■ 绝经后芳香化酶抑制剂的临床应用 AI在辅助治疗中的差异
目前尚没有将三种AI疗效直接对比的临床试验数据,但是可以通过药物的基本药代动力学特征和临床试验相关数据来进行区分;另外,由于早期乳腺癌的辅助内分泌治疗是长期的治疗过程,因此药物的安全性和耐受性对患者而言是更为重要的,这个可以通过临床试验的相关数据评估。
1.骨事件 由于AI较他莫昔芬(TAM)能更低地抑制雌激素水平,因此目前几乎所有的AI临床试验都发现长期应用AI可降低骨密度,骨折风险均较TAM高。ATAC试验中骨折风险:阿那曲唑11%对TAM 7.7%;BIG 1-98试验中:来曲唑8.6%对TAM 5.8%;IES试验(56个月随访结果)中:依西美坦7.0%对TAM 4.9%。因此,对于AI在辅助治疗中的骨事件影响需引起注意,但是通过合理的临床干预能够避免或者降低该类事件的发生,包括负重的体育锻炼,补充钙剂和维生素D等,同时治疗前的骨密度筛查也是必要的手段。
2. 心脑血管事件 从目前的临床试验结果看,与TAM相比,三种AI都能降低血栓栓塞性事件的发生风险,但在降低脑卒中风险上,只有阿那曲唑能够显著降低该风险,而依西美坦,来曲唑与TAM相比并没有观察到具有显著差异的结果。
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由于老年患者均是心血管疾病的高危人群,因此长期应用AI导致的心血管事件必须得到关注。ATAC试验显示与TAM相比,阿那曲唑并没有显著增加心血管不良事件的发生;而BIG 1-98试验显示与TAM相比,来曲唑引起更多的高胆固醇血症,3~5级严重心血管不良事件发生更多;IES试验显示与TAM相比,依西美坦组有高血压事件增多的趋势。因此,对于有心血管疾病风险的患者,选择AI时需要考虑以上因素。
3. 妇科事件 多项AI试验结果均证实与TAM相比,AI能够显著减少阴道流血、子宫内膜增厚、潮热和夜间盗汗等症状,同时ATAC试验结果证实阿那曲唑能够显著减少子宫内膜癌的发生风险。
现有的临床数据显示,目前阿那曲唑拥有起始,换药和延续辅助治疗的疗效和安全性数据,而来曲唑没有换药的临床数据,依西美坦尚未公布起始治疗的临床数据。而且,目前仅有阿那曲唑是唯一拥有超过5年随访时间的疗效和安全性耐受性数据的AI,无论是疗效,还是整体耐受性都优于TAM,NCCN等国际治疗指南均将其列入早期乳腺癌辅助治疗的标准方案。
, 百拇医药
热点讨论
绝经后乳腺癌内分泌治疗热点问题讨论由沈坤炜教授主持,讨论气氛热烈,与会者畅所欲言。
1. 对于绝经后对内分泌治疗有反应,并已经使用了2~3年TAM的患者,此时是换用AI还是继续使用TAM治疗?是不是低危患者就可以考虑TAM继续治疗呢?Michael Gnant教授认为,由于循证医学方法已经证明换用AI比继续使用TAM的获益更多,所以除了患者的经济原因及有些不能耐受AI的不良反应以外,当然还是应当考虑换用AI。杨名添教授意见是尽量考虑换用AI,但如果是低危并且经济条件不允许的患者继续使用TAM也未尝不可。江泽飞教授则认为危险因素可能不一定决定是否应该换用AI,但可能会决定内分泌治疗的策略。治疗应当有连续性。
2. 目前临床实践中,是不是所有对于内分泌治疗有反应的乳腺癌患者都应该起始就用AI? 廖宁教授认为,首先ATAC试验显示P值有意义的同时绝对差异达到了3.7%,而ABCSG试验显示绝对差异仅为2%,说明从开始就使用AI的临床获益更大;其次,对于这些患者来说,初始使用AI如阿那曲唑可以降低第1~3年的复发高峰,所以还是考虑从开始就使用AI治疗。吴炅教授认为,从药效经济学方面分析,若发生肿瘤复发或致命的不良反应如全子宫切除或子宫内膜增厚,可能还需增加治疗费用同时也为患者带来了痛苦。此外,AI的一些副作用是可预期的,而TAM的一些副作用则较严重地影响了患者的生活质量,所以考虑支持开始就使用AI。
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3.哪些患者不考虑从开始就使用AI? Michael Gnant教授认为有严重骨质疏松的患者不考虑应用。
4.哪些患者考虑从开始就使用AI? 江泽飞教授意见是,绝经后激素反应性患者原则上都会推荐使用AI,而不推荐使用的是围绝经期和绝经前患者。
5.对于绝经后激素反应性并患有骨质疏松的患者,如何使用双膦酸盐?Michael Gnant教授认为,使用AI时应该随时监测骨质密度。双膦酸盐的用法与在其他骨质疏松患者中的使用方法一致;江泽飞教授认为继续监测下如果患者实在不能耐受AI,那么换回TAM也是允许的。
■ 总结
沈坤炜教授认为,“AI在早期乳腺癌辅助治疗的地位已经被多项临床试验结果所确认,但目前关于AI的应用策略并没有最好的方案,我们并没有起始治疗和序贯治疗进行比较的数据,可能BIG 1-98的相关结果能够回答这一问题,但从目前的临床试验结果以及数据分析看,起始应用AI还是应该首先考虑的方案。相信今后会有更多的临床试验结果来给我们答案。”, 百拇医药
1.骨事件 由于AI较他莫昔芬(TAM)能更低地抑制雌激素水平,因此目前几乎所有的AI临床试验都发现长期应用AI可降低骨密度,骨折风险均较TAM高。ATAC试验中骨折风险:阿那曲唑11%对TAM 7.7%;BIG 1-98试验中:来曲唑8.6%对TAM 5.8%;IES试验(56个月随访结果)中:依西美坦7.0%对TAM 4.9%。因此,对于AI在辅助治疗中的骨事件影响需引起注意,但是通过合理的临床干预能够避免或者降低该类事件的发生,包括负重的体育锻炼,补充钙剂和维生素D等,同时治疗前的骨密度筛查也是必要的手段。
2. 心脑血管事件 从目前的临床试验结果看,与TAM相比,三种AI都能降低血栓栓塞性事件的发生风险,但在降低脑卒中风险上,只有阿那曲唑能够显著降低该风险,而依西美坦,来曲唑与TAM相比并没有观察到具有显著差异的结果。
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由于老年患者均是心血管疾病的高危人群,因此长期应用AI导致的心血管事件必须得到关注。ATAC试验显示与TAM相比,阿那曲唑并没有显著增加心血管不良事件的发生;而BIG 1-98试验显示与TAM相比,来曲唑引起更多的高胆固醇血症,3~5级严重心血管不良事件发生更多;IES试验显示与TAM相比,依西美坦组有高血压事件增多的趋势。因此,对于有心血管疾病风险的患者,选择AI时需要考虑以上因素。
3. 妇科事件 多项AI试验结果均证实与TAM相比,AI能够显著减少阴道流血、子宫内膜增厚、潮热和夜间盗汗等症状,同时ATAC试验结果证实阿那曲唑能够显著减少子宫内膜癌的发生风险。
现有的临床数据显示,目前阿那曲唑拥有起始,换药和延续辅助治疗的疗效和安全性数据,而来曲唑没有换药的临床数据,依西美坦尚未公布起始治疗的临床数据。而且,目前仅有阿那曲唑是唯一拥有超过5年随访时间的疗效和安全性耐受性数据的AI,无论是疗效,还是整体耐受性都优于TAM,NCCN等国际治疗指南均将其列入早期乳腺癌辅助治疗的标准方案。
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绝经后乳腺癌内分泌治疗热点问题讨论由沈坤炜教授主持,讨论气氛热烈,与会者畅所欲言。
1. 对于绝经后对内分泌治疗有反应,并已经使用了2~3年TAM的患者,此时是换用AI还是继续使用TAM治疗?是不是低危患者就可以考虑TAM继续治疗呢?Michael Gnant教授认为,由于循证医学方法已经证明换用AI比继续使用TAM的获益更多,所以除了患者的经济原因及有些不能耐受AI的不良反应以外,当然还是应当考虑换用AI。杨名添教授意见是尽量考虑换用AI,但如果是低危并且经济条件不允许的患者继续使用TAM也未尝不可。江泽飞教授则认为危险因素可能不一定决定是否应该换用AI,但可能会决定内分泌治疗的策略。治疗应当有连续性。
2. 目前临床实践中,是不是所有对于内分泌治疗有反应的乳腺癌患者都应该起始就用AI? 廖宁教授认为,首先ATAC试验显示P值有意义的同时绝对差异达到了3.7%,而ABCSG试验显示绝对差异仅为2%,说明从开始就使用AI的临床获益更大;其次,对于这些患者来说,初始使用AI如阿那曲唑可以降低第1~3年的复发高峰,所以还是考虑从开始就使用AI治疗。吴炅教授认为,从药效经济学方面分析,若发生肿瘤复发或致命的不良反应如全子宫切除或子宫内膜增厚,可能还需增加治疗费用同时也为患者带来了痛苦。此外,AI的一些副作用是可预期的,而TAM的一些副作用则较严重地影响了患者的生活质量,所以考虑支持开始就使用AI。
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3.哪些患者不考虑从开始就使用AI? Michael Gnant教授认为有严重骨质疏松的患者不考虑应用。
4.哪些患者考虑从开始就使用AI? 江泽飞教授意见是,绝经后激素反应性患者原则上都会推荐使用AI,而不推荐使用的是围绝经期和绝经前患者。
5.对于绝经后激素反应性并患有骨质疏松的患者,如何使用双膦酸盐?Michael Gnant教授认为,使用AI时应该随时监测骨质密度。双膦酸盐的用法与在其他骨质疏松患者中的使用方法一致;江泽飞教授认为继续监测下如果患者实在不能耐受AI,那么换回TAM也是允许的。
■ 总结
沈坤炜教授认为,“AI在早期乳腺癌辅助治疗的地位已经被多项临床试验结果所确认,但目前关于AI的应用策略并没有最好的方案,我们并没有起始治疗和序贯治疗进行比较的数据,可能BIG 1-98的相关结果能够回答这一问题,但从目前的临床试验结果以及数据分析看,起始应用AI还是应该首先考虑的方案。相信今后会有更多的临床试验结果来给我们答案。”, 百拇医药