齐心协力抵抗糖尿病——美国糖尿病学会(ADA)亚太地区特别学术会议报道
编者按 第67届美国糖尿病学会(ADA)年会结束不久,ADA候任主席、美国北卡罗来纳大学内分泌科John B. Buse教授,ADA科学和医学主管Richard A. Kahn教授,洛杉矶-加州大学糖尿病计划负责人Anne L. Peters教授以及密歇根大学Charles Burant教授又与亚太地区的顶尖糖尿病专家齐聚泰国曼谷,参加了于7月7日至8日召开的 “齐心协力抵抗糖尿病”特别学术会议,共400多名亚太地区的临床医生参会。此次会议是美国ADA专家与亚太地区医学专家共同交流糖尿病研究进展及治疗经验的一个重要里程碑。与会者共同回顾了ADA有关糖尿病筛查和预防的要点及其在最佳治疗实践中的地位。最重要的是,美国ADA的新版糖尿病临床治疗指南在此次学术交流会上正式向亚太地区推广。该指南为亚太地区提供了一个更加明确的治疗依据,缩短了东西方在糖尿病治疗上的差距,同时对我国乃至亚太地区糖尿病治疗指南的制定也具有很好的借鉴作用。
2007年版ADA糖尿病治疗指南解读
, 百拇医药 《2007年版ADA糖尿病治疗指南》(以下简称2007版指南)是在2006年ADA/欧洲糖尿病研究学会(EASD)糖尿病治疗共识基础上制定的,于2007年1月公布。这项具有里程碑意义的治疗指南的公布将为治疗全球约1.71亿糖尿病患者提供良好的借鉴和指导。
1. 明确糖尿病治疗流程,首次提出起始治疗采用生活方式干预加口服降糖药。
2007版指南及2006年 ADA/EASD共识中增加了明确的糖尿病治疗流程,建议2型糖尿病治疗分三个步骤(图1):
第一步:生活方式干预加口服降糖药物(OAD,如二甲双胍)。2005年版ADA指南提出,确诊糖尿病后首先进行生活方式干预,如不能很好地控制血糖才开始使用OAD。然而,大多数糖尿病患者通过生活方式干预往往不能将血糖控制在正常范围内。2007版指南对此进行了修订,明确指出糖尿病患者一经诊断,在生活方式干预(包括减轻体重、加强运动和控制饮食)的同时就开始使用OAD如二甲双胍治疗。
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第二步:增加第二种药物。如果生活方式干预加OAD治疗2~3个月后,患者血糖仍未达标,加用基础胰岛素是最有效的治疗方法,也可考虑加用磺脲类或噻唑烷二酮类药物(TZD)。如果患者HbA1c>8.5%或有高血糖症状,则应选择直接加基础胰岛素治疗。
第三步:进一步调整治疗策略。如经第二步治疗2~3个月后,血糖还未达标,需调整治疗策略。指南推荐起始或强化胰岛素治疗是首选方法,通常在某一餐前加用短效或速效胰岛素以减少餐后血糖漂移。如果HbA1c接近目标值(<8.0%),可考虑加用第三种药物,但不作为首选,因为这种方法花费高但疗效低。
2. 确立了基础胰岛素在糖尿病治疗过程中的重要地位。
更重要的一点,2007版指南将基础胰岛素的使用提前,指南推荐:对于2型糖尿病患者,当生活方式干预加一种OAD无法将血糖控制在正常范围内时,就需要加用基础胰岛素治疗。同时确定基础胰岛素与起始降糖药物联合治疗的最有效选择,并贯穿糖尿病治疗的各个步骤。新版指南对2型糖尿病患者起始和调整胰岛素治疗作了如下推荐:
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第一步起始胰岛素治疗:睡前给予中效胰岛素,或者睡前或次晨给予长效胰岛素。检查空腹血糖,并增加剂量直至血糖达标[3.89~7.22 mmol/L (70~130 mg/dl)]。如果出现低血糖或空腹血糖(FPG) <3.89 mmol/L (70 mg/dl),则将睡前胰岛素剂量减少≥4 个单位;如果所用胰岛素剂量>60个单位,则剂量降低10%。治疗2~3个月后,如患者HbA1c <7%,维持当前治疗方案,并每3个月检查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,则进入第二步治疗。
第二步强化胰岛素治疗:如果FPG达标,但HbA1c≥7%,则要检查午餐、晚餐前和睡前血糖水平,根据血糖情况加用第2剂胰岛素。如午餐前血糖高,早餐前注射速效胰岛素;如晚餐前血糖高,早餐前注射中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)或午餐后注射速效胰岛素;如睡前血糖高,晚餐时注射速效胰岛素。通常起始剂量为4个单位,每3天调整2个单位,直至血糖达标。治疗2~3个月后,如患者HbA1c<7%,维持当前治疗方案,并每3个月检查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,则进入第三步治疗。
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第三步进一步强化胰岛素治疗:复查餐前血糖,如果未达标,需注射第3剂胰岛素。如HbA1c仍≥7%,检查餐后2小时血糖,以调整餐前速效胰岛素剂量。
指南还指出,在剂量调整过程中不推荐使用预混胰岛素。Charles Burant教授指出,指南不推荐使用预混胰岛素,主要因为预混胰岛素中,短效胰岛素与中效胰岛素比例固定,只有在确定了患者适合的两种胰岛素的比例后,才可以转化为相应比例的预混胰岛素1日2次注射。欲通过使用预混胰岛素达到良好的血糖控制,对患者生活规律也有较高要求,包括较为固定的饮食和运动习惯以及用药时间等。
3. 再次明确空腹血糖仍为糖尿病筛查和诊断标准。
2007版指南重申,鉴于FPG检测操作简便、患者易接受且成本低,仍为糖尿病筛查和诊断的标准。虽然口服葡萄糖耐量试验较FPG更加灵敏和特异,但是可重复性差,在临床中很少应用,更多用于诊断糖尿病前期或妊娠糖尿病,而不推荐作为常规诊断工具。新版指南再次强调了FPG的临床意义,并保留每3年筛查1次的建议。
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基础胰岛素用于治疗2型糖尿病的临床证据
1. 胰岛素是最古老、研究最充分且疗效最好的降糖药物。
Charles Burant教授指出,使用胰岛素治疗益处在于:① 胰岛素是目前可供使用的降糖药中最古老的一种,也是临床经验积累最多的一种药物;② 胰岛素是最有效的一种糖尿病治疗药物,无论HbA1c升至多高,胰岛素均可使其降低,高于最大剂量仍有治疗效应;③ 胰岛素对甘油三酯和HDL-C水平也有有益影响,可使甘油三酯水平降低,HDL-C水平升高。
胰岛素治疗的弊端主要是体重增加和低血糖反应,但2型糖尿病患者使用胰岛素治疗时,严重低血糖反应发生率极低(1~3例/100患者-年)。
2. 甘精胰岛素作用时间长,无明显血药峰值,可降低低血糖危险。
如何在获得较好血糖控制的同时降低低血糖危险?这就需要选择一种低血糖发生危险较低的胰岛素。甘精胰岛素皮下注射1次降糖作用可维持24小时,且无明显血药峰值出现,可减少低血糖反应。
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Raskin P等比较了预混胰岛素和甘精胰岛素治疗时2型糖尿病患者低血糖的发生率。结果显示,甘精胰岛素组每个患者-年低血糖发生率(0.7%对3.4%,P<0.05)以及总发生率(16%对43%,P<0.05)显著低于预混胰岛素组。
在两项治疗达标研究中,分别给予2型糖尿病患者每日1剂胰岛素和每日2剂胰岛素治疗,HbA1c≤7% 且未发生低血糖的患者比例在甘精胰岛素组均显著高于NPH组,分别为33.2%对26.7%(P<0.05)和26%对16%(P=0.008)。
在Janka 等的研究中,2型糖尿病患者分别接受预混胰岛素或甘精胰岛素加OAD治疗,评估24周内两组确诊低血糖事件的平均数量显示,甘精胰岛素组每个患者-年症状性低血糖和夜间低血糖事件数均显著少于预混胰岛素组(图2)。对老年患者的研究同样显示,甘精胰岛素组每个患者-年中所有低血糖事件(P=0.01)以及所有确诊的低血糖事件数(P=0.008)均显著少于预混胰岛素组。
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3.胰岛素加二甲双胍治疗费用效益比好。
John Buse教授在演讲中提到,2007版指南推荐胰岛素加二甲双胍为首选联合治疗方案,也可使用胰岛素加TZD联合治疗,但要注意体液潴留,二甲双胍加TZD联合治疗仅能中度降低HbA1c(降低0.3%~0.8%)。
有研究显示,19例2型糖尿病患者接受采用胰岛素加二甲双胍治疗12个月,患者的HbA1c水平显著降低。
Schwartz等比较了胰岛素加二甲双胍与三重OAD治疗的疗效。治疗24周,HbA1c<7%和HbA1c<8%的患者比例两组间无显著差异,但是达到这一疗效,三重OAD治疗组的花费为$10.40/天,胰岛素加二甲双胍组为$3.20/天。
总结
2007版ADA治疗指南强调:
●糖尿病治疗要达到并维持正常的血糖水平;
●起始治疗即采用生活方式干预加OAD(如二甲双胍);
●如果不能达到或维持血糖靶目标,则立即增加药物或换用新的治疗方案;
●血糖未达标的患者应早期加用基础胰岛素治疗。
胰岛素是最古老、证据最充分以及疗效最好的降糖药物,但会导致体重增加和低血糖反应。
甘精胰岛素以其作用时间长、无血糖峰值的特点,在降低低血糖危险中独具优势。, http://www.100md.com
2007年版ADA糖尿病治疗指南解读
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1. 明确糖尿病治疗流程,首次提出起始治疗采用生活方式干预加口服降糖药。
2007版指南及2006年 ADA/EASD共识中增加了明确的糖尿病治疗流程,建议2型糖尿病治疗分三个步骤(图1):
第一步:生活方式干预加口服降糖药物(OAD,如二甲双胍)。2005年版ADA指南提出,确诊糖尿病后首先进行生活方式干预,如不能很好地控制血糖才开始使用OAD。然而,大多数糖尿病患者通过生活方式干预往往不能将血糖控制在正常范围内。2007版指南对此进行了修订,明确指出糖尿病患者一经诊断,在生活方式干预(包括减轻体重、加强运动和控制饮食)的同时就开始使用OAD如二甲双胍治疗。
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第二步:增加第二种药物。如果生活方式干预加OAD治疗2~3个月后,患者血糖仍未达标,加用基础胰岛素是最有效的治疗方法,也可考虑加用磺脲类或噻唑烷二酮类药物(TZD)。如果患者HbA1c>8.5%或有高血糖症状,则应选择直接加基础胰岛素治疗。
第三步:进一步调整治疗策略。如经第二步治疗2~3个月后,血糖还未达标,需调整治疗策略。指南推荐起始或强化胰岛素治疗是首选方法,通常在某一餐前加用短效或速效胰岛素以减少餐后血糖漂移。如果HbA1c接近目标值(<8.0%),可考虑加用第三种药物,但不作为首选,因为这种方法花费高但疗效低。
2. 确立了基础胰岛素在糖尿病治疗过程中的重要地位。
更重要的一点,2007版指南将基础胰岛素的使用提前,指南推荐:对于2型糖尿病患者,当生活方式干预加一种OAD无法将血糖控制在正常范围内时,就需要加用基础胰岛素治疗。同时确定基础胰岛素与起始降糖药物联合治疗的最有效选择,并贯穿糖尿病治疗的各个步骤。新版指南对2型糖尿病患者起始和调整胰岛素治疗作了如下推荐:
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第一步起始胰岛素治疗:睡前给予中效胰岛素,或者睡前或次晨给予长效胰岛素。检查空腹血糖,并增加剂量直至血糖达标[3.89~7.22 mmol/L (70~130 mg/dl)]。如果出现低血糖或空腹血糖(FPG) <3.89 mmol/L (70 mg/dl),则将睡前胰岛素剂量减少≥4 个单位;如果所用胰岛素剂量>60个单位,则剂量降低10%。治疗2~3个月后,如患者HbA1c <7%,维持当前治疗方案,并每3个月检查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,则进入第二步治疗。
第二步强化胰岛素治疗:如果FPG达标,但HbA1c≥7%,则要检查午餐、晚餐前和睡前血糖水平,根据血糖情况加用第2剂胰岛素。如午餐前血糖高,早餐前注射速效胰岛素;如晚餐前血糖高,早餐前注射中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)或午餐后注射速效胰岛素;如睡前血糖高,晚餐时注射速效胰岛素。通常起始剂量为4个单位,每3天调整2个单位,直至血糖达标。治疗2~3个月后,如患者HbA1c<7%,维持当前治疗方案,并每3个月检查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,则进入第三步治疗。
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第三步进一步强化胰岛素治疗:复查餐前血糖,如果未达标,需注射第3剂胰岛素。如HbA1c仍≥7%,检查餐后2小时血糖,以调整餐前速效胰岛素剂量。
指南还指出,在剂量调整过程中不推荐使用预混胰岛素。Charles Burant教授指出,指南不推荐使用预混胰岛素,主要因为预混胰岛素中,短效胰岛素与中效胰岛素比例固定,只有在确定了患者适合的两种胰岛素的比例后,才可以转化为相应比例的预混胰岛素1日2次注射。欲通过使用预混胰岛素达到良好的血糖控制,对患者生活规律也有较高要求,包括较为固定的饮食和运动习惯以及用药时间等。
3. 再次明确空腹血糖仍为糖尿病筛查和诊断标准。
2007版指南重申,鉴于FPG检测操作简便、患者易接受且成本低,仍为糖尿病筛查和诊断的标准。虽然口服葡萄糖耐量试验较FPG更加灵敏和特异,但是可重复性差,在临床中很少应用,更多用于诊断糖尿病前期或妊娠糖尿病,而不推荐作为常规诊断工具。新版指南再次强调了FPG的临床意义,并保留每3年筛查1次的建议。
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基础胰岛素用于治疗2型糖尿病的临床证据
1. 胰岛素是最古老、研究最充分且疗效最好的降糖药物。
Charles Burant教授指出,使用胰岛素治疗益处在于:① 胰岛素是目前可供使用的降糖药中最古老的一种,也是临床经验积累最多的一种药物;② 胰岛素是最有效的一种糖尿病治疗药物,无论HbA1c升至多高,胰岛素均可使其降低,高于最大剂量仍有治疗效应;③ 胰岛素对甘油三酯和HDL-C水平也有有益影响,可使甘油三酯水平降低,HDL-C水平升高。
胰岛素治疗的弊端主要是体重增加和低血糖反应,但2型糖尿病患者使用胰岛素治疗时,严重低血糖反应发生率极低(1~3例/100患者-年)。
2. 甘精胰岛素作用时间长,无明显血药峰值,可降低低血糖危险。
如何在获得较好血糖控制的同时降低低血糖危险?这就需要选择一种低血糖发生危险较低的胰岛素。甘精胰岛素皮下注射1次降糖作用可维持24小时,且无明显血药峰值出现,可减少低血糖反应。
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Raskin P等比较了预混胰岛素和甘精胰岛素治疗时2型糖尿病患者低血糖的发生率。结果显示,甘精胰岛素组每个患者-年低血糖发生率(0.7%对3.4%,P<0.05)以及总发生率(16%对43%,P<0.05)显著低于预混胰岛素组。
在两项治疗达标研究中,分别给予2型糖尿病患者每日1剂胰岛素和每日2剂胰岛素治疗,HbA1c≤7% 且未发生低血糖的患者比例在甘精胰岛素组均显著高于NPH组,分别为33.2%对26.7%(P<0.05)和26%对16%(P=0.008)。
在Janka 等的研究中,2型糖尿病患者分别接受预混胰岛素或甘精胰岛素加OAD治疗,评估24周内两组确诊低血糖事件的平均数量显示,甘精胰岛素组每个患者-年症状性低血糖和夜间低血糖事件数均显著少于预混胰岛素组(图2)。对老年患者的研究同样显示,甘精胰岛素组每个患者-年中所有低血糖事件(P=0.01)以及所有确诊的低血糖事件数(P=0.008)均显著少于预混胰岛素组。
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3.胰岛素加二甲双胍治疗费用效益比好。
John Buse教授在演讲中提到,2007版指南推荐胰岛素加二甲双胍为首选联合治疗方案,也可使用胰岛素加TZD联合治疗,但要注意体液潴留,二甲双胍加TZD联合治疗仅能中度降低HbA1c(降低0.3%~0.8%)。
有研究显示,19例2型糖尿病患者接受采用胰岛素加二甲双胍治疗12个月,患者的HbA1c水平显著降低。
Schwartz等比较了胰岛素加二甲双胍与三重OAD治疗的疗效。治疗24周,HbA1c<7%和HbA1c<8%的患者比例两组间无显著差异,但是达到这一疗效,三重OAD治疗组的花费为$10.40/天,胰岛素加二甲双胍组为$3.20/天。
总结
2007版ADA治疗指南强调:
●糖尿病治疗要达到并维持正常的血糖水平;
●起始治疗即采用生活方式干预加OAD(如二甲双胍);
●如果不能达到或维持血糖靶目标,则立即增加药物或换用新的治疗方案;
●血糖未达标的患者应早期加用基础胰岛素治疗。
胰岛素是最古老、证据最充分以及疗效最好的降糖药物,但会导致体重增加和低血糖反应。
甘精胰岛素以其作用时间长、无血糖峰值的特点,在降低低血糖危险中独具优势。, http://www.100md.com