聚焦微创心脏外科
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2007年5月17-20日,以“加强合作、共同进步”为主题的第十五届亚洲心血管外科学会(ASCVS)年会在京召开,来自全球28个国家和地区的800余位心胸外科领域专家应邀参会。清华大学第一附属医院(北京华信医院)院长吴清玉教授担任大会主席。ASCVS年会是除美国胸外科学会和欧洲心胸外科学会年会外,世界上第三大心外科盛事。本期C1-C5版将集中报道此次会议精彩学术内容。
微创心脏外科(minimally invasive cardiac surgery,MICS)是以生物医学工程、分子心脏病学等最新成就为特征,在传统手术基础上发展起来的创伤更小的新兴技术。
但是到目前为止,MICS还没有一个确切的定义,它的概念和范畴大致包括以下几方面:①为减少手术切口创伤,不使用传统的胸骨正中切口,而采用侧胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈开的小切口等,通常切口长约5~10 cm左右。②避免体外循环(或)主动脉阻断等非生理状态对机体的损害,在非体外循环、心脏跳动下进行各种心脏手术。③具有微创含义、不同于传统心脏手术方法的技术,如胸腔镜三维成像手术、闭式体外循环技术(Port-Access技术)、机器人辅助技术等。
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目前临床上比较成功的MICS治疗技术包括以下几项:
■ 小切口心脏手术
根据小切口与胸骨的关系,可以分为部分胸骨切口、胸骨旁切口以及侧胸壁小切口等三类。
部分胸骨切口大致包括上半胸骨劈开切口、下半胸骨劈开切口及中间I形切口。上半胸骨劈开切口可以满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳,通过该切口不但可以建立体外循环,而且可以方便地进行主动脉瓣、二尖瓣等手术。但是该切口上端较高,影响美容效果。下半胸骨劈开切口可显露大部分心脏手术部位,可以完成主动脉瓣、二尖瓣置换,房间隔、室间隔缺损修补,心房黏液瘤手术及部分冠脉搭桥术(CABG),该切口缺点是不利于主动脉插管。中间I形切口是于胸骨中部将其横断后,再将中间被横断的部分纵行劈开,该切口显露效果与下半胸骨劈开切口相近,但是操作复杂。
胸骨旁切口可于双侧胸壁完成,一般要切除两根相邻的肋软骨,在临床上,右侧胸骨旁切口主要应用于主动脉瓣置换,左侧胸骨旁切口主要应用于CABG和室间隔缺损手术。但是该术式下主动脉插管及阻断较困难,体外循环不易建立。
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右腋下小切口在心内直视手术中的应用最为普及。适用于继发孔房间隔缺损、部分型房室管畸形、室间隔缺损、右室流出道病变等多种疾病,通过此类切口的手术效果与传统正中切口无明显差异。
尽管小切口心脏手术具有创伤小、术后恢复快、引流量少、切口隐蔽美观等优点,但是由于其术野暴露差、体外循环建立困难、操作复杂、手术难度加大,所以不少外科大夫在尝试了小切口手术后很快放弃。目前,小切口手术的适应证逐步被规范,手术数量呈下降趋势,主要用于某些较简单的先天性心脏病的矫治。必要时可以使用电视胸腔镜辅助心脏外科手术,使小切口尽可能缩小。
■ 不停跳心脏手术
近年来研究证明,心脏直视手术全身创伤的主要原因是体外循环,而非正中开胸,为了减轻或避免这一损伤,心脏不停跳心内直视手术问世。
体外循环下的心脏不停跳心内直视手术,不阻断主动脉,不使用停跳液,保持全身常温,在高流量灌注下适当减慢心率。目前常用于房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等,除复杂先天性畸形和侧支循环丰富的病例外都适用。
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非体外循环的不停跳心脏手术主要应用于CABG,其优势在于出血量少,炎症反应轻微,肾功能损伤小及术后心房纤颤发生率低,ICU留置和住院时间缩短等。随着生物医学工程的发展和吻合器、固定器的应用,该术式较以往更加安全易行,从而得到快速普及,非常适合高风险手术的老年人和有主动脉钙化、脑血管疾病及精神损伤等并发症的病人。
■ 电视胸腔镜辅助心脏外科手术
1995年,Benetti等首次报道了对2例冠心病病人成功实施电视胸腔镜辅助下的CABG术,此后不少外科医生纷纷尝试,完成的手术包括房间隔缺损、室间隔缺损、瓣膜手术以及CABG等。胸腔镜可以提供良好的视野,使手术操作顺利完成,从而减少损伤,但是手术时间比传统手术时间长25%左右,而且术野小,操作仍困难。
■ 机器人辅助心脏手术
机器人辅助心脏手术的发展大致分三个阶段:辅助内镜操作机器人系统,辅助微创外科手术机器人系统和远程操作机器人系统。现在临床上应用的机器人主要是Da Vinci System和Zeus System。
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在CABG方面,Leipzig报道使用Da Vinci System在停跳的心脏上操作,主要是经左侧入路行左乳内动脉移植入左前降支,与胸腔镜配合使用,能在直视下清晰进行操作。2000年,Aybek 等完成了右胸廓内动脉—右冠状动脉移植术。2001年,又有学者报告应用该技术进行冠状动脉左前降支及大分支到左侧胸内动脉间的连续多血管旁路移植术。
机器人系统最早应用于瓣膜手术是在1995年,随后Chitwood与同事们用Da Vinci System对150例病人进行二尖瓣修补,只有1例因鱼精蛋白过敏于术中死亡,另有4例修补失败,1例需要再次手术。
因为房间隔和室间隔缺损多发于年轻女性,考虑其对美观的要求,Wimmer-Greinecker进行10例完全内镜下房间隔缺损修补,取得极好的疗效。
机器人辅助下的心脏手术创伤小,感染几率低,病人住院时间短,手术切口美观。但机器人系统仍存在不少缺点:费用高昂、手术费时、学习训练曲线长等,限制了其运用。目前,机器人辅助心脏手术正在完善和发展中,是未来微创心脏外科发展的方向。, 百拇医药