冠心病介入论坛
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左主干病变支架治疗地位更新
沈阳军区总医院韩雅玲教授对左主干病变支架置入术进行了总结与评价。
左主干病变是冠状动脉介入治疗(PCI)领域最为复杂的病变类型之一。早期研究表明,采用裸金属支架(BMS)治疗左主干病变对部分低危患者安全可行,但再狭窄率较高。近年来随着药物洗脱支架(DES)的广泛应用及操作技术的进步,左主干病变PCI受到了重视。
一些小样本注册资料或历史对照研究表明,DES治疗左主干病变疗效优于早期采用BMS治疗者。RESEARCH和T-SEARCH研究中,95例左主干病变患者DES治疗平均503天,心肌梗死、靶病变血运重建(TVR)及主要心脏不良事件(MACE)发生率均显著低于前期置入BMS者。Chieffo、Park等也分别报告,左主干病变患者接受DES治疗, MACE、再狭窄发生率和死亡率均显著低于BMS治疗者。
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DES能否取代冠脉搭桥术(CABG)作为治疗左主干病变的首选血运重建手段?对此目前尚无充分的相关研究证据。Chieffo等对比了DES(n=107)与CABG(n=142)治疗左主干病变的疗效,1年随访结果表明,两组死亡率及MACE发生率无显著差异,但DES组死亡、心肌梗死及卒中联合终点事件危险低于CABG组(OR=0.385,P=0.01)。
左主干末端分叉病变PCI在技术和策略选择上均极具挑战性。目前多主张单支架置入治疗左主干末端病变。但是,在DES时代可通过技术改进达到双重优化,能完全覆盖病变并尽量减少支架金属丝重叠。对管腔较大、血供意义重大、开口部明显狭窄的病变,置入双支架确保长期通畅是可行的策略。
CTO病变介入治疗有进展
尽管药物洗脱支架(DES)的应用极大地扩展了PCI应用范围,但是慢性完全闭塞(CTO)病变仍然是介入心脏病学的主要挑战之一。来自日本的Toshiya Muramatsu教授作了“CTO病变治疗技术进展”的专题演讲,使CTO病变的治疗再次成为参会者关注焦点。
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Muramatsu教授首先介绍,直线形血管、冠脉闭塞形态呈尖头形、局限性病变等属于易于介入治疗的CTO病变(Easy CTO)。介入治疗难度较大的CTO病变特征包括血管扭曲、冠脉闭塞形态呈平头型、弥漫性病变以及血管内超声(IVUS)检查有无法通过的细小侧支等。
目前,CTO病变治疗新技术包括:
Miracle系列导丝 推送性和病变跟踪性强,不易进入内膜下或导致血管穿孔,安全性较高。
Conquest系列导丝 易于逆向导丝技术操作,手术进程快,能减少造影剂用量,但其柔顺性差,易穿透血管壁导致穿孔。
双导丝轨道技术 PCI过程中向CTO病变远端插入两根导丝,为球囊或支架提供轨道使其顺利通过,或向另一非CTO血管插入另一根导丝。
IVUS指导导丝技术 在有分支的情况下,可用IVUS确定CTO病变穿刺入口。
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子母指引导管(Terumo) 适用于经桡动脉径路PCI,能很好地平衡对导管的弹性要求和扭转性要求。
锚定(Anchoring)技术 适用于预计球囊或支架通过比较困难的病变。
逆向导丝技术 适用于正向导丝通过困难且逆向侧支良好的病变,但这项技术可能导致移植血管痉挛或血栓形成,以及冠脉夹层或破裂。
降低PCI并发症发生率关键在防范
北京大学人民医院王伟民教授、首都医科大学附属安贞医院吕树铮教授在报告中指出,对于PCI并发症的防范非常重要。
PCI并发症一直是一个难以回避的问题,主要包括冠状动脉并发症、外周血管并发症和其他并发症(如造影剂引起的肾病和过敏反应)。其中冠状动脉的并发症往往较为严重,甚至是灾难性的,主要有:①冠状动脉急性闭塞,发生率小于1%,多发生于导管室,主要由冠脉痉挛、冠脉夹层、冠脉血栓形成等引起;②冠状动脉夹层;③急性支架血栓形成;④冠状动脉无复流,主要见于急性冠脉综合征(ACS)、冠脉搭桥术静脉桥的介入治疗,可能与微小血管痉挛、栓塞有关,患者提前使用硝酸甘油、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、钙拮抗剂可减少冠脉无复流的发生;⑤冠状动脉穿孔。
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PCI冠状动脉并发症部分是意外,部分却是人为的,除术者经验外,与之相关的因素还包括:
临床危险因素 主要有ACS、心功能不全、糖尿病、高龄女性等。
冠脉病变因素 如弥漫性病变、慢性完全闭塞(CTO)病变、分叉病变、小血管病变、多支血管病变等各种复杂病变。
介入器械因素 比较常见的是导引导管引起冠脉开口损伤或夹层,以及导引导丝引起冠脉夹层或穿孔,尤其使用特殊导丝介入治疗CTO病变时冠脉穿孔较为常见。
PCI冠脉并发症虽然不可避免,但根据患者临床情况、冠脉病变特点、心导管室设备和介入器械的准备情况及自身经验,选择最合理的介入方法,选择合适的介入器械,能明显降低并发症发生率。术中应及时识别并正确处理并发症,可减少灾难性并发症的发生。
临界病变PCI治疗
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冠脉临界病变是指冠脉造影下狭窄程度在 50%~70%的病变。易损斑块冠脉造影特征大部分表现为临界病变。是否需对临界病变进行PCI 是介入医师经常面临的问题。首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授认为,处理临界病变时应综合考虑临床和客观检查证据。
临床上如果患者有心肌缺血主观症状,应进行客观的无创和有创检查,根据检查结果选择治疗方法。
如果冠脉狭窄为稳定性斑块所致,且运动试验阴性或运动核素心肌灌注扫描无心肌缺血证据,此病变不宜行PCI,因PCI后20%~30%的再狭窄发生率明显高于病变本身进展所致的心脏事件发生率。此时通过控制危险因素及优化药物治疗以稳定斑块即可。
若病变为不稳定斑块或斑块已破裂,该病变又处于缺血靶血管(即罪犯血管),则PCI可明显改善患者临床症状,对其近、远期预后也可能有较好作用。
若造影显示为不稳定斑块,但运动试验无缺血证据,是否行介入治疗目前无一致性意见,最好结合血管内超声(IVUS)和(或)光学相干断层扫描(OCT)检查结果综合判断。
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若3支冠脉主支临界病变横截面积(CSA)≤4 mm2,左主干最小管腔内径≤3 mm或最小CSA≤6 mm2,均应行PCI。
影像学新技术在冠脉介入中价值凸显
血管内超声(IVUS)、多排CT(MSCT)等影像学技术为评价冠状动脉病变并指导介入治疗提供了新视角和新信息,在一定程度上可影响治疗决策,近年来日益受到重视。
复旦大学附属中山医院钱菊英教授在其“血管内超声的应用时机选择”专题演讲中,首先介绍了IVUS冠脉病变显像的应用价值。与光学相干断层扫描(OCT)和冠脉造影(CAG)相比,IVUS的优势主要体现在早期病变、易损斑块、CAG模糊性病变以及心脏移植血管病变等四种冠脉病变。
钱教授介绍,在药物洗脱支架(DES)时代IVUS更是具有应用价值。例如,IVUS可通过判断病变范围和参考血管直径指导DES置入,尤其对慢性完全闭塞(CTO)病变,IVUS可准确识别导丝位置,指导导丝进入血管真腔。支架扩张不完全是支架内再狭窄的重要原因, 通过IVUS可观察置入支架的扩张效果,有效减少再狭窄发生。由于造影剂可进入支架与管壁之间的间隙,因此CAG不能评价DES置入后晚期支架贴壁不良情况,而IVUS则可予以有效检测。
大连医科大学第一附属医院王照谦教授介绍了MSCT在冠心病诊断中的应用进展。随着该技术的逐步发展成熟,现在MSCT不仅能显示血管管腔,也能显示管壁,在诊断冠脉造影阴性患者中有更高的准确性,可作为重要的筛查手段。
王教授指出,MSCT因能清晰显示支架内情况,故可应用于冠脉支架置入术后复查患者,但目前评价较细支架仍有一定难度。MSCT对桥血管的显示效果比自身冠脉更佳,可作为冠脉搭桥术后的一线检查方法。随着MSCT扫描时间缩短,心率变化对成像的影响很小,可得到清晰准确的图像。相信随着技术的不断发展,将来MSCT会更多地应用于冠心病诊疗。, http://www.100md.com