结构性心脏病论坛
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室间隔缺损:封堵器介入治疗日趋完美
长海医院秦永文教授认为,室间隔缺损(VSD)的治疗是一种个体化艺术。近年来国产对称型镍钛合金膜部封堵器治疗VSD已逐渐成熟,对具有适应证的患者可作为首选方案。2005、2006年全国先心病介入治疗均超过1万例,其中VSD介入治疗占1/3~1/4,居全球之首。
长海医院600余例VSD左心室造影的资料显示,VSD大致可分为漏斗型(36%)、管型(20%)、窗型(4%)和膜部瘤型(40%)。目前VSD治疗的主要进展就是选择大小形态最适宜的封堵器放置在最适宜的解剖位置上。VSD的形态、大小以及与主动脉瓣和三尖瓣的距离是介入治疗中封堵器选择的重要依据。根据左心室造影形态,结合超声结果选择与解剖形态相适应的封堵器,不仅可提高治疗成功率、减少并发症,还能达到疗效和形态上的完美统一。
对于如何根据解剖形态选择封堵器的问题,秦教授说,漏斗型、管型VSD选择对称型、偏心型或细腰型封堵器均可达到良好效果。窗型和膜部瘤型封堵治疗难度较大,特别是靠近主动脉瓣的窗型VSD,多合并主动脉瓣膜脱垂,主动脉瓣部分覆盖VSD口,使造影显示VSD大小与实际不符,导致选择的封堵器一般偏小、一次手术的成功率较低。因此,需要根据超声检查的结果选择封堵器。
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多孔型VSD介入治疗的主要难点在于封堵器不能完全封堵全部缺损。针对此种VSD设计的细腰型封堵器有其独特的优势,其特点是左盘直径大、右盘小、腰细。左心室面盘片可覆盖多个出口,右心室盘片对三尖瓣影响较小,故一次封堵成功率高。
对出口上缘靠近主动脉、另一出口远离主动脉的多出口VSD,可选择零边偏心型封堵器,短边放置在靠近主动脉的出口处,长边覆盖远离主动脉的出口。当一个较大的细腰型封堵器经调整放置方向和部位后仍不能完全覆盖多个缺损时,可考虑选择两个封堵器。
房间隔缺损:实时三维UCG推动诊治一体化
超声心动图(UCG)作为常用而简便的影像学方法,在房间隔缺损(ASD)的介入治疗中发挥了重要作用,实时三维UCG在先天性心脏病中的应用也趋于成熟。
中山医院潘翠珍教授以翔实的图文资料展示了实时三维UCG在房间隔缺损介入治疗中的优越性。UCG可显示心腔内立体结构,并可从任意角度观察,不仅可模拟手术视野显示ASD形态及毗邻结构,也可从经胸超声或外科探查不能显示的角度显示ASD形态,提供更丰富的解剖学信息。新兴的彩色实时三维UCG技术可显示ASD的血流变化,经食道三维UCG能够弥补经胸超声透声不佳而造成的损失。
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潘教授通过对多个病例的讲解,从术前、术中、术后等方面充分展示了实时三维UCG在ASD诊治中的价值。例如,经胸超声容易漏诊的静脉窦型ASD患者,应用实时三维UCG可较清晰地显示ASD与静脉窦的关系,避免介入手术失败。在多发ASD的诊治中,实时三维UCG能够更全面地显示多个ASD间的关系以及与周围结构间的关系,并在术中辅助透视、显示导管通过最大的缺损并准确定位,还可评价术后残余分流的位置及流量。在较大的ASD介入术中还能显示封堵器与腔静脉、肺静脉、房室交接区各瓣膜的关系,避免手术损伤周围结构或造成静脉开口处狭窄、瓣膜关闭不全等血流动力学影响。在封堵器完全释放前,还可观察封堵器形态张力、特殊位置的残余分流等情况。
与会者认为,心内科医师要与超声医师加强协作,作为一个先天性心脏病的诊治团队,对患者实行一体化诊治、一站式服务,优化治疗效果,减少不必要的损伤,以更精细优质的治疗推动先心病介入治疗的进展。
主动脉瓣狭窄:自膨胀带生物瓣介入治疗前景初现
获得性主动脉瓣狭窄(AS)的成年患者一般情况较差,往往合并心肌缺血,因此行外科主动脉瓣置换术的风险较大。江苏省人民医院孔祥清教授认为,介入治疗对此类患者、尤其是高龄和重症患者有较好的应用前景。
目前AS的介入治疗主要应用自膨胀带生物瓣装置。新近研究显示,人工生物主动脉瓣可维持10~15年,适应证主要为70岁以上的症状性AS患者。全球至今共进行了约300例自膨胀主动脉瓣介入置换术,其特点为操作过程中无主动脉瓣阻断,平均手术时间约1小时,术后恢复快,人工生物瓣基本能够替代主动脉瓣的功能,且对冠脉血供影响小,远期死亡率小于10%。但该技术也有一定的并发症,以人工瓣周主动脉瓣反流为多见,此外还包括人工瓣再狭窄、支架内急性血栓形成、冠脉血供受累和支架断裂等。, 百拇医药