我国房颤抗凝治疗需引起重视
心房颤动(房颤)是缺血性脑卒中的独立危险因素，使脑卒中的危险性增加近5倍，且发生率也随年龄增加而增加。因此，对于房颤患者，尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中的发生尤为重要。但是，我国房颤抗凝治疗现状却不尽如人意。对血栓栓塞的预防力度不够、抗凝治疗率低、未规范使用华法林抗凝治疗等，已经成为我国房颤抗凝治疗中存在的普遍问题。这是中国医学科学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心主任张澍教授等专家日前在北京召开的“第五届中国心房颤动论坛”上一再强调的问题。
房颤是临床最常见的持续性心律失常，其发生率随年龄而增加。60岁以后增加显著，平均每10年发病率增加1倍。房颤患者的病死率是无房颤者的两倍。20世纪80年代后期至90年代初，国外相继开展了大规模、随机对照临床试验，以评价对房颤患者用华法林抗凝治疗预防缺血性脑卒中的作用。5个临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA)的荟萃分析结果显示：华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68%、死亡率下降33%、复合终点事件(脑卒中、体循环栓塞和死亡)的发生率下降48%；而阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低36%。
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据张澎教授介绍，目前我国尚无房颤全国性的流行病学资料。根据第五次人口普查，15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0.9%的发生率计算，我国每年新增房颤患者可达800多万人，其中非瓣膜性房颤约占2/3，约为500多万人，以5.6%/年的脑卒中发生率计算，每年新增脑卒中患者为30万例左右。若以每例患者一年平均治疗费用5000元计算，一年将花费约15亿元。这对于社会和家庭来说都是一个巨大的负担。
有关资料显示，美国适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华法林，而在应用华法林的患者中，半数以上的患者没有进行正规监测。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查显示，住院患者华法林抗凝治疗率仅为6.6%，58%使用阿司匹林(大多为小剂量)，35%的患者未用任何预防血栓栓塞药物。我国心血管专家胡大一教授等进行的大规模人群流行病学调查发现，房颤患者华法林抗凝治疗率只有2%，38%使用阿司匹林，60%两者均未用；而在用华法林的患者中，多数没有系统地监测国际标准强度(INR)或INR保持在无效的低水平(1.3～1.5)。
, 百拇医药
张澍教授告诉记者，目前比较一致性的观点是，中国人房颤抗凝的重要性与西方国家的一样，但是，对此，医生及患者的认识远远不够，即便认识了，门诊实施抗凝治疗也远远不足。目前我国房颤抗凝治疗中存在的问题主要有以下几点：一是对血栓栓塞的预防力度不够，究其原因，一方面是由于我国尚无适合中国人的抗凝强度即INR范围标准，临床医生对抗凝引起的出血并发症有顾虑。另一方面，也是更为重要的是，医生和患者均未重视房颤后发生血栓栓塞事件的严重性，错误地认为在我国由于人种的不同，房颤血栓栓塞的并发症并不多见；二是许多医生对有高危因素的房颤患者，不用INR监测指导下的华法林抗凝治疗，而以小剂量阿司匹林代替，从而不能有效减少血栓栓塞并发症；三是对于持续48小时以上的房颤复律前后，没有规范使用华法林抗凝治疗的现象在目前较常见。
张澎教授还介绍说，通过近几年的努力，尤其是在国家“十五”攻关项目的推动下，我国对高危人群的抗凝治疗比例大大增加；对适合中国人的抗凝强度的标准的认识虽然仍有分歧，但多数观点支持采用较低抗凝强度可能更适合中国人群，疗效相似，风险减小，INR监测要求下降，医生顾虑减少，患者顺应性提高，有利于抗凝治疗实施推广。例如，我国一项国家十五攻关项目“非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究”在全国6个中心、80多家医院如期完成。研究比较标准强度(INR2.1～2.5)华法林抗凝组、低强度(INR1.6～2.0)华法林抗凝组和阿司匹林组(200毫克/天)预防血栓栓塞的效果以及出血并发症。结果显示，华法林抗凝治疗(INR在1.6～2.5)是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林。低抗凝强度(INR在1.6～2.0)的华法林治疗与标准抗凝强度(INR在2.1～2.5)同样有效，而且更容易调整INR在目标范围内，服药顺从性更好。
, 百拇医药
对于已经接受了经导管消融治疗的患者，如果术后恢复了窦性心律，是否应当继续抗凝治疗呢？目前也是存在争议的问题。有的专家认为，房颤患者发生血栓的病理生理基础是左房机械功能的丧失，恢复窦律后左房机械功能改善，无需继续抗凝治疗。另有专家认为，经消融治疗恢复窦律后对左房机械功能的影响尚不明确，没有足够的证据证实消融后患者左房机械功能完全恢复；另外许多随访中为窦性心律的患者，存在无症状性房颤的可能，其脑卒中的危险并没有降低，故而应当继续抗凝。AFFIRM研究亚组分析也显示，节律控制组患者停用华法林后，脑卒中几率增加了57%。故一些专家建议，除非有确切的证据证明始终维持窦律，否则有危险因素的患者仍须抗凝治疗。
对此，武汉大学人民医院院长黄从新教授表示，最新公布的HRS/EHRA/ECAS关于经导管和手术消融治疗房颤的专家共识综合目前的文献报道，推荐对所有患者在房颤消融术后常规使用华法林最少2个月；两个月后是否使用华法林，应当基于患者的脑卒中危险因素，而不论患者术前是阵发性房颤还是持续性房颤。另外，应当根据CHADS非瓣膜性房颤卒中风险评分表，对患者的卒中风险进行评估，当患者CHADS评分大于或等于2时，消融术后不应中断华法林的治疗。
本报记者 马艳红, 百拇医药
房颤是临床最常见的持续性心律失常，其发生率随年龄而增加。60岁以后增加显著，平均每10年发病率增加1倍。房颤患者的病死率是无房颤者的两倍。20世纪80年代后期至90年代初，国外相继开展了大规模、随机对照临床试验，以评价对房颤患者用华法林抗凝治疗预防缺血性脑卒中的作用。5个临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA)的荟萃分析结果显示：华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率下降68%、死亡率下降33%、复合终点事件(脑卒中、体循环栓塞和死亡)的发生率下降48%；而阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低36%。
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据张澎教授介绍，目前我国尚无房颤全国性的流行病学资料。根据第五次人口普查，15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0.9%的发生率计算，我国每年新增房颤患者可达800多万人，其中非瓣膜性房颤约占2/3，约为500多万人，以5.6%/年的脑卒中发生率计算，每年新增脑卒中患者为30万例左右。若以每例患者一年平均治疗费用5000元计算，一年将花费约15亿元。这对于社会和家庭来说都是一个巨大的负担。
有关资料显示，美国适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华法林，而在应用华法林的患者中，半数以上的患者没有进行正规监测。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查显示，住院患者华法林抗凝治疗率仅为6.6%，58%使用阿司匹林(大多为小剂量)，35%的患者未用任何预防血栓栓塞药物。我国心血管专家胡大一教授等进行的大规模人群流行病学调查发现，房颤患者华法林抗凝治疗率只有2%，38%使用阿司匹林，60%两者均未用；而在用华法林的患者中，多数没有系统地监测国际标准强度(INR)或INR保持在无效的低水平(1.3～1.5)。
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张澍教授告诉记者，目前比较一致性的观点是，中国人房颤抗凝的重要性与西方国家的一样，但是，对此，医生及患者的认识远远不够，即便认识了，门诊实施抗凝治疗也远远不足。目前我国房颤抗凝治疗中存在的问题主要有以下几点：一是对血栓栓塞的预防力度不够，究其原因，一方面是由于我国尚无适合中国人的抗凝强度即INR范围标准，临床医生对抗凝引起的出血并发症有顾虑。另一方面，也是更为重要的是，医生和患者均未重视房颤后发生血栓栓塞事件的严重性，错误地认为在我国由于人种的不同，房颤血栓栓塞的并发症并不多见；二是许多医生对有高危因素的房颤患者，不用INR监测指导下的华法林抗凝治疗，而以小剂量阿司匹林代替，从而不能有效减少血栓栓塞并发症；三是对于持续48小时以上的房颤复律前后，没有规范使用华法林抗凝治疗的现象在目前较常见。
张澎教授还介绍说，通过近几年的努力，尤其是在国家“十五”攻关项目的推动下，我国对高危人群的抗凝治疗比例大大增加；对适合中国人的抗凝强度的标准的认识虽然仍有分歧，但多数观点支持采用较低抗凝强度可能更适合中国人群，疗效相似，风险减小，INR监测要求下降，医生顾虑减少，患者顺应性提高，有利于抗凝治疗实施推广。例如，我国一项国家十五攻关项目“非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究”在全国6个中心、80多家医院如期完成。研究比较标准强度(INR2.1～2.5)华法林抗凝组、低强度(INR1.6～2.0)华法林抗凝组和阿司匹林组(200毫克/天)预防血栓栓塞的效果以及出血并发症。结果显示，华法林抗凝治疗(INR在1.6～2.5)是安全，有效的，其预防非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的作用优于阿司匹林。低抗凝强度(INR在1.6～2.0)的华法林治疗与标准抗凝强度(INR在2.1～2.5)同样有效，而且更容易调整INR在目标范围内，服药顺从性更好。
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对于已经接受了经导管消融治疗的患者，如果术后恢复了窦性心律，是否应当继续抗凝治疗呢？目前也是存在争议的问题。有的专家认为，房颤患者发生血栓的病理生理基础是左房机械功能的丧失，恢复窦律后左房机械功能改善，无需继续抗凝治疗。另有专家认为，经消融治疗恢复窦律后对左房机械功能的影响尚不明确，没有足够的证据证实消融后患者左房机械功能完全恢复；另外许多随访中为窦性心律的患者，存在无症状性房颤的可能，其脑卒中的危险并没有降低，故而应当继续抗凝。AFFIRM研究亚组分析也显示，节律控制组患者停用华法林后，脑卒中几率增加了57%。故一些专家建议，除非有确切的证据证明始终维持窦律，否则有危险因素的患者仍须抗凝治疗。
对此，武汉大学人民医院院长黄从新教授表示，最新公布的HRS/EHRA/ECAS关于经导管和手术消融治疗房颤的专家共识综合目前的文献报道，推荐对所有患者在房颤消融术后常规使用华法林最少2个月；两个月后是否使用华法林，应当基于患者的脑卒中危险因素，而不论患者术前是阵发性房颤还是持续性房颤。另外，应当根据CHADS非瓣膜性房颤卒中风险评分表，对患者的卒中风险进行评估，当患者CHADS评分大于或等于2时，消融术后不应中断华法林的治疗。
本报记者 马艳红, 百拇医药