针对性；另一方面，授课教师大部分是没有经过全科医学培训的专科教师，他们带着传统的生物医学授课模式授课，很难将全科医学理念贯穿在理论教学和临床实践带教过程当中。
同样是基层医生的您，对于这位读者所提出的问题如何看待？专科思维向全科思维转变，真的那么难吗？
转变思维，教学双方均有责
■陈健康
全科医生培训在国外已有几十年历史，我国才刚刚起步，目前看来，我国尚缺乏真正意义上的全科医生(包括全科教师)。随着医学模式由“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”转变以及人们医疗卫生服务需求的日益增长，特别是要适应社区卫生服务蓬勃发展的需要，教学双方亟需由专科思维向全科思维转变，培训真正意义上的全科医生。
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授课关键
培训从教师开始
要使基层医生的专科思维向全科思维转变，授课老师是关键。我认为，授课者首先应该是全科医生，才能保证培训出真正意义上的全科医生。各大医学院校和卫生行政主管部门可参照欧美、日本等发达国家的经验，结合我国实际，尽快培养出一支全科教师队伍，以满足全科医生继续教育培训的需要。
如果从医学院校按部就班地培养全科医生，将难以满足老百姓的健康需求，故医学继续教育部门可考虑与医学院校合作，将一批业务过硬、具有一定教学水平的专科医师送往医学院校学习，让他们熟悉专业以外的全科内容，然后再派其到大中型医院实践，速成后才能走上全科医师的培训岗位，执掌教鞭，将全科医学理念贯穿在理论教学和临床实践的带教过程之中。
密切交流
了解教学双方需求
, 百拇医药
历史经验证明，教学不仅仅是教师的事，也不仅仅是学生的事，而是教学双方的事，这在医学教育尤其是基层医生的继续教育中尤为重要。
全科医生培训在我国尚属新生事物，教者无经验，学者茫茫然。现在很多教师并不知学生想学什么、需要学什么，尤其不知基层一线医生迫切需要掌握什么样的技能。而学生来自基层一线，突然由工作者转变为学生，角色的突然变化，加上状态突然由动变静，会令他们感到千头万绪，一时不知从何学起。为解决这一难题，教学双方应密切交流、互动。
具体而言，教师应告知学生全科医生培训的基本框架，在基本框架内询问学生亟需何种知识技能，启发学生提出临床需要的学习内容，以调整课程设置。例如，内科急症处理、外科清创缝合、妇产科紧急接生、慢性非传染病防治等均为基层全科工作亟需设置的课题，尤其应加强上述操作技能的训练。学生则应在理论课学习、操作技能训练课程、临床跟师实践中认真学习，细心体会，随时将所学效果反馈给授课老师(如哪些知识领会了、哪些技能掌握了、哪些知识技能需进一步强化等)。对于一些重点、难点(如心肺复苏术、胸膜腔穿刺术、新生儿窒息抢救、外伤大出血紧急处理等)，应反复学习，苦练技能，培训完毕后对参加培训者进行严格的考核，以便教师对教学效果心中有数，学生对自己所学心中有底，之后教学双方根据情况查漏补缺。做到“教师有的放矢，学生学有目的，必然事半功倍。”
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以“三基”为主
兼顾掌握最新进展
长期的临床医学实践证实，医学继续教育不论是专科培训还是全科培训，“三基培训”均是重中之重。
“三基”，是指基本理论、基础知识和基本技能。如果未掌握“三基”，基础不扎实，全科培训就好似沙滩上的大厦，经不起风吹雨打。“三基”看似简单，但内容很不简单，涉及人体解剖学、生理学、医学微生物学和免疫学、病理生理学、药理学、卫生学和医院感染学等基础医学知识；涉及病历书写规范、体格检查、临床技能操作等医师基本技能；涉及内、外、妇、儿、神经、精神、皮肤、眼睛、口腔、耳鼻咽喉、康复和急诊等科，内容全面，仿佛一部“全科医师培训大全”，学好它，已基本能成为一名合格的全科医师。当然，医学日新月异，还应在学习、掌握、巩固“三基”的基础上兼顾医学知识的更新。此外，最好能根据自身工作的需要，有选择性地学习某一方面的最新知识(如预防保健)，并用之于日常工作，以满足人们日益增长的医疗卫生服务需要。
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注重医患交流
全科医学是防病治病的学问，它的服务对象是人，除了患心身疾病、身体和心理有异于正常人的人，也包括众多的亚健康、健康人群。全科医生除了研究人的生理状况外，还要学习如何了解人的心理活动，了解人的内心需求、所处环境，以便医疗卫生服务能顺利进行。
正因为医生要与各种各样的人接触，包括肢体上的接触(如体格检查、治疗处置等)，可能触及患者个人和家庭隐私，工作在一线的基层医生还有大量的机会深入患者家中，从而需面对医疗卫生技术之外的问题(如伦理、道德、人际关系等)，故更应在学习全科医学知识之余学习医学人文知识，以适应新形势下工作的需要。
需要学习的额外内容包括医学心理学、医学伦理学和医学法律法规等，如果还有余力，最好能进一步扩大学习范围，如学习哲学、文学、美学、社会学和公共关系学等，以增强全科医师的医学人文底蕴。在此基础上，将着眼点放在医患交流的学习上(如模拟演练询问病史、体格检查时怎样取得患者合作的技巧)；模拟演练避免医患冲突(如在非原则性问题上尽量满足患者及其家属的要求，甚至迁就患者及其家属，但在原则性问题上则应坚持原则)；模拟演练一旦发生医患冲突时的应对方法(如先与患者或其家属沟通，沟通不成再请有关方面调解，调解不成再诉之于法律等)。总之，务求在不牺牲原则的大前提下“大事化了，小事化无”，达到医患的“双赢”，以便共同防御并战胜彼此的敌人——疾病。
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应区别对待基层培训
■曹福鑫
话题中那位社区医生提到的情况，确实是现在基层人员(尤其是注册全科医生)所面临的亟待解决的问题。
首先，作为一名社区全科医生，我认为面对基层进行的全科医学培训应该有区别地对待，这是实现专科思维转为全科思维的第一步。我的建议是：(1)培训时应把大医院医生的培训与基层医生相区分；(2)把农村和城市社区卫生服务机构人员的培训相区分；(3)把年纪较大的和年纪较小的基层医生的培训相区分。
由于农村和城市、基层和大医院的医疗环境不尽相同，不可能在培训内容和培训方式上采取相同的模式。比如进行一次腔镜培训，这对于乡村医生而言是比较超前的，实际意义不大，但对于城市里的社区医生很实用，因为城市经济发展水平高，各种腔镜比较普及，经过培训后医生有提升的机会，最终受益的还是老百姓。而乡村医生现在最需要提升的是基本的临床操作能力，培训的重点也应放在这方面。
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把年轻的和年老的基层医生相区分开展培训，也有充分的理由——年纪大的医生实际接受现代医学知识更新的能力有限，在实际培训过程中能学习并理解的内容并不多。许多年轻医生刚从学校毕业，接受新事物、新知识的欲望比较强烈。特别是一些高端的培训，建议主要以年轻医生为主，因为他们是未来基层卫生服务事业发展的“接口”，这是年轻医生义不容辞的责任。
其次，在培训老师的选择方面，我不太赞同培训的老师单一化，并不是说每次培训都选择清一色的学院派专家或大医院的专科医生就好。全科医学是一个新兴的学科，在我国起步较晚，现在绝大部分全科医生都是由以前的专科医生经过培训转型而来，全科医学真正的理念，还未能被这批医生深入消化、吸收。建议培训主办方聘请主讲老师时“不拘一格降人才”，特别是在基层工作中取得优异成绩的执业人员，他们都有资格做主讲人，因为他们最了解基层的现状，这样的培训容易取得效果。
再次，培训方式应该灵活化。比如，应尽量避免大规模的人员集中培训：一方面，这样的培训参加人数多、秩序乱，另一方面，由于各单位排班或有其他原因，很多情况下应该参加培训的人员却没有参加。建议培训方和主讲老师不定期深入基层一线，手把手地将培训内容直接在临床演示，还可以同时培训周边的基层卫生人员。这样做既省时又省力，也减去了大家来回奔波的旅途之苦，不耽误基层医生的工作时间。
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此外，可以把培训内容制作成光盘或PPT课件，供那些确实没时间参加培训的在职人员参考。
同行人语
“全”转“专”易，“专”转“全”难
我做过5年全科医生，对全科医生的培训深有感触。
身为全科医生，要有扎实的理论基础和全科的思维方式及临床实践。即使是正规医科大学毕业的优秀本科生，想成为一名真正的全科医生也并不容易，要有多年的临床实践锻炼。对于那些基础理论薄弱、临床实践单一的基层医生来说，想通过几次松散的培训就炼成“全科医生”，这几乎不可能。
在部分地区，对全科医生的培训还流于形式，效果不佳。而许多正式的培训，其讲师大多是专科医生，授课内容有深度但缺乏广度和全面的鉴别诊断。部分授课老师在不知不觉中就会讲到临床科研的范畴，使基层医生听得一头雾水，不知所云。我的一位基层医生朋友告诉我，他所在医院也在搞全科医生培训。他说：自己当了12年的医生，培训从未间断，还是正规4年制中专毕业，考取了执业医师证的。“最近培训又进行了两个多月，每个星期授课一天，培训方发了几本书，由市里来的专家上课，但他们到底是不是专家我不敢肯定。目前我总共去了两次。第一次，老师是个女专家，照本宣科地按考试提纲读一读、划一划，没有任何新的内容。第二次，一男老师口若悬河，上了一整天课，我只记住了他的两句话：‘只要感情有，喝啥都是酒’，‘只要感情深，讲什么你都不要吱声’!”尽管我这位朋友说的是一家之言，但从他的经历中我们不难看出，从一名全科医生变成专科医生可能很容易，而从一名专科医生变成全科医生就有些力不从心。
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因此，要培训全科医生，必须要由优秀的专家型全科医生来做培训，才能指导基层医生用全科的思维充实自己的临床思维。而让一名专科专家培训全科医生，很容易偏向于专科内容，势必引导全科医生从专科的角度思考问题。
那么，究竟如何转变这种思维方式呢？我认为，一是基层医生要加强理论基础知识的学习，只有理论知识提高了，才能全面地判断病情，从全科的角度分析诊断。只有理论提高了，才能从根本上提高实践经验。否则，再多的临床实践也只能停留在经验的积累阶段，经验的积累必然导致一种趋向专科的思维而不是全科的思维。二是针对全科医生的培训，必须在理论学习后尽快与临床实践相结合，才能把理论提高到认知层面。比如，如果上午是理论知识授课，下午最好安排临床实践。非常有针对性的培训，才能奠定全科思维的基础，否则就是纸上谈兵，更谈不上思维方式的培养。(汗思), http://www.100md.com