政府适时助推 医疗责任险蓄势待发
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上周，卫生部、国家中医药管理局与中国保监会联合下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，要求积极推进医疗责任保险工作。在继去年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确提出医疗责任险“统保”意见之后，此举对于医疗责任险的发展或将起到有力助推作用。
利好
符合医患双方的利益和需求
这次的《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》(下简称《通知》)中提出，各地保险监管部门要引导保险企业积极进行产品创新，充分考虑医疗卫生服务的特点，以“公平公正、保本微利”的原则，合理设计条款、科学厘定费率，满足多样化医疗责任保险需求。
《通知》强调，要本着“积极探索、稳步推进”的原则，积极推动医疗责任保险工作。尚未开始医疗责任保险工作的地区，可选择部分地区或者部分医疗机构先行试点，待取得一定经验后再逐步推广；已经启动医疗责任保险工作的地区，要努力探索建立与当地经济发展、医疗服务水平和保险经营水平相适应的医疗责任保险制度。
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早在1999年我国的保险市场就已推出医疗责任险，目前国内包括人保、平安、太平洋、天安等几大保险公司都有自己的医疗责任保险条款，但只是国内一些大型医院投保了这类保险，实际上这类险种在市场上的推广并不理想。目前处于医院不积极投保、保险公司谨慎观望境地。
但随着近年来我国经济社会的不断发展，法制环境的日趋健全和人们维权意识的逐步提高，医患纠纷呈现新的特点，医患关系有待进一步和谐的环境下，推出此责任险显得非常必要(相关报道详见58、61期本版)。
目前在西方经济发达国家，投保医疗责任保险已成为医方转移执业风险，应对医患纠纷的通行做法。但在我国，目前由于社会背景、群众素质、思维方式、经济状况等方面的差异，医院及保险公司的积极性都不高，距离保险市场“大数法则”的规模效应也甚远。而在医疗领域，诸多医疗纠纷问题也频频发生，给医疗机构、医生和患者带来了巨大的经济损失。政府部门适时介入推动责任险，这无疑给建立初期的疾病经济风险分担机制带来莫大的好处，不仅符合医疗机构的利益和需求，也符合患者的利益与需求。
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要求
增强风险防范意识 提高化解能力
对于各级卫生和中医药管理部门以及各地保险监管部门开展医疗责任保险，《通知》提出了指导性要求。
《通知》要求，各级卫生、中医药管理部门要充分认识医疗责任保险的重要性，引导医疗机构树立正确的风险意识，充分利用保险等经济手段，有效化解医疗风险。要加强对医疗机构的监督与管理，采取有效措施，帮助医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量和服务水平，预防和减少医疗事故的发生。
据悉，《通知》还对制定医疗责任保险工作方案，建立卫生部门和保险业信息沟通和联系机制，加强宣传与培训等问题提出了明确要求。
有关专家表示，医疗责任保险对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的能力，维护正常的医疗秩序，保障医患双方的合法权益具有重要的作用。《通知》的出台将有力地促进我国医疗责任保险的进一步发展。同时《通知》的出台也是深入落实《国务院关于保险业改革发展的若干意见》关于“通过试点，建立统一的医疗责任保险”精神的具体体现；是充分发挥市场机制作用，保障医患双方合法权益，坚持“以人为本”，构建和谐医患关系的客观要求。
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探讨
多项保险条款宜重新制订
根据《医疗事故处理条例》以及相关法律规定，结合我国部分保险公司的医疗责任保险条款，如果要大力推动医疗责任保险的试行或实行，则目前医疗责任保险条款可能有以下问题值得探讨：
一、被保险人范围不适当
对于医疗责任保险的被保险人，目前我国部分保险公司的保险条款如，太平洋保险公司于2002年9月新推出的《医疗职业责任综合保险条款》规定，被保险人包括医疗机构和医务人员。医疗机构作为被保险人是没有疑问的，但根据我国具体的国情和相关法律规定，医务人员尚不宜作为医疗责任保险的被保险人。这是因为我国医院管理体制、民事赔偿法律制度的限制及医疗责任保险条款中被保险人权利和义务的限制所决定的。
二、保险责任与除外责任范围难确定
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保险责任是指保险合同所确定的危险事故的发生造成被保险财产损失或约定的人身事件到来时，保险人所应当承担的赔偿责任。除外责任又称责任免除，是指保险人不承担赔偿责任的范围。目前我国各保险公司在制订医疗责任保险条款时，在保险责任与除外责任的规定上存在着一些问题。
(1)“诊疗护理活动”范围的界定
目前各保险公司制订医疗责任保险条款保险责任时，大多将被保险人投保医务人员的活动界定于“诊疗护理活动”中，但是在保险条款中缺乏对该术语的明确定义，使得日后保险人很可能会与被保险人就该术语的确切含义产生不必要的争议。
笔者认为，可以参考其他相关法律规范的规定，将诊疗护理活动划分为“诊疗活动”和“护理活动”两部分。根据《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定，诊疗活动“是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”。此外，还应将医疗美容活动包括其中。
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(2)“医务人员”范围的界定
在我国部分保险公司制订的医疗责任保险条款中，均规定投保的医务人员必须经国家有关部门认定合格，将未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作致患者损害依法应承担的赔偿责任排除于保险责任之外，同时要求投保的医疗机构应如实提供投保医务人员名单，在医务人员发生变动，需要加保或退保时，医疗机构应当书面通知保险人。保险条款的如此规定无疑是合理和正当的，但这种规定同时也将在投保医疗机构从事兼职工作的医务人员排除在外，势必会影响部分医疗机构尤其是基层医疗机构投保的积极性。
笔者认为，在现阶段，应将医务人员界定于“经被保险人所在地卫生行政部门认定合格的医务人员”，要求所有到被保险人处兼职的外来医务人员必须到前者所在地卫生行政部门登记备案。
(3)“人身损害”事实范围的界定
医疗责任保险的标的是医疗机构及其医务人员因医疗过失致患者人身损害依法应承担的赔偿责任。人身损害事实是医疗侵权的构成要件之一，包括身体损害和精神损害。笔者认为，在制订医疗责任保险条款时，不宜使用“医疗事故”这一术语，而应当采用“人身损害”的提法，更有利于保护患者的权益。
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三、医疗责任归责原则与无过失责任易混淆
医疗责任的归责原则，是指在医务人员导致患者人身损害的情况下，根据何种标准和原则确定行为人的侵权民事责任。在我国现阶段，对医疗损害赔偿案件不应适用“无过失责任”。我们必须注意到医疗行业存在着高风险性，这种高风险不仅包括医务人员依法应承担的医疗责任风险，同时还包括患者在接受医疗服务时应承担的医疗风险。这是两类性质完全不同的风险，需要通过不同的保险机制加以解决。将应属患者本人承担的医疗风险纳入医疗责任风险是不恰当的，将会混淆两类风险，导致一旦患者在医院出现任何问题，均可以向医疗机构索赔，而这将会使得医疗机构及其医务人员不堪重负，同时还会助长恶性索赔事件的发生。
因此，应当在医疗责任保险条款中去除有关无过失责任的保险条款，也不宜作为附加条款。
建议
合理提高赔付限额
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一向以来，医院对于推动医疗责任险的积极性都很低，其中最为重要的原因就是保险责任的界定问题。在保险责任中，最主要的一项承保责任就是对医疗事故的赔付。而医疗事故是医院经营过程中最为头疼的问题，没有任何一家医院希望自己的医院出现医疗事故。因为一旦落实了医疗事故，医院声誉、等级评定等要受到影响，医院相关领导及相关责任人要受到处罚，甚至是吊销医师执照或者承担刑事责任。所以在中国目前的医院，除非是重大医疗事故家属无法抚平，或者遭到媒体曝光，很少会出现医院或患者主动要求医疗事故鉴定，大部分医疗事故都在医院与患者之间私下解决了。
医疗责任保险属责任保险范畴，其承保的是被保险人医疗机构及其医务人员对第三人患者依法应承担的赔偿责任。被保险人赔偿责任的发生与赔偿数额的大小取决于多种因素，作为保险人在事先对上述因素是难以预测的，同时也不能通过支付保险赔偿金填补被保险人的全部损失。在订立医疗责任保险条款时，保险人与被保险人所约定的保险金额，实际上是保险人承担赔偿责任的最高限额。因此，责任保险又属限额保险。
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以往，医疗责任保险之所以未能引起我国医疗机构及医务人员的广泛兴趣，其原因之一就在于各保险公司制订的保险限额过低，无法达到弥补被保险人损失的目的。为此，保险公司在制订保险条款的赔偿限额时，应充分注意到被保险人的实际需求，在科学计算的基础上增加赔偿限额。同时，可以考虑在保持累计赔偿限额不变的情况下适当增加每人赔偿限额。
另一方面，英美等发达国家医生参加医疗责任险是法律规定的强制性义务，主要是由医生个人投保医疗责任险，经常出错的医生会上保险公司的“黑名单”而被“拒保”，还很可能被吊销行医执照。医生不会因为有了医疗责任险而降低责任心，因为这关系到他们的切身利益。而我们此前所说的医疗责任险多是医院拿大头，个人象征性出一些，不仅使医院负担很重，也有违医疗责任险的本意，并没有起到加强医护人员责任心和全力预防医疗过失的作用。
期待
利益均衡和社会价值最大化
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总之，医疗责任险进一步推行还要面临各方利益的考量，卫生行政部门的推行模式能否实现各方利益的均衡化以及社会价值的最大化，还有待实践验证。政府力量和法律法规的作用虽然能对责任险起到助推作用，但要使医疗责任险发展成为医疗机构和医生的必然选择，并使其可持续发展，还需要组建由既懂卫生和医院业务流程、又懂卫生管理和法律法规以及医疗保险等多方面人才组成的中介中心进行调节，做出最有权威的责任鉴定结果，使保险公司按照合同适时对医疗事故的受害者予以合理赔付。日前江苏省出台的新医疗责任险框架将设立一个权威的中间调解组织无疑是很好的典范，但是最为关键的不在于借助行政外力的推动，而在于保险公司的内在功力。保险公司决不能将这个险种只作为获利赚钱的工具，还要使其成为一个转嫁医疗经济损失风险、使受损者得到合理补偿的保障工具，让医院医生觉得花钱物有所值。
名词解释
医疗责任保险
医疗责任保险属于专家责任保险范畴。对投保的医疗机构或医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在患者或其近亲属提出索赔申请时，依法应由医疗机构或医务人员承担民事赔偿责任的，保险人根据保险合同的约定负责赔偿。
30天前深度关注
30天后通知下发
推行医疗责任险一直是本版密切关注的问题，这次《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》下发的一个月前，本版就对医疗风险分担、医院为医生投保医疗责任险的现状和问题连续做了两次深度剖析，受到了广大医院管理者、医生和有关部门的重视(两次报道详见本报《医院周刊》58、61期本版)。, http://www.100md.com(刘远芬 林碧莲 北京市律师协会医疗纠纷专业委员会 陈志华)