英夫利西单抗对脊柱关节炎关节外表现的作用
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脊柱关节炎(SpA)是一组以脊柱、外周关节及其周围结构受累为特征的多系统慢性炎症性疾病,包括强直性脊柱炎(AS)、反应性关节炎或赖特综合征、银屑病关节炎、炎性肠病相关的关节炎、幼年脊柱关节炎及分类未定脊柱关节炎。临床上SpA常有以下关节外表现(单独出现或重叠存在),如前葡萄膜炎、银屑病样皮疹或指甲病变、肠道炎症、指或趾炎、生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎等,其中以眼、皮肤及肠道病变最常见。
最近在比利时完成的旨在调查AS发病率和严重程度的试验——ASPECT研究结果显示,42%的AS患者有关节外表现,其中最常见的为前葡萄膜炎(27%)、银屑病样皮疹(11%)和炎性肠病(10%)。关节外表现对于脊柱关节炎患者来说,不仅是一种额外增加的负担,而且对患者预后的不良影响可能超过关节炎本身。
近10年来,通过早期、有效的治疗,包括阻断肿瘤坏死因子(TNF)生物制剂的早期应用,已经可以有效控制脊柱关节炎关节病变的进展,并可较好地保护关节功能。目前,风湿病学家逐渐将目光转向SpA关节外表现的治疗问题上,例如如何有效控制脊柱关节炎的关节外表现?TNF阻断剂对脊柱关节炎关节外表现的疗效如何?关节外表现对不同类型TNF阻断剂的反应有何区别?”等问题是2007年欧洲抗风湿病联盟年会(EULAR)的讨论焦点之一。
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至今临床上用于治疗脊柱关节炎的TNF阻断剂主要有英夫利西单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)和依那西普(etanercept)3种。英夫利西单抗是人或鼠IgG1-同型链上嵌合性的TNF-α单克隆抗体,可与TNF-α强力、不可逆地结合。阿达木单抗是纯人源TNF-α单克隆抗体。依那西普是一种重组的人可溶性TNF受体融合蛋白,但与TNF-α结合是可逆的,解离的TNF依然具有生物活性。对于SpA患者的中轴关节病变(骶髂关节炎和脊柱炎)和外周关节炎来说,尽管缺乏3种制剂间的直接比较,但已有的资料表明它们疗效相似。然而,对于SpA患者的关节外表现,如炎性肠病、银屑病样皮疹和前葡萄膜炎,目前看来这3种制剂的疗效存在显著差异。
英夫利西单抗已被证实对克罗恩病(CD)有效,在CD的临床试验中,英夫利西单抗的疗效显著优于安慰剂,而依那西普的疗效与安慰剂比较并无显著差异。Braun等对已发表的8项共涉及717例AS患者的临床试验结果进行荟萃分析,结果发现,在接受英夫利西单抗治疗的AS患者中,CD和溃疡性结肠炎的发生率显著低于接受依那西普的患者。
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3种TNF阻断剂均可较好地控制银屑病关节炎患者的关节症状,也可快速有效改善皮肤损害。然而已报告的几项临床试验资料显示,在标准治疗剂量下英夫利西单抗和阿达木单抗对皮损的治疗效果优于依那西普。在IMPACT1和 IMPACT 2试验中,银屑病关节炎患者分别接受英夫利西单抗15周和16周后,关节和皮肤病变获得明显好转,分别在14和24周后附着点炎与指或趾炎得到显著改善。
英夫利西单抗和依那西普可有效降低AS患者急性前葡萄膜炎复发率。在Braun的荟萃分析报告中,安慰剂组的前葡萄膜炎复发率为15.6/100-患者年,依那西普组为7.9/100-患者年,而英夫利西单抗组仅为3.4/100-患者年,药物治疗组的复发率显著低于安慰剂组。
最近一份多国风湿病专家的调查报告已经完成,共有453位专家接受调查,此次调查旨在了解风湿病专家对AS诊断和治疗的观点与态度,其中就包括对AS关节外表现的治疗看法。对于AS合并葡萄膜炎的治疗,45%的专家选择生物制剂,其次才是使用局部(42%)或口服(39%)糖皮质激素、NSAID (33%)和甲氨蝶呤(MTX ,27%)。对于AS合并银屑病样皮疹或银屑病关节炎,位居前两位的治疗选择分别是MTX(66%)和生物制剂(54%),接下来为NSAID(42%)、体疗(30%)和局部糖皮质激素(27%)。对于AS合并CD和溃疡性结肠炎,56%的专家认为应选择生物制剂,其次为水杨酸柳氮磺吡啶(45%),然后是口服糖皮质激素(42%)、MTX(29%)和硫唑嘌呤(27%)。由此可见,生物制剂对具有关节外表现的AS疗效受到大多数风湿病专家的肯定。
选择最优、个体化的治疗措施是迅速控制SpA病情的关键,而确定最佳方案前除了必须正确评估SpA患者的关节累及情况外,还必须认识各种不同SpA的关节外表现,尤其应考虑到关节外表现对不同TNF阻断剂反应的差异,这样才有助于进一步改善SpA患者的预后。, 百拇医药